i Jönköping Ett unikt samarbete mellan kommun och landsting

Transkript

1 1 (6) i Jönköping Ett unikt samarbete mellan kommun och landsting

2 2 (6) Presentation Demensteamet i Jönköping har ett unikt arbetssätt där samarbetet mellan landsting och kommun är den stora hörnstenen. Den som drabbats av demens och får kontakt med teamet har alltid en kontaktperson som följer dem längs hela vårdkedjan. Demensteamet finns som resurs och stöd på vägen från de första symtomen till särskilt boende och livets slut. Detta gagnar patient såväl som anhörig/närstående. Demensteamets kompetens täcker såväl medicinska som sociala frågor. Bakgrund: I slutet av 90-talet startade två demensteam i olika delar av Jönköpings kommun. Tanken var att olika yrkeskategorier från både kommun och landsting skulle arbeta i team och vara ett stöd för patienten och närstående. Då kommunen utvärderade dessa verksamheter framgick tydligt att teamens arbete var mycket värdefullt. Man hade tillfrågat olika samarbetsparter t.ex. biståndshandläggare och distriktsläkare och även intervjuat anhöriga. Demensteamet var ett stöd för patient och anhöriga liksom för personal och beslutsfattare i demensomsorgen. Jönköpings landsting och kommun beslutade därför att skapa ett demensteam som skulle omfatta hela kommunen. Denna verksamhet startade hösten I den kommunala delen av teamet finns idag två arbetsterapeuter, tre sjuksköterskor och två biståndsbedömare som enbart arbetar med demensfrågor. Denna konstellation innebär att teamet har en samlad kunskap/kompetens utifrån HSL och SoL. I teamet finns dessutom många års erfarenheter av arbete i demensomsorg på olika plan, det gör att intresset och förmågan att se till helheten finns. Till teamet hör en distriktssköterska från varje vårdcentral i kommunen, sammanlagt elva stycken. De har viss tid avsatt av sin tid att arbeta med demensfrågor. En överläkare från Geriatriska kliniken finns knuten till teamet som konsult och rådgivare. Syfte: Att följa patient/närstående längs hela vårdkedjan. Att finnas som stöd/konsult både för insatser gällande social och/eller medicinsk karaktär. Att fortbilda, utbilda och handleda personal inom demensomsorg och hemtjänst. Att vara en resurs för biståndshandläggare, distriktssköterskor, distriktsläkare m.fl. Att utveckla demensomsorgen inom kommunen. 2

3 3 (6) Arbetssätt: För att få teamarbetet att fungera har vi regelbundna teamträffar. Här går vi igenom remisser, diskuterar specifika ärenden, utbyter/delger varandra information och kunskap. Samverkan med specialistklinik sker dels vid teamkonferenser på sjukhuset där vi deltar varje månad, dels genom kontakter i vardagen. Teamet medverkar även i pågående utvecklingsgrupper både på kommunal och på specialistnivå. Exempelvis i samverkansgrupp kommun geriatrik psykiatri gällande personer med svåra beteendestörningar. Vi deltar i diskussioner rörande framtida behov av dagverksamhet, korttidsboenden och gruppboenden för personer med demensproblematik. Vi ger stöd till patient och närstående i form av samtal, information enskilt och i grupp. I Jönköping kan den som lever nära någon som uppvisar ett förändrat beteende eller symtom på minnessvikt kontakta oss. Vi gör då ett hembesök, sitter ner i lugn och ro och samtalar om situationen. Det kan innebära t.ex. -Att initiera en utredning via kontakt med vårdcentralen. -Att initiera/ utöka hemtjänstinsatser genom kontakt med biståndshandläggaren. -Att i samråd med biståndshandläggaren initiera dagverksamhet, korttidsoch/eller växelvård samt annat boende. -Att ge stöd till närstående under hela sjukdomsförloppet. Anhörigstödet utformas utifrån den enskildes behov. Vi deltar i demensutredning på primärvårdsnivå. Vid en demensutredning följs primärvårdens riktlinjer och utredningen är alltid förankrad hos en läkare. För vår del innebär det att vi gör en kognitiv skattning samt en anhörigintervju i hemmet. Att utredningen görs i hemmiljö innebär att vi får mycket värdefull kringinformation, dessutom är patienten i en för henne trygg och välbekant miljö. Kontakten med den anhörige blir mer avspänd och okomplicerad. Vi följer upp specifik läkemedelsbehandling mot demens enligt lokal rekommendation från Geriatriska Minnesmottagningen. Vår uppgift är då att i samråd med behandlande läkare följa upp med MMT och anhörigrapport. Detta ger oss en naturlig anledning att följa patient och närstående under sjukdomsförloppet. Tillsammans med anhöriga och ev. andra vårdgivare kan adekvata stödåtgärder erbjudas. Vi ansvarar för placeringar på kommunens dagvård, korttidsvård samt boenden för personer med demensproblematik. Jönköping har f.n ca 370 lägenheter 3

4 4 (6) avsedda för personer med demens. Det finns 3 korttidsenheter samt 4 dagverksamheter. Utifrån vårt vårdkedjetänkande har vi kännedom om patienten, vilket gör att placeringen sker utifrån individuella, sociala samt gruppdynamiska förutsättningar. Vi tillhandahåller utbildning och handledning för personal inom kommunens verksamheter. Vi ger även utbildning och information till andra såsom studenter på Hälsohögskolan, pensionärsorganisationer och anhöriga. I teamet har vi egen handledning av psykolog. Denna handledning ger oss i teamet möjlighet att reflektera över situationer/händelser vi upplever i vårt arbete. Syftet är också att stärka oss som grupp. Vad har vårt arbete för betydelse? För den enskilde betyder teamets arbete en större trygghet under sjukdomsförloppet. Anhöriga ger uttryck för att de känner ett stöd när det finns någon att vända sig till. Kontaktvägarna mellan specialistvård- primärvård- kommun är okomplicerad och kort. Informella kontakter är tillåtna och möjliggör flexibla lösningar De personalkategorier som arbetar med demensfrågor inom landsting/kommun har i oss en samtalspartner. Enligt statistik från minnesmottagningen och oss närmar vi oss den punkt då det förväntade antalet nyinsjuknade personer upptäcks och utreds. I vårt demensteam har vi goda möjligheter att ha visioner om framtiden. Vi diskuterar och framför våra tankar till berörda. Ibland bjuder vi in politiker, beslutsfattare och andra närliggande verksamheter till oss för att utbyta tankar och idéer. Vi håller oss uppdaterade om utveckling och förändring på demensområdet. 4

5 5 (6) Kontakt Demensteamet i Jönköpings kommun: Arbetsterapeuter: Pirkko Rytkönen och Annica Sandström (vik. för Birgitta Nylén-Petersson) Biståndsbedömare: Karin Blomdahl, Helén Johansson och Inger Rundqvist (vik. för Lotta Karlsson) Sjuksköterskor: Siv Löfgren, Lena Johansson och Carina Larsson Nås via kommunens växel Demensansvarig distriktssköterska nås via respektive vårdcentral 5

6 6 (6) Geriatriskakliniken - vårdavdelning - minnesmottagning Vårdplaneringsteam Samverkan kommun och landsting DEMENSTEAMET Primärvården -vårdcentraler Boendeformer -Enskilt/ ordinärtboende -Boende inom kommunalregi 6