Närsjukvårdsteam i Västra Götaland. Nätverksträff DOKUMENTATION

Transkript

1 Närsjukvårdsteam i Västra Götaland Nätverksträff DOKUMENTATION

2 Program Presentation, Kort check-in Översiktsbilden Grundidé Mobil Närvård Upplevelser plus och minus i teamen. Laget runt Lunch Innovationsprojekt Gruppdiskussioner fördjupning av de viktigaste/ mest angelägna frågorna Återkoppling Summering och check-out Avslutning

3 Check in Första gången, roligt att utbyta erfarenheter, likheter och skillnader Höra hur det går för alla team Önskar nya idéer, brukar bli bra Intressant att höra om vilka problem som kan finnas (övergripande projektledare) Lyssna på andra erfarenheter Vad vi kan ta med oss hem Är precis i lindan, hur ska vi skapa rutiner och klara förankringsarbetet Lyssna och lära i min roll som koordinator Trevliga dagar, nätverka, hitta lösningar på problem och möjligheter Roligt att höra hur andra har det, få nya input, lära nytt Få input och förmedla input Blev anställd igår, inte mycket att förmedla nu (Angered) Håller på att starta upp i Fyrbodal, värdefullt att åka ut och se hur andra jobbar Få med mig hur andra arbetar och tänker Andra erfarenheter Spännande att se hur det ser ut i regionen Dela erfarenheter, bra och mindre bra

4 Team (sid 1) Storlek Område Antal patienter Målgruppmultisjuka i instabil fas enl. kriterier. Annat? Kompetens Direktkontakt. 1.personal 2.patient 3.anhörig Hur sker kontakt för inskrivning Ledning Styrning Hur bedrivs kontinuerligt förbättringsarbete Utveckling på gång Kungälv Start kommun inv. 60 st? NSVT + Pall Multisjuka + ett fåtal utan HSL, även cancerpat. Läkare Ssk Direktkontakt (telefon) Styrgrupp via projektledare Eget initiativ Mer samarbete sjukhus PV Mölndal Start 1702 Göteborg Mål Nu 16 Mångbesökare, multisjuka Läkare Ssk Direktkontakt (telefon) Styrgrupp, Träffar sällan gruppen Eget initiativ Uppstart Alingsås Start kommun inv. + delar 2 kommuner med Borås 20 Multisjuka > 65 år HSL Läkare Ssk Remiss (all leg. personal) SAMSA Styrgrupp via projektledare (ny projektledare ska tillsättas), oklart Eget initiativ och synpunkter från kommunerna Nya rutiner tillsammans med hemsjukvården, förstärkt läkarstöd Borås Start 1511 Utökning 8 kommun inv. (2 kommuner delas med Alingsås) Mål Multisjuka > 65 år Läkare Ssk Börjar bygga upp en back up för NSVT Remiss (all leg. personal) SAMSA Styrgrupp, träffar gruppen regelbundet, träffar med beslutande grupper, ex.vis bistånd, Träffar styrgruppen endast gnm särskilda workshops Mycket på eget initiativ, stöd projektledare, Mycket landar på vårt bord Dubbla teamet, fler hemsjukv.läkare planeras 2017 samarbete, andra kompetenser i teamet? Ska dessa ingå i team eller skapa kontaktvägar Mariestad Start kommun inv. 21 Multisjuka HSL, ingen åldersgräns Läkare Ssk kurator Remiss (all leg. personal) OLG, träffar gruppen ibland, visst avstånd Stöd av koordinatorer/ projektledare Samarbete hemsjukv.läkare Närvårdscentra

5 Team (sid 2) Storlek Område Antal patienter Målgruppmultisjuka i instabil fas enl. kriterier. Annat? Kompetens Direktkontakt. 1.personal 2.patient 3.anhörig Hur sker kontakt för inskrivning Ledning Styrning Hur bedrivs kontinuerligt förbättringsarbete Utveckling på gång Lidköping Start kommun inv Multisjuka HSL, Kan få hemsjukvård vid inskrivning i teamet, ingen åldersgräns Läkare, Ssk, kurator (25%), AT/SG (25%), Genomgång medicinskt och socialt Remiss (all leg. personal) OLG, träffar gruppen varje termin Stöd av koordinatorer/ projektledare. Träffar teamet 1 g/månad Samarbete hemsjukvårdsläkare, Innovationsfonden (tjänstedesign utifrån bredare teamsamverkan) Falköping Start kommun inv 30 Multisjuka HSL, ingen åldersgräns Läkare Ssk Kurator, önskemål om dietist Remiss (all leg. personal) OLG, träffar gruppen en gång per termin Stöd av koordinatorer/ Projektledare, träffas en gång/månad Mycket eget initiativ, samarbete hemsjukvårdsläkare, Jour/beredskap hantering Angered UNDER UPPSTART Läkare - fattas Ssk, Sitter tillsammans med hemsjukvården Uppstart Uddevalla Uddevalla kommun cirka 10, samt övriga från vc gnm HSVL Multisjuka 75 + (grundat på MÄVA:s målgrupp) Läkare 2,4 tjänster Ssk 4 tjänster Remiss Vårdsamverkan Fyrbodal är ledningsgrupp Projektledarna leder detta Skype som kommunikation sstöd, likvärdig hjärtsvikt, pv:s dietister? SU, UNDER UPPSTART

6 Grundtankar och principer inom Mobil Närvård

7 Mobil närvård Primärt syfte Patienten ska få en god vård på rätt vårdnivå dvs. hemsjukvård med god läkartillgång, hög kontinuitet och välfungerande team. Förmedlingslogiken av vård utgår från patientens behov, inte utifrån diagnos. Samverkan på ledningsnivå med målsättning en sömlös vård och omsorg. En välfungerande vårdkedja. Sekundärt syfte Minska den undvikbara slutenvården och återinskrivningarna.

8 Modellen Mobil närvård Mobil närvård bygger på att kommunen står för basverksamheten, samt dygnet runt-funktionen, och arbetar tätt tillsammans med specialistteam och hemsjukvårdsläkare. Mobilt närsjukvårdsteam Mobil hemsjukvårdsläkare Kommunal hemsjukvård Mobilt palliativt team

9 Modellen Mobil närvård Mobil närvård bygger på att kommunen står för basverksamheten, samt dygnet runt-funktionen, och arbetar tätt tillsammans med specialistteam och hemsjukvårdsläkare. Vården ges i hemmet och utgår från individens behov. Syftet är att skapa en ökad upplevelse av trygghet och nöjdhet, bättre utnyttjande Mobil av gemensamma resurser samt att hemsjukvårdsläkare minska undvikbar slutenvård. Mobilt närsjukvårdsteam Kommunal hemsjukvård Mobilt palliativt team

10 Modellen Mobil närvård Mobil närvård bygger på att kommunen står för basverksamheten, samt dygnet runt-funktionen, och arbetar tätt tillsammans med specialistteam och hemsjukvårdsläkare. Vården ges i hemmet och utgår från individens behov. Syftet är att skapa en ökad upplevelse av trygghet och nöjdhet, bättre utnyttjande Mobil av gemensamma resurser samt att hemsjukvårdsläkare minska undvikbar slutenvård. Mobil närvård förutsätter ett väl fungerande samarbete och gemensam ledning mellan kommun, primärvård och sjukhus. Mobilt närsjukvårdsteam Kommunal hemsjukvård Mobilt palliativt team

11 Modellen Mobil närvård Mobil närvård grundar sig i personcentrerad vård, vilket innebär: Patienten som medaktör i vård och omsorg. Respekt för patientens individuella behov, preferenser och värderingar. Samordning och kontinuitet såväl inom som mellan vård och omsorg. Helhetssyn på patienter som människor med både medicinska, sociala, emotionella och andliga behov. Involvering av familj och närstående i vården enligt patientens önskemål.

12 Principer / Förutsättningar Utgå från individens behov skapa tillit, lära känna personen Teamarbete - alla inblandade Kontinuitet, tid Hela människan hela dygnet Proaktivt arbete Hjälpa varandra över gränserna Samsyn Relationer Delägarskap jämbördiga parter

13 Upplevelser plus och minus i teamen (1) Plus Utökning till större team mindre sårbara Kopplat in fler kompetenser Närvarande, engagerade projektledare Nära samarbete med vårdcentralen, patienten försvinner inte Kommer nära patienten, får ett bra samarbete med kommunsjuksköterskan Har en erfaren läkare samt 2 ST-läkare Får tillbaka mycket från patienterna gör att man orkar och får energi Utveckling av innovationsprojektet Minus Svårt att veta ansökningskriterier, få in rätt patienter Viss otydlighet mellan mobila läkaren och NSVT Svårt att veta när/om en patient ska skrivas ut, stannar kvar då man känner patienten Svårt att veta hur stort ett team ska vara och hur många patienter som ska ingå i teamet Chef enbart 20 %, svårt att vara närvarande och insatt Vilka är skillnaderna gentemot hemsjukvården? Var kommer NSVT in i bilden? Svårt att gå vidare då läkare saknas Långt till närmsta sjukhus Hur tänka kring personal/personalomsättning? Svårt att täcka upp, blir ensam, sårbarhet i teamet. Svårt att upprätthålla kommunikation/ marknadsföring av teamet

14 Upplevelser plus och minus i teamen (2) Plus Kommunens sköterskor bra på att sätta patienten i centrum, har ett bra samarbete Bra samarbete med sjukhuset, korta och snabba kontaktvägar (Falköping) Bra samarbete med kollegor, AVH-team, koordinatorer på akuten, känner patienter och geografin Minus Svårt att få kontinuitet hos läkarna, behöver styra tiden utifrån vad läkarna kan/inte kan göra Nya avtalet med dietister Utskrivningar ska patienten skrivas ut? Jourtid ej möjlighet till hembesök Svårt att få samarbete med sjukhuset i Skövde då teamet ej finns på plats där Begreppsförvirring vad är vad? NSVT, hemsjukvård, Närhälsan etc. Svårt när någon slutar, färre att diskutera med Svårt att få samråd, det går ibland fort, vad kan göras i hemmet? Kan bli glapp mellan hemsjukvårdsläkare och NSVT Hade varit bra om det fanns regionala grundmallar; ex kriterier, remissmallar, kommunikationsplan etc., önskar mer likriktning

15 Upplevelser plus och minus i teamen (3) Plus Teamträffar med PAS (efter inskrivning och vid behov), underlättar då alla vet vem som gör vad, också ett sätt att få in patienter Förankring i verksamheten på sjukhuset., övrig personal är involverade, har hittat ett bra samarbete Viktigt att kommunen är med i teamet, vara med i diskussioner etc. Olika professioner kan se olika saker lättare att uppmärksamma patientens behov Minus Svårt att få samarbetet med kommunen att fungera, är personberoende, deras incitament? För mycket tid på att faxa borde finnas ett modernare sätt Vilka ska skrivas ut stabila, palliativa patienter? Personalomsättning kräver kommunikation kontinuerligt

16 Förslag till diskussionsfrågor baserat på diskussionen innan lunch 1. Närsjukvårdsteam - Bästa praktik Fokus på bl.a. - Förstärkt team-tänkande - Tydlighet i övriga vårdsystemet - Samverkanslänkar - Arbetsrutiner 2. Spridning och uppskalning Fokus på bl.a. - Behålla team-tanken - Visa att man finns - Ledningsstöd - Jourtäckning 3. Konsten att skriva in Fokus på bl.a. - Rätt patienter, kriterier - Samspel med övriga verksamheter 4. Konsten att skriva ut Fokus på bl.a. - Kriterier - Samverkan med hemsjukvårdsläkaren och övriga i teamet

17 Gruppindelning Grupp 1 Bästa praktik Grupp 2 - Spridning Grupp 3 - Inskrivning Grupp 4 -Utskrivning Cecilia Hallenbert Agneta Thorén Eva-Karin Elkjaer Kajsa Anna Karlsson Lotta Smedberg Monika Lundström Siv Jonsson Hanna Lorin Titinell Ini Martin Kristine Jensen Sara Rosengren Kerstin Gustavsson Ulrika Ahlin Hanna Holgersson Marie Bagger Ann-Sofie Kvist Kerstin Bjälkefur Cissi Johansson

18 Återkoppling från grupperna Närsjukvårdsteam Bästa praktik Vårdövergångar ska flyta bättre Gemensam journal (även hemsjukvård och hemtjänst) Kollegium av mobila team Processledare behövs inom mobila teamet Ambassadörer ute i kommunerna Få till snabb biståndsbedömning genom ex.vis Skype En gemensam huvudman

19 Återkoppling från grupperna Spridning och uppskalning Geografiska delningar kan bli nödvändigt Kunna täcka upp alla roller, måste till flera team för att lyckas med jourtid Behövs ett paraply som sätter grunderna men lämnar öppet för lokala lösningar Behövs en gemensam chef och för att underlätta informationsspridning Satsa på att visa att man finns Utöka även med akut-team Kommunerna måste involveras mer tydligt i idén med närsjukvårdsteam Bjuda in annan sjukhuspersonal att se arbetssätten

20 Återkoppling från grupperna Konsten att skriva IN Olika förutsättningar Oklart om rutiner; remisser, inskanningar m.m. Att man vill vårdas hemma Olika kulturer innebär olikheter i hanterandet Åldersgränser? Exempelvis Skaraborg nej, Göteborg ja Hur bäst fånga målgruppen; aktivt söka upp, bara remisser? Bedömningsbil/mobila akutteam som stöd? Underlättar om kommunerna har liknande principer som berör inskrivningen/ MASarna är nyckelpersoner

21 Återkoppling från grupperna Konsten att skriva UT Vårdplan som är klar medan patienten fortfarande är inskriven Tydlig SIP inför utskrivning Säkra inför övergång till SÄBO Hur länge ska man behålla palliativa patienter? Risk för att det sväller Öppen retur? Säkra god överlämning mellan hemsjukvårdsläkaren och närsjukvårdsläkaren kan ske genom remiss

22 Check out Får lite bekräftat att vi är på rätt väg Håller med, och få tänka lite framtid, större skala är spännande, önskar lite kortare dag Ambassadörer till kommunerna, bjuda på fika Lärorikt, få mer inblick, ta med mig kunskapsmässigt Mer kunskaper, närsjukvårdsteam en viktig kugge, finns engagemang och brinn Roligt att vara i Lidköping Vårdplaner kan förenkla, utvärdera vad man gör, sluta med sånt som inte fungerar Bekräfta att vi är på väg åt rätt håll, upplever lite samma saker, sårbarhet Alla här brinner väl för denna vårdform, brottas med ungefär samma problem oavsett hur länge man har varit igång Fått svar på många frågor, men., ska bli spännande Lärorik dag, givande, tack till er som jobbat länge, viktigt med gott samarbete mellan alla aktörer Tar med mig allt det jag hört här Intressant att höra om de andra teamen Intressant, många brinner för detta, intressant med andre professioner som jag ska tänka mer på Jättelärorikt, värdefullt att få spegla sig i andra verksamheter, samma frågor för palliativa team Spännande, samtalen inom gruppen, många tankar om hur gå vidare Kalla på konsultstöd, fantastiskt att ha fått varit med från början på denna resa, förmån, mycket har Många gemensamma förutsättningar, saknar ändå hänt kollegor (arbetsterapeut, dietister m.fl)

23 Kontakt: Marianne Alärd,