Minnesanteckningar från utvecklingsdagar Ledningsgruppen (OLG) västra Skaraborg Plats: Jula hotell och konferens i Skara

Transkript

1 1 Minnesanteckningar från utvecklingsdagar Ledningsgruppen (OLG) västra Skaraborg Plats: Jula hotell och konferens i Skara Dag 1 Närvarande: Sven-Ove Andersson, Pernilla Magnusson, Hans Ekensskär, Ylva Morén, Anita Svensson, Malin Nilsson, Björn Franke. Marianne Alärd, Anette Bergsten och Kerstin Bjälkefur Ej närvarande: Ulrika Möller, Karin Utbo, Eva Thimfors och Björn Andersson Inbjudna vårdcentralschefer: Per-Anders Björck. Sven-Ove inleder Närsjukvårdsteamet berättar. Anna Karlson, Iciar Hallgren, Siv Jonsson, Christina Petterson, Karin Henrikson, Ulrika Ahlin och Kerstin Gustavsson. Under året, 53 remisser, tackat ja till 36, 4 har avlidit innan inskrivning, tackat nej till 13 st. Fördelning vav inskrivna: Lidköping 23, Skara 10, Vara 5, Götene 6, Grästorp 3 Essunga. 6. Åtta hembesök/v i snitt. Under sommaren 10 st hembesök/v. Sex patienter på kommunens korttid under året, på sjukhus en patient under året. 27 är nu inskrivna. 2 passiva/stabila. Ett par återinskrivningar, 10 st utskrivningar 14 avlidna under året. Teamet har haft fler på åtgärdsplats på Hospice också. Skillnad mellan 2016 och 2017? Flödet har ökat, volymen har ökat samt antalet utskrivna 2017 jämfört med Dvs tidigare skrevs ca 33% ut ifrån teamet, nu närmar det sig 50%. Sjukgymnast 25% och arbetsterapeut 25% sedan februari -16. Enda teamet i västra Götaland som har det. Lite pionjärer. Försökt hitta en modell för arbetet. En kommunikationslänk, ett komplement till kommunens rehab. Är med på teamrond var vecka där alla professioner är med och alla kunskaper finns med- multiprofessionellt team. De har gjort enstaka hembesök som det ser ut nu. Önskemål om att göra hembesök tillsammans med kommunens sjukgymnast och arbetsterapeut. Anna: Stärker teamet i det geriatriska perspektivet, skulle dock vara mer tid för att få större effekt.. Christina; vi ser nu helhet, tidigare trodde vi att vi hade helhet. Marianne: sjukhusavdelning ute i hemmet, bör finnas kompetenser som vi även har på sjukhuset. Sven-Ove; tanken var att höja kompetensen i teamet och stödja kommunens personal. Kurator, 20%, finns också i teamet. Kuratorn gör många hembesök, stöttar med samtal till patient och anhöriga, efterlevandesamtal, KBT-behandling, hjälper till med ansökningar kopplade till ekonomi, söka rehabiliteringsresor m.m. Anna berättar om Innovationsprojektet. Fått medel från Innovationsfonden SU för att jobba med verksamhetsutveckling genom att använda tjänstedesign som en metod. Workshops under hela hösten, 4 gånger, intervjuer med patienter och anhöriga.

2 2 Observationer av teamet är genomförda. Undersöka vilka förbättringsområden som finns och skaffat oss kunskap om dem. Allt illustreras med en patientresa innan under och efter tiden patienten är inskriven i närsjukvårdsteamet, innehåller perspektiv patient, medarbetar och kringresurser. Det viktiga är inte vem som kommer från vilken organisation utan det viktigaste är att patienten upplever trygghet och att vården är optimal oavsett vem som ger vården. Att personalen vet vem jag är, att slippa berätta sin sjukhistoria är mycket positivt. Tiden före inskrivning och efter utskrivning är svåra för patienterna, då är man i vårdkarusellen och måste rodda mycket själv. Samverkan med Vårdcentral och hemsjukvårdsläkare är ett område att jobba vidare med. Förbättringsområden som gruppen varit överens om: -Stärka samarbetet till NSVT medarbetare -Öka kunskapen om NSVT genom information. Kan man arbeta med ambassadörer i verksamheterna? Kan var en väg för att få ut information. Kan teamet även att delta i Brukarteam ute i kommunerna? Kan också öka delaktighet hos personalen ute i hemvården Sist i projektet: Testa och sedan se vilken lösning som kan implementeras. Sista workshopen 6/12. Allt ska vara klart vid årsskiftet. Marianne: Regionen: Att NSVT arbetar tillsammans med kommunens vård- och omsorg är grundidén och detta måste arbetas med så inte arbetssätten blir väldigt olika. Utveckling som ännu inte börjat i regionen är samverkan med NSVT och hemsjukvårdsläkare. Maria Z; kan ni ta patienter akut som inte är inskrivna i NSVT? Anna svarar att man inte har den förmågan ännu. Iciar: kanske kan de ha akuttider för dem framöver. Annan prioritering vad gäller utskrivningsklara/ akuta? Palliativa teamet berättar. Christer Gunnarsson, Pernilla Tingström, Anna-Carin Nordström, Katrin Windroth. Inskrivna just nu; Lidköping, 21, Götene 4, Skara 2, Vara 9, Grästorp 1, Essunga 0. Pendlar mellan 35 och 48 patienter. I huvudsak specialiserad palliativ vård, men och allmän palliativ vård. 2 heltidssjuksköterskor (2 sköterskor delar en tjänst och jobbar den andra halvan av sin tjänst på Hospice). Läkare Pernilla Tingström arbetar 50% i teamet och 50% på Hospice, Christer arbetar 50% i teamet och 50% på kirurgen- där många patienter kommer ifrån. Medelvårdtid 145 dagar (2017) 130 dagar (2016). För att undvika långtidsinskrivna har man tittat på perioden jan-oktober och då blir medelvårdtid 57 (2017) och 48 (2016) dagar. Hembesök st, st. (jan-okt). 111 remisser Återremitterad 6 st, avlidna innan inskrivning 33 st, Skövde tagit över 4 st, en patient utskriven till NSVT. Korttid används, men oftast inte på palliativa teamets plats, kanske använder teamet korttiden ett par gånger per år. Hospice används ganska ofta som åtgärdsplatser eller sista tiden i livet.

3 3 Teamet har gett utbildningar. Götene kommun, nya ssk Lidköping kommun, hemtjänst i Vedum- i samband med webbutbildningen, hemvård Essunga, kliniskt basår för ssk, 2 heldagar/ termin. Christer utbildar AT-läkare, teamet har haft ST-läkare i 3 månader, Handlett personliga assistenter, 5 ssk-studenter, Deltagit vid utvecklingsdagar och konferenser. Framtid; kostnad ambulans till korttid, hur går det? (Bollen ligger på regionnivå). Efterlevande- kontakt med teamets kurator- avlastar vc? Kunskapsspridning till omvårdnadspersonal. Konsult vårdavdelningar, mer handledningar, utbildning- mer personal i palliativa teamet krävs då. Kan tänka sig att samverka mer, båda teamet (även NSVT) har önskemål om det. Kanske sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och administrativt stöd ihop. Även konsultera varandra på ett behändigt sätt. Att sitta tillsammans är fortfarande ett starkt önskemål. Omsorgskoordinatorer berättar. Ella Andersson, Marie Karlsson, Lisa Dahlström. Marie och Lisa är nya sedan några veckor, medan Ella har jobbat ett drygt ett år. Olika patientkategorier. Mångbesökare utan kommunala insatser. Multisjuka äldre. Syfte och mål: Stärka nätverk kring de sköra äldre, identifiera omsorgsbehov för att säkerställa trygg hemgång, identifiera och förebygga risker, samarbeta och skapa nätverk,.. Använder screeningsdokument/ omsorgsbedömning. Använder SAMSA och telefon och muntlig/ skriftlig information. Jobbar med att få verktyg och information till personal på akutmottagningen för att säkerställa hemgångar dygnet runt Jan-juni 2017, träffat 77 patienter, omsorgspass 61 st. Initierat SOL-insatser: 30, HSVinsatser: 7, PV: 17, rehab: 10. Patientfall med diskussion. Utveckling: Hur når vi varandra på bästa sätt? Samarbete/ kommunikation: Samma målsättning för patienten. Vad blir bäst för individen? Hur kan vi utvecklas inför nya lagen 1 januari 2018? Vilka timmar på dygnet? Medicinsk vårdplan (tidsbesparande, tydlig bild av rätt vårdnivå) Vad innebär trygg hemgång?

4 4 Flödet på akutmottagningen för de äldre multisjuka. Vidareutveckling av omsorgsbedömning? Vilka behöver vara inblandade? Utvärdering och utveckling av verktyget som används. Hemsjukvårdsläkare berättar, Maria Zaragozi. Täckningsgrad Skaraborg 11 läkare. Vi har nu 7,7 läkare. Maria. Lidköping. Start mars Jesper Poucette är mentor. Svårt i början, nu är det mycket bättre. Har kommundator och arbetar med meddelanden mellan ssk och Maria. Sekreterare svarar i telefonen när hon arbetar på VC. Övriga dagar 30 min till förfogande för arbetet. Dsk bokar tiderna för nästa vecka. Årskontroller, medicinsk vårdplanering och akuta besök. Anhöriga deltar oftast på vårdplaneringar vilket är positivt, även usk. Brukarpärm positivt för alla dokument är samlade. Får patienter via kolleger på VC och 3 st från NSVT. Även dsk förstås. Följer inte kriterierna punkt till pricka. Att finna möten för att tala om etiska frågor, viktigt att reflektera över detta, även hos dem som är äldre. Diskussion förs om fördel med att träffa de multisjuka, oftast äldre, i hemmet. Tankar och reflektioner från dagen Biståndshandläggare- är de involverade? Medverkar i Nätverk Mobil närvård i västra Skaraborg, en gång per termin. Otrygghet driver patienter/ brukare/ individer, hur kan vi lösa det? Många är inte inskrivna med kommunala insatser. Case manager. Kontaktpunkt; en väg in, sjukhuset kan nå kommunen och tvärt om. Nästa steg? Andra målgrupper? Samarbete vårdcentral och kommun angående medicinska insatser/lss Hur många av de äldre som teamen möter har psykiska symtom? Det finns flera i teamen. Intressant med att höra vad det är för värde med att möta patienten hemma, inte bara att de inte kan ta sig till VC. Marianne träffat HSV läkare i regionen, lyfter fram fördelen med att träffa patient i hemmet och teamarbetet med kommunens hemsjukvård. Kommunikation rehab och andra vårdnivåer. Vårdplanering från jan -18. Helgerbemanning? Filma teamen/ information-utbildning som vi kan använda i verksamheterna för att sprida kunskap

5 5 Viktigt att öka användandet av SAMSA, även av teamen för att säkra kommunikationen. Duktiga medarbetare. Starkt patientfokus. Mycket roligt och inspirerande att höra. Vi chefer måste skapa förutsättningarna, låt medarbetare utveckla och mät hur det går. Kan vara en rekryteringsväg Dag Närvarande: Pernilla Magnusson, Hans Ekensskär, Ylva Morén, Anita Svensson, Malin Nilsson, Björn Franke, Eva Thimfors, Karin Utbo, Marianne Alärd och Kerstin Bjälkefur Ej närvarande: Sven-Ove Andersson, Ulrika Möller och Björn Andersson Inbjudna vårdcentralschefer: Per-Anders Björck Hans inleder Feedback från gårdagen Bra dag. Hemsjukvårdsläkare, viktigt att träffa patienten i hemmet kändes väldigt bra. Omsorgskoordinatorerna förmedlar att arbetssättet är bra när det funkar- akuten drar i dem och de kan inte alltid jobba som det var tänkt. Lite upprepning av Närvårdsdagen. Positivt när man är ny. Hemsjukvårdsläkare bra. Omsorgskoordinator på akuten - uppmärksamma patientens hela behov - lyssna och nysta för att få rätt vård, säkra hemgång från akuten. Många av omsorgskoordinatorns uppgifter behövs för att vi andra brister, måste underlätta om vi får ett fungerande kommunikationssystem. En väg in/ eller snarare rätt väg in, en kontaktpunkt? Trygghet är ett nyckelord i detta arbete. Kommunikation, få tag på folk via telefon, tidsspill, ha ett bra system. Vi måste se till att de som inte har behov av sjukhusvård inte behöver komma till sjukhus. Hemsjukvårdsläkare, mötet hemma inte bara för dem som inte kan ta sig till VC, det finns ett värde i mötet i hemmet. Nya lagen, säker utskrivning från sjukhus, träffas i denna konstellation för att hitta lösningar Följeutvärdering Mobil närvård västra Götaland- delrapport Marianne presenterar. Se bifogat bildspel. Dag Norén följeutvärderare, ska jobba tom Skaraborg står för grundidén. Ska skapa en samsyn, för att ge en gemensam lösning- ett kulturarbete. Viljan att utveckla. I breddinförandet i regionen är kunskap om grundidén en mycket viktig del för att komma till samsyn.

6 6 Målgrupp och patientperspektiv, gemensamma rutiner för att identifiera målgruppen. Upptäcka och nå patienterna. De som lyckas bäst- de som har ett tätare samverkan. Att träffas- vikten av att se det som en investering/ samverkansplanering. Det nya arbetssättet, vi vänder från insatsfokus till individfokus Nätverk/ mötesarenor/ utbildningsaktiviteter positivt för samsyn. Att behålla patientperspektivet och inte backa tillbaka till produktionsperspektiv Öppet och tillgänglig, bättre användning av arbetstiden. Koordinatorer, en framgångsfaktor. Endast projektledare räcker inte. Jämbördigt förhållande i ledningsgrupperna/ delägarskap. Organisation. Gemensamt språk, t.ex. beslutsstöd, få med alla, inte för mycket möten, gemensamma lokaler. Gränsöverskridande team- ej konsultativt arbetssätt. Nära koppling till verksamhet Tjänstelevererans. Behålla patientperspektivet, tydliga rutiner för samverkan. Få till det tätare samarbetet mellan NSVT och hemsjukvårdsläkare. Planering och ledning. Rätt fokus i ledningsgrupperna, tydliga och kända mål, Välfungerande samverkan mellan OLG och samverkan geriatrik, demens och palliativ vård och styrgrupp Vårdsamverkan. För att få en röd tråd är ordförande i OLG med i samverkan, sedan är det några i den gruppen som också följer med till styrgruppen. Finns stora variationer och stor komplexitet i det här arbetet. Inflytande för projektledare Än så länge finns inte mycket utvärderat i regionen. Behov av stärkt ledarstöd genom styrgrupp/ operativ ledningsgrupp. Slutsatser: Vi måste hålla grundidén levande, Vi måste komma ut teamsamverkan- kontinuitetsvård, Vi måste stärka ledningsfunktioner och uppföljning

7 7

8 8 Ersättningsmodell, eventuellt en pilot i Skaraborg. Hemsjukvårdsläkare. Finansieras för funktionen via KOK-boken fr.o.m Uppföljning av funktionen, bildspel nästa OLG. Närvård Skaraborg, struktur och uppföljning (se bildspel, fortsättning i föregående bildspel) Nationell- Regional- Skaraborgsnivå Verktyg under utveckling: Rutinkollen SIP, kvalitetsmätning. Gratisverktyg Samverkanstrappa, var befinner vi oss Samtal om hur Samverkan ska gå till, olika åsikter, tydligt åtskilda aktörer Samma syn om vart samverkan ska leda till, hur det ska gå till Samarbete för att Uppnå gemensamma mål men i huvudsak arbetar varje organisation för sig Samhandling när involverade aktörer agerar och uppfattas som en gemensam aktör Workshop , västra närvårdsområdet Se bifogat bildspel (fortsättning i det förra). Resultat från gruppdiskussionerna: Rödmarkerat = hög prioritet NULÄGE UPPFÖLJNING UTVECKLING Bra Mindre bra Kultur/värderingar Rätt mätetal (finns för mycket) Att vi är överens, prioriterar och följer över tid Tänka eko Flödet mellan NSVT och HSV-läkare Räkna sista raden, vad betyder det? Rapport från hem- Vad är kulturen, vad innebär

9 9 sjukvården, likaväl som från teamen på våra möten Äldreomsorgschef, HSL-chef m.fl. inkluderas mer-komma och diskutera med teamen på våra möten 2018 sättet att jobba? öka delaktighet, transparens Samverkan vid utskrivning 5 till 3 dagar Omsorgskoordinatorsfunktion Samverkan på djupet, vad betyder det? Driva frågor som jag inte har mandat för- definiera Årshjul OLG Hur driver jag inåt-arbetet i min organisation? Verkstad istället för fina ord MAS- träffar med team, byta ut till HSL-chef istället. Båda? Vid anteckningarna Marianne och Kerstin