Minnesanteckningar från Samverkansmöte för; Geriatrik, demens och palliativ vård/projektledningsmöte Mobil Närvård

Transkript

1 1 Minnesanteckningar från Samverkansmöte för; Geriatrik, demens och palliativ vård/projektledningsmöte Mobil Närvård Fredagen den 10 november Plats: Kyrkans hus Skövde Lokal: Brynolfsrummet Närvarande Carina Karlsson (SkaS), Malin Swärd (Kommunerna SVPL representant), Peter Jonsson (Kommunerna Norra), Magnus Olsson (SkaS), Karin Utbo (Närhälsan), Anna Wallberg (Närhälsan rehab), Eva Ahlberg (Närhälsan rehab), Anna-Karin Greneheim (Privata VåC), Karl-Olof Fernow (senior), Margareta Karlqvist (senior), Marianne Alärd (SkaS), Jeanette Andersson (kommun) Inbjudna Karin Fröjd, projektledare Mobil Närvård, Västra Götaland Norén, följeutvärderare inom satsningen Mobil Närvård, Västra Götaland Dag Ej närvarande Sven-Ove Andersson Ordförande, (Kommunerna, Västra), Per Granat (Kommunerna Södra), Mia Gustavsson (SkaS), Nils-Gunnar Främberg (Primärvård) Beslutsärenden: 1. BViS Beslutsstöd för Vård i Skaraborg- Peter Jonsson Gäller för personer inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård ( äldreomsorg). Enkäterna har varit underlag till utvärdering av piloten. Material till mobil-app beräknas vara klar till hösten Nästa steg information till socialchefsgruppen , upprätta en kommunikationsplan och utbildningsplan. Beslut: Rekommendation av breddinförande i Skaraborg 2. Uppdrag operativa ledningsgrupper. Alla tre OLG grupperna har lämnat synpunkter. Beslut: Uppdraget godkänns 3. Uppdrag utvecklingsgrupp STROKE Anna Wallberg. Anna presenterar bakgrund och uppdraget Beslut: Uppdraget godkänns

2 2 Informationsärende: 6. Delrapport Följeutvärdering Mobil Närvård från Dag Noren och Karin Fröjd. Karin presenterar kort satsningen Mobil Närvård i Västra Götaland. Informerar om tillägget i KoK-boken 2018 med funktionen mobil Hemsjukvårdsläkare och ersättning för denna. Bildspel bifogas Dag presenterar Delrapport 2 från följeutvärderingen verktyg och identifierade möjligheter/utmaningar. Bildspel och rapport bifogas. 7. Samverkan vid utskrivning från sluten Hälso- och sjukvård. Regional implementeringsgrupp startad, planering av implementering i Skaraborg Jeanette Andersson En presentation visades hur stöd- och implementeringsstrukturer ser ut inom Västra Götaland samt i Skaraborg. Det finns behov av att omformulera uppdraget till Skaraborgs arbetsgrupp; Framtagande av nya arbetssätt inför samverkan vid utskrivning från sluten Hälso- och sjukvård. AU föreslog även ett namnbyte till: Implementeringsgrupp i Skaraborg för samverkan vid in- och utskrivning från sluten Hälso- och sjukvård. Styrgruppen beslöt att omformulerar uppdagat samt att se över sammanställningen av en implementeringsgrupp i Skaraborg. Uppdraget bör gälla under hela Ett dialogforum kommer att genomföras den 9 februari där målgruppen är chefer och nyckelpersoner inom respektive verksamhet. 8. Mobil Närvård Marianne Alärd a. Lägesrapport Mobil Närvård Hemsjukvårdsläkare finns nu i 14/15 kommuner men inte full täckning i tjänstgöringsgrad. Endast 4 kommuner har full täckning. Närsjukvårdsteamen där hemsjukvårdsläkare finns ökar flödet. Tätare och kontinuerlig avstämning/samarbete mellan teamet och hemsjukvårdsläkare är ett prioriterat arbete. Sårbart med ffa läkarbemanningen. Teamen och deras verksamhet behöver bli mer känt så alla som har behovet erbjuds denna vård. Planer finns att spela in kort film som kan visas på APT och andra forum. Ett utvecklingsarbete, Innovationsprojektet, pågår i västra teamet tillsammans med representanter från kommun och primärvård ska vara klart i december. Se bildspel b. Planering forskningsupplägg se bildspel

3 3 c. Projektmedel 2018 Regionala medel för 2018 kan inte sökas av Vårdsamverkan Skaraborg, då kr är överförda till Östra nämnden. SkaS har fått uppdrag att utveckla Mobil Närvård tillsammans med PV och Kommuner. Dessa medel går till tre projektledare på vardera 100%( kommun, PV, SkaS) och resten till Närsjukvårdsteamen. Medel till hemsjukvårdsläkare kan inte längre sökas då det ersätts via KoK-boken. 9. Återkallad: Rutinen Ansvar och befogenheter medföljande personal till sjukhus är återkallad Punkterna uteblir pga tidsbrist. 10. Medel till operativa ledningsgrupper 11. Stående punkter kort återkoppling a. Vårdsamverkan VG: b. Vårdsamverkan styrgrupp: c. OLG 12. Övriga frågor Den 12 januari kommer Anna Nergårdh, nationell utredare God och nära vård, till Skaraborg. Det blir en heldag, Just nu pågår arbete med att ta fram program för dagen. Möten under våren 16 februari och 4 maj kl Bilagor: Satsning Mobil Närvård Västra Götaland, bildspel Följeutvärdering Delrapport 2, bildspel och rapporten Uppdrag OLG Uppdrag Stroke Planering av implementering samverkan vid in- och utskrivning från sluten Hälso- och sjukvård. Nuläge Mobil Närvård, forskning, finansiering bildspel Vid anteckningarna Marianne Alärd

4 BViS Beslutsstöd för Vård i Skaraborg Oktober 2017

5 Arbetsgrupp för beslutsstöd Uppdrag från Vårdsamverkan Representanter: Projektledare Verksamhetschefer/enhetschefer kommunal HSL akutmottagning ambulans Medicinskt ansvarig sjuksköterska kommun Medicinskt ansvarig läkare primärvård Koordinator IT-utvecklare Arbetsgrupp utbildning i pilotkommunerna: Helen ssk Vara Maryam ssk Tibro Petronella ssk Falköping Forozan MAS Tibro Maria koordinator Falköping/södra Skaraborg Länk Vårdsamverkan Skaraborgs Sjukhus

6 Beslutsstöd Syfte Rätt vård på rätt vårdnivå Ökad patientsäkerhet Tydliggöra primärvårdens ansvar Ökad trygghet för sjuksköterskor Strukturerade bedömningar Säker informationsöverföring Minska antal undvikbara transporter till sjukhus Skaraborgs Sjukhus

7 Beslutsstöd BViS Beslutsstöd för Vård i Skaraborg Vid försämrat hälsotillstånd för personer inskrivna i kommunal hälsooch sjukvård inom äldreomsorg Skaraborgs Sjukhus

8 Sammanfattning av sjuksköterskans bedömning Vårdnivå oförändrad. Vid behov: Rapport enligt SBAR till Primärvårdsläkare eller annan ansvarig läkare. Vårdnivå bedöms av Primärvårdsläkare. Rapport till Primärvårdsläkare enligt SBAR. Vid beslut om sjukhusvård skickas vårdbegäran enligt rutin. Skaraborgs Sjukhus

9 Rapportering enligt SBAR S Situation Presentation av dig själv med namn, titel, område och av vårdtagaren med namn, ålder och personnummer, adress. Vad är anledning till kontakten? B Bakgrund Kort relevant sjukhistoria, pågående hälsoproblem, pågående vård- och omsorgsplan, aktuell läkemedelslista, ADL, övrig relevant information. A Aktuell bedömning Bedöm och rapportera fakta om nuläget gällande allmäntillståndet: Vitalparametrar och utfall av bedömt tillstånd och exklusionssymtom. R Rekommendation Jag rekommenderar: Trots utfall Grön bedömer jag som sjuksköterska att uppenbart behov av vård vid annan vårdnivå / sjukhusvård föreligger. Trots utfall Röd bedömer jag som sjuksköterska att patienten bör vårdas enligt primärvårdsnivå/kvarstanna i hemmet. Jag vill ha hjälp med bedömning/behandling/ordination/hembesök. Avsluta med att bekräfta åtgärden. Finns fler frågor? Är vi överens? SBAR länk till SKL SBAR länk till Vårdhandboken Skaraborgs Sjukhus

10 Vid ambulanstransport Använd checklistan vid rapportering Kopiera och skicka med Vid dokumentation Använd checklistan som stöd Checklistan är inte en journalhandling och behöver inte sparas! Skaraborgs Sjukhus

11 Pilottest Falköping, Tibro, Vara har pilottestat beslutsstödet mars augusti 2017 Enkäter fylldes i vid användning av Checklista beslutsstöd Skaraborgs Sjukhus

12 Skaraborgs Sjukhus

13 Enkätsvar: Antal svar: 39 Kontorstid: 17 Jourtid: 21 Ej angivet: 1 Alla har inte svarat på samtliga frågor! Skaraborgs Sjukhus

14 BViS enkätsvar Checklista beslutsstöd var till hjälp vid bedömningen av patientens hälsotillstånd Checklista beslutsstöd underlättade kommunikationen med läkare Det gick att få kontakt med Primärvårdsläkare eller annan ansvarig läkare inom rimlig tid 1= instämmer inte alls 6= Instämmer helt Skaraborgs Sjukhus

15 45 BViS enkätsvar Checklista beslutsstöd var till hjälp vid bedömningen av patientens hälsotillstånd 2. Checklista beslutsstöd underlättade kommunikationen med läkare 3. Det gick att få kontakt med Primärvårdsläkare eller annan ansvarig läkare inom rimlig tid Skaraborgs Sjukhus

16 Kommentarer Beslutstödet var till god hjälp Beslutstödet är bra, men det är lätt att glömma bort att använda det i en akut situation Inga andra alternativ än inskickning. Solklar bedömning. Synpunkt från ambulans var mycket positivt och bra att det finns Jag ser beslutsstödet som just ett stöd, komplement till min egen bedömning. Med tanke på att man vid en "röd" parameter ska kontakta läkare, kan det bli många läkarkontakter... Skaraborgs Sjukhus

17 Använde beslutsstödet som checklista utan egentlig avsikt att kontakta läkare - bra stöd. Vårdcentralen ringde inte upp förrän efter 3-4 timmar och då var ambulans redan beställd. Beslutstödet gör bedömningen tydlig och strukturerad Det fungerade utmärkt! I en kommun fanns två avvikelser skrivna - beslutsstödet var inte använt. Om det använts hade t.ex. dokumentationen kring patienterna kunnat vara bättre. Det spelade ingen roll med vitalparametrar då patienten hade ont i ben efter fall. Skaraborgs Sjukhus

18 Sammanfattning enkäter: Övervägande positiva svar Checklistan har upplevts som ett bra stöd vid bedömningar Primärvården har oftast varit tillgänglig inom rimlig tid Inga specifika kommentarer om checklistans struktur Skaraborgs Sjukhus

19 Fortsättning Information till representanter från övriga kommuner i Skaraborg (april 2017) uppdaterad info snarast Till Vårdsamverkan ger. styrgrupp 10 nov Info till socialchefsgruppen 8 dec Kommunikationsplan Utbildningsplan Skaraborgs Sjukhus

20 Kontaktuppgifter Maria Björck Forozan Magouli Helen Bengtsson Petronella Petersson Maryam Sjöqvist Skaraborgs Sjukhus

21 Mobil närvård Västra Götaland Resultat från följeutvärderingen, Delrapport 2 Styrgruppen Vårdsamverkan Skaraborg, 8 november

22 Arbetsmodell för följeutvärderingen Fokus på framgångsfaktorer för samordning av välfungerande arbetssätt Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Löpande resultat

23 Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Inriktning Sammanhållen nära vård, Gemensamma rutiner för att identifiera målgrupper Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat

24 Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Finns en tätare samverkan underlättas den viktiga identifieringen betydligt Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Inriktning Sammanhållen nära vård, Gemensamma rutiner för att identifiera målgrupper Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat I flera projekt saknas rutiner för systematisk upptäckt av målgruppen

25 Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Vikten av att se denna samverkansplanering som en investering Finns en tätare samverkan underlättas den viktiga identifieringen betydligt Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Även i mer framgångsrika projekt finns fortfarande en kulturell uppdelning i våra eller era patienter Inriktning Sammanhållen nära vård, Gemensamma rutiner för att identifiera målgrupper Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat I flera projekt saknas rutiner för systematisk upptäckt av målgruppen

26 Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Gemensamma utbildningar/ kunskapsöverföring Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Verklig samsyn i en gemensam vårdlösning Inriktning Sammanhållen nära vård, Gemensamma rutiner för att identifiera målgrupper Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat

27 Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Gemensamma utbildningar/ kunskapsöverföring Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Genomförandekraft & utveckling Verklig samsyn i en gemensam vårdlösning Inriktning Sammanhållen nära vård, Gemensamma rutiner för att identifiera målgrupper Allt för lite vikt läggs vid att systematiskt stärka inriktningen. Kontinuerligt lärande Organisation Samverkan dagligen Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat

28 Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Gemensamma utbildningar/ kunskapsöverföring Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Genomförandekraft & utveckling Verklig samsyn i en gemensam vårdlösning Inriktning Sammanhållen nära vård, Gemensamma rutiner för att identifiera målgrupper Allt för lite vikt läggs vid att systematiskt stärka inriktningen. Att behålla patientperspektivet och inte backa tillbaka till produktionsorganisationstänkande Kontinuerligt lärande Organisation Samverkan dagligen Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat

29 Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Gemensamma utbildningar/ kunskapsöverföring Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Genomförandekraft & utveckling Verklig samsyn i en gemensam vårdlösning Inriktning Sammanhållen nära vård, Gemensamma rutiner för att identifiera målgrupper Allt för lite vikt läggs vid att systematiskt stärka inriktningen. Att behålla patientperspektivet och inte backa tillbaka till produktionsorganisationstänkande Kontinuerligt lärande Organisation Att ställa om till öppenhet och tillgänglighet att vara nåbar förbättrar Samverkan användningen av arbetstiden för dagligen alla Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat

30 Samverkanstrappan att komma vidare till ett mobilt närvårdssystem Samtal om hur samverkan ska gå till, olika åsikter, tydligt åtskilda aktörer Samma syn om vart samverkan ska leda till, hur det ska gå till Samarbete för att uppnå gemensamma mål men i huvudsak arbetar varje organisation för sig Samhandling när involverade aktörer agerar och uppfattas som en gemensam aktör KÄLLA: SOU 2006:5, Arne Eriksson, Organisering av regional utvecklingspolitik

31 Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Gemensamma utbildningar/ kunskapsöverföring Gränsöverskridande Genomförandekraft & utveckling team, ej konsultativa insatser Organisation Gemensamt beslutsstöd och språk Få med alla professionskompetenser som behövs Personalrotation Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Samverkan dagligen Dela arbetsmiljö, gemensamma lokaler Verklig samsyn i en gemensam vårdlösning Specialisering mot mobila arbetssätt Får inte bli för mycket möten Inriktning Sammanhållen nära vård, Gemensamma rutiner för att identifiera målgrupper Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat

32 Verklig team-samverkan vs. konsultativa samverkansinsatser Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Gemensamma utbildningar/ kunskapsöverföring Gränsöverskridande team, ej konsultativa insatser Gemensamt beslutsstöd och språk Få med alla professionskompetenser som behövs Personalrotation Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Dela arbetsmiljö, gemensamma lokaler Får inte bli för mycket möten Verklig samsyn i en gemensam vårdlösning Specialisering mot mobila arbetssätt Inriktning Sammanhållen nära vård, Vissa projekt är på gång att nå Kontinuerligt Gemensamma en rutiner äkta gränsöverskridande för lärande att identifiera målgrupper samverkan ett enda team Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat

33 Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Verklig team-samverkan vs. konsultativa samverkansinsatser Gemensamma utbildningar/ kunskapsöverföring Gränsöverskridande team, ej konsultativa insatser Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Genomförandekraft & utveckling Organisation Verklig samsyn i en gemensam vårdlösning Inriktning Sammanhållen nära vård, Vissa projekt är på gång att nå Kontinuerligt Gemensamma en rutiner äkta gränsöverskridande för lärande att identifiera målgrupper samverkan ett enda team Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Gemensamt beslutsstöd och språk Få med alla professionskompetenser som behövs Projektledarens roll och behov av stöd genom koordinatorer Personalrotation Samverkan dagligen Dela arbetsmiljö, gemensamma lokaler Specialisering mot mobila arbetssätt Får inte bli för mycket möten Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Styrgrupp och projektledning i aktiv samverkan kring ledningen Löpande resultat

34 Gemensamma utbildningar/ kunskapsöverföring Gränsöverskridande Genomförandekraft & utveckling team, ej konsultativa insatser Organisation Gemensamt Beslutsstöd och språk Få med alla professionskompetenser som behövs Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Personalrotation Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Samverkan dagligen Dela arbetsmiljö, gemensamma lokaler Verklig samsyn i en gemensam vårdlösning Specialisering mot mobila arbetssätt Får inte bli för mycket möten Tydliga rutiner för samverkan Inriktning Sammanhållen nära vård, Gemensamma rutiner för att identifiera målgrupper Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Behålla patientperspektivet gemensamt Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Rätt fokus i projektledningen System/metod för uppföljning och återföring av lärande Välfungerande samverkan operativ ledningsgrupp och styrgrupp Tydliga och kända mål

35 Gemensamma utbildningar/ kunskapsöverföring Gränsöverskridande Genomförandekraft & utveckling team, ej konsultativa insatser Organisation Gemensamt Tecken på att daglig Specialisering Beslutsstödsamverkan Samverkan och ökande mot mobila och språk team-samverkan dagligen utvecklas arbetssätt Få med alla professionskompetenser som behövs för mycket positivt, ökande tillit Får inte bli Personalrotation möten Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Dela arbetsmiljö, gemensamma lokaler Verklig samsyn i en gemensam vårdlösning Tydliga rutiner för samverkan Inriktning Sammanhållen nära vård, Gemensamma rutiner för att identifiera målgrupper Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Behålla patientperspektivet gemensamt Vikten av att ha tydliga och delade dokumentationer och rutiner för arbetssätt Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Rätt fokus i projektledningen System/metod för uppföljning och återföring av lärande Välfungerande samverkan operativ ledningsgrupp och styrgrupp Tydliga och kända mål

36 Gemensamma utbildningar/ kunskapsöverföring Gränsöverskridande team, ej konsultativa insatser Identifierade möjligheter/utmaningar Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Genomförandekraft & utveckling Organisation Gemensamt Tecken på att daglig Specialisering Beslutsstödsamverkan Samverkan och ökande mot mobila och språk team-samverkan dagligen utvecklas arbetssätt Få med alla professionskompetenser som behövs för mycket positivt, ökande tillit Får inte bli Personalrotation möten Dela arbetsmiljö, gemensamma lokaler Verklig samsyn i en gemensam vårdlösning Tydliga rutiner för samverkan Inriktning Sammanhållen nära vård, Gemensamma rutiner för att identifiera målgrupper Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Behålla patientperspektivet gemensamt Vikten av att ha tydliga och delade dokumentationer och rutiner för arbetssätt Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Rätt fokus i projektledningen System/metod för uppföljning och återföring av lärande Välfungerande samverkan operativ ledningsgrupp och styrgrupp Tydliga och kända mål Upprätthålla ett aktivt och gemensamt patientperspektiv

37 Gemensamma utbildningar/ kunskapsöverföring Gränsöverskridande Genomförandekraft & utveckling team, ej konsultativa insatser Organisation Gemensamt Beslutsstöd och språk Få med alla professionskompetenser som behövs Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Personalrotation Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Samverkan dagligen Dela arbetsmiljö, gemensamma lokaler Verklig samsyn i en gemensam vårdlösning Specialisering mot mobila arbetssätt Får inte bli för mycket möten Tydliga rutiner för samverkan Inriktning Sammanhållen nära vård, Gemensamma rutiner för att identifiera målgrupper Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Behålla patientperspektivet gemensamt Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Rätt fokus i projektledningen System/metod för uppföljning och återföring av lärande Välfungerande samverkan operativ ledningsgrupp och styrgrupp Tydliga och kända mål

38 Gemensamma utbildningar/ kunskapsöverföring Gränsöverskridande Genomförandekraft & utveckling team, ej konsultativa insatser Organisation Gemensamt Beslutsstöd och språk Få med alla professionskompetenser som behövs Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Personalrotation Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Samverkan dagligen Dela arbetsmiljö, gemensamma lokaler Verklig samsyn i en gemensam vårdlösning Specialisering mot mobila arbetssätt Får inte bli för mycket möten Tydliga rutiner för samverkan Inriktning Sammanhållen nära vård, Gemensamma rutiner för att identifiera målgrupper Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Behålla patientperspektivet gemensamt Stora variationer i komplexitet och inflytande för projektledaren. Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Rätt fokus i projektledningen System/metod för uppföljning och återföring av lärande Välfungerande samverkan operativ ledningsgrupp och styrgrupp Tydliga och kända mål.men komplexitet är inte avgörande för att uppnå god samverkan i ledningen

39 Gemensamma utbildningar/ kunskapsöverföring Gränsöverskridande team, ej konsultativa insatser Gemensamt Beslutsstöd och språk Få med alla professionskompetenser som behövs Personalrotation Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Dela arbetsmiljö, gemensamma lokaler Verklig samsyn i en gemensam vårdlösning Specialisering mot mobila arbetssätt Får inte bli för mycket möten Tydliga rutiner för samverkan Inriktning Sammanhållen nära vård, Gemensamma rutiner för att identifiera målgrupper Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Behålla patientperspektivet gemensamt Stora variationer i komplexitet och inflytande för projektledaren. Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Rätt fokus i projektledningen Projektledarrollen kan ofta vara utsatt och händelsestyrd dag för dag System/metod för uppföljning och återföring av lärande Välfungerande samverkan operativ ledningsgrupp och styrgrupp Tydliga och kända mål Behov av stärkt ledarstöd gnm styrgrupp och operativ ledningsgrupp.men komplexitet är inte avgörande för att uppnå god samverkan i ledningen

40 Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Slutsatser Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, Kontinuerligt lärande Inriktning är ett styrkeområde - Modellprojekt som kan anpassas - Ingen kamp om ideologin - Genuin vilja och ambition Organisation Samverkan dagligen Målgruppen och patientperspektivet Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Mer fokus på organisation är nödvändigt - Komma åt den kritiska teamsamverkan - Förstärk ledningsfunktioner Satsa mer på ledningsarbete och och uppföljning - Kunskaper för ledningsarbete i komplexa projekt - Satsa mer på lärande uppföljningsarbete

41 Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Slutsatser Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, Kontinuerligt lärande Inriktning är ett styrkeområde - Modellprojekt som kan anpassas - Ingen kamp om ideologin - Genuin vilja och ambition Organisation Samverkan dagligen Målgruppen och patientperspektivet Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Mer fokus på organisation är nödvändigt - Komma åt den kritiska teamsamverkan - Förstärk ledningsfunktioner Den sammanfattande slutsatsen: Att denna vårdform (Mobil Närvård), för att lyckas, behöver agera som en gemensam enhet trots skilda huvudmän och verksamhetsorganisationer Satsa mer på ledningsarbete och och uppföljning - Kunskaper för ledningsarbete i komplexa projekt - Satsa mer på lärande uppföljningsarbete -

42 BILAGOR

43 Följeutvärderingen: Identifierade möjligheter/utmaningar Slutsatser med regionalt perspektiv Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Inriktning Sammanhållen nära vård, Målgruppen och patientperspektivet Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat En satsning underifrån-och-upp som verkar fungera - En investering i lärande och begynnande kulturförändring Bättre fokus på vad som krävs gällande ledningsresurser - Mer noggrannare krav på ledningsresurser Tydligare målsättningar och förväntningar på resultat - Oklara grunder för vad som ska uppnås Övergripande hinder som kvarstår för breddinförandet - Institutionella problem som ex.vis delning av vårddokumentation

44 Rekommendationer Starkt fokus på att sätta gemensamma rutiner Inför koordinatorroller Genomförandekraft & utveckling Skapa bra inspirationsmöten Inriktning Sammanhållen nära vård, Förbättra samverkan kring målgruppens upptäckt Dra nytta av möjligheter till förbättringsarbete och skapa högre trovärdighet med detta Kontinuerligt lärande Systematiska uppföljnings- och utvärderingsmöten behöver stärkas Säkerställ välfungerande samverkan mellan styrgrupp och operativ ledningsgrupp Ökat fokus på teamsamverkan Organisation Samverkan dagligen Satsa på bra projektplan med tydliga och stegvisa målsättningar Dela arbetsmiljö och lokaler Målgruppen och patientperspektivet Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Håll i och förstärk patientperspektivet gemensamt genom att fånga patientsituationer Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Stärk projektledarrollen genom utbildningar Sätta tydligare och bättre målsättningar som kan följas upp

45 Gemensamma utbildningar/ kunskapsöverföring Gränsöverskridande team, ej konsultativa insatser Gemensamt beslutsstöd och språk Få med alla professionskompetenser som behövs Personalrotation Identifierade möjligheter/utmaningar Översikt Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Dela arbetsmiljö, gemensamma lokaler Verklig samsyn i en gemensam vårdlösning Specialisering mot mobila arbetssätt Får inte bli för mycket möten Tydliga rutiner för samverkan Inriktning Sammanhållen nära vård, Gemensamma rutiner för att identifiera målgrupper Målgruppen och patientperspektivet Upptäcka och nå patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, med helhetssyn på behov Behålla patientperspektivet gemensamt Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Rätt fokus i projektledningen System/metod för uppföljning och återföring av lärande Välfungerande samverkan operativ ledningsgrupp och styrgrupp Tydliga och kända mål

46 Tankeskiftet omställningen, paradigmskiftet

47 Mobila närvård nuläge och framtid Karin Fröjd Regional projektledare

48 Modellen Mobil närvård Mobil närvård bygger på att kommunen står för basverksamheten, samt dygnet runt-funktionen, och arbetar tätt tillsammans med specialistteam och hemsjukvårdsläkare. Vården ges i hemmet och utgår från individens behov. Syftet är att skapa en ökad upplevelse av trygghet och nöjdhet, bättre utnyttjande Mobil av gemensamma resurser samt att hemsjukvårdsläkare minska undvikbar slutenvård. Modellen förutsätter ett väl fungerande samarbete och gemensam ledning mellan kommun, primärvård och sjukhus. Mobilt närsjukvårdsteam Kommunal hemsjukvård och bistånd Mobilt palliativt team Skaraborg nov 2017

49 Mobil närsjukvårdsteam utgår från sjukhusen

50 Täckningsgrad Mobilt närsjukvårdsteam, NSVT Uppdaterad: Närsjukvårdsteamet vänder sig till individer med omfattande behov av vård- och omsorg på slutenvårdsnivå. Målgruppen är individer med multisjuklighet i instabilt läge som kräver specialistkompetens, med behov av samverkan mellan kommunens hemsjukvård, primärvård och slutenvård. NU-sjukvården kommer att starta närsjukvårdsteam under 2018 SU har ett team på SU/Mölndal, startat ett team på SU/Östra i november Och SU/Sahlgrenska ansöker inom kort Skaraborg nov 2017

51 Närsjukvårdsteam 2018 Fortsatt finansiering med projektmedel (via HSNÖ) Ta fram beskrivning av ett VGR-gemensamt grunduppdrag Behov av specialistkompetens Akuta insatser och vårdansvar Samverkan med övriga delar i mobil närvård Ersättningsmodell som bygger på grunduppdraget Skaraborg nov 2017

52 Mobila hemsjukvårdsläkare 2018

53 Mobila hemsjukvårdsteam Alla vuxna patienter med omfattande vård- och omsorgsbehov inskrivna i hemsjukvård bör erbjudas mobilt hemsjukvårdsteam. Teambaserad, personcentrerad och proaktiv vård i patientens hem. Läkare från vårdcentral, sköterska och vid behov fysioterapeut och arbetsterapeut från kommunal hsv, samt vid behov hemtjänstpersonal Bygger på samverkan mellan vårdcentral och kommunal hälso- och sjukvård, samt socialtjänst. Skaraborg nov 2017

54 Täckningsgrad 2017 Mobil hemsjukvårdsläkare Uppdaterad: Mobil hemsjukvårdsläkare har sin organisatoriska hemvist på vårdcentralen och vårdar individer som är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård med ett långvarigt och komplext behov av vård som kräver att vården ges i hemmet. Det finns mobila hemsjukvårdsläkare i alla kommuner och stadsdelar förutom, Lundby, Mölndal och Öckerö Skaraborg nov 2017

55 Hemsjukvårdsläkare finansieras via KoK-boken fr o m 2018 Arbetet bör bedrivas i samverkan mellan flera vårdcentraler Arbetssätt och organisation ska beskrivas i närområdesplanen Samverkansavtal ska upprättas mellan vårdcentral och kommun Tilldelning av medel per vårdcentral bygger på antal listade 65 år och äldre, ACG, socioekonomi och avstånd Skaraborg nov 2017

56 Krav på Mobila hemsjukvårdsteam som ska beskrivas i närområdesplanen och i samverkansavtalet Teambaserad personcentrerad hemsjukvård med läkare från VC och sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och undersköterska från kommunal HSV Möjlighet till direktkontakt per telefon mellan sjuksköterska (HSV) och läkare (VC) Akuta hembesök senast nästkommande vardag Hemsjukvårdsläkaren är patientens fasta vårdkontakt Proaktivt arbetssätt t ex, läkemedelsgenomgångar, vårdplan, SIP, riskbedömning, anhörigstöd Samverkan med närsjukvårdsteam och palliativa team Skaraborg nov 2017

57 Förslag till uppföljning Uppföljning av samverkansavtal och närområdesplan kvartalsvis Årsrapport om hur arbetet har genomförts Antal teamhembesök (öka) samt andel hemsjukvårdspatienter som har fått minst 2 teamhembesök/år (öka) Indikatorer från handlingsplanen Det goda livet för de mest sjuka äldre Fördjupad läkemedelsgenomgång (öka) Vårdplan/SIP/medicinsk vårdplan (öka) Brytpunktssamtal (Palliativregistret) (öka) Två eller fler inskrivningar den sista månaden i livet (KOLADA)(minska) Oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar (VEGA?)(minska) Skaraborg nov 2017

58 Mobil närvård 2018 Lokala styrgrupper övertar ansvaret för förvaltning och utveckling av mobil närvård/hemsjukvårdsläkare Projektledare/koordinatorer stödjer övergången från projekt till ordinarie verksamhet Uppföljning av samverkansavtalet, avvikelsehantering och stödja samverkan mellan de olika mobila team Fortsatt regionalt stöd för projektledare och de mobila team projektledar-, hemsjukvårdsläkar-, närsjukvårdsteams- och nätverksträffar VVG är regional styrgrupp, projektet ingår i Omställning/Nära vård Översyn av de palliativa teamen Skaraborg nov 2017

59 Projektmedel och ersättning 2018 Skaraborg Projektmedel ,7 hemsjukvårdsläkare (10,1 mkr) Närsjukvårdsteam 2,6 läkare, 5,2 ssk (HSNÖ) 2,6 projektledare (HSNÖ) Preliminär Kokboksersättning ,2 hemsjukvårdsläkare (ca 13,8 mkr) Närsjukvårdsteam och projektledare som 2017 (ca 7 mkr HSNÖ) Skaraborg nov 2017

60 .efter 2018 Utvärdering av hela breddinförandeprojektet Följeutvärdering Forskning Högskolan i Skövde och Chalmers (CHI) Samarbete med FoU i Väst för gemensam utvärdering av sammanhållen vård Utveckling av mobil vård för flera patientgrupper Lokal och delregional vårdsamverkan tar ett gemensamt fast ansvar för förvaltning och utveckling av mobila vårdformer Skaraborg nov 2017

61 Jeanette Andersson Skaraborgs kommunalförbund/vårdsamverkan Planering: Samverkan vid in- och utskrivning från sluten Hälso- och sjukvård i Skaraborg

62 Vad finns det för stödstrukturer idag? Den strategiska beredningsgruppen på länet kommer att kvarstå tills vidare. Fortsatt uppdrag med framtagande av överenskommelsen. (Dirk Vleugels och Malin Swärd) SAMSA länsnivå Uppdrag att ta fram en gemensam rutin på länet. Utbildningsansvar i ITstödet En implementeringsgrupp på länsnivå är uppstartad Arbetsgrupp i Skaraborg SVPL-grupp i Skaraborg

63 Organisationskarta Implementering SITIV Per-Olof Hermansson VG SVPL styrgrupp Malin Swärd och Margareta Liljegren Implementeringsgrupp Jeanette Andersson och Karin Utbo Beredningsgrupp Malin Swärd och Dirk Vleugels SAMSA Krister Bergqvist, Adam Krantz Skaraborg Kommuner SVPL Malin Swärd, Adam Krantz och Gunilla Hård, Margareta Liljegren, Krister Berggren, Pia Johansson, Eva Wallin Närhälsan Rehab Privata Arbetsgrupp/ Implementeringsgrupp Vårdcentraler Privata och offentliga AU Sven-Ove Andersson, Lars Gotthard, Eva Sundström SkaS

64 Regional Arbetsgrupp för implementering av överenskommelse om Samverkan vid utskrivning Ta fram en länsgemensam implementerings- och aktivitetsplan. Ta fram en länsgemensam kommunikationsplan. Ansvara för genomförandet av länsgemensamma aktiviteter. Samverka med styrgrupp samordnad vård- och omsorgsplanering Västra Götaland och samordna informations- och utbildningsinsatser. Ha dialog med och kontinuerligt förankra pågående arbete i delregional vårdsamverkan i syfte att underlätta den fortsatta implementering på delregional nivå.

65 Vad kan man börja med redan nu? Optimera dagens samordnade vård- och omsorgsplanering. Prata sig samman kring hur förplaneringen ska gå till? Bestämma i vilket sammanhang man ska göra en åtgärdsplan för de kommuner som har många utskrivningsklara. Göra gemensam åtgärdsplan redan nu. Involvera vårdcentral och öppenvårdsmottagningar inom länssjukvården i utskrivningsprocessen. Göra SIP: ar enligt gällande länsrutin behövs utbildning? Primärvården kan utse fast vårdkontakt om patienten vill ha det. Göra fler distansmöten via video.

66 På gång nu i VG och i Skaraborg På SRO den 27/10 gjordes några justeringar i förslag till överenskommelse och tillhörande riktlinje om samverkan vid utskrivning från sluten vård. Då beslutades att justerade versioner ska godkännas innan handlingarna överlämnas till huvudmännen. Det finns behov av att omformulera uppdraget till Skaraborgs arbetsgrupp; Framtagande av nya arbetssätt inför samverkan vid utskrivning från sluten Hälso- och sjukvård. AU föreslog även ett namnbyte till Implementeringsgrupp i Skaraborg för samverkan vid inoch utskrivning från sluten Hälso- och sjukvård. Representant från privata rehabverksamhet saknas. Styrgruppen beslöt att omformulerar uppdagat samt att se över sammanställningen av en implementeringsgrupp i Skaraborg. Uppdraget bör gälla under hela Ett dialogforum kommer att genomföras den 9 februari där målgruppen är chefer och nyckelpersoner inom respektive verksamhet. Vilka behöver ingå i implementeringsgrupp i Skaraborg? SVPL kommunrepresentanter Geografisk spridning Från barn och unga, psykiatrin, missbruk, funktionsnedsättning samt äldre

67 Förslag till Medverkande implementeringsgrupp Skaraborg AU: Sven-Ove Andersson, Lars Gotthardsson, Ewa Sundström Medverkande från kommunerna Jeanette Andersson Skaraborgs Kommunalförbund SVPL medlemmar: Malin Swärd Skövde Adam Krantz Skövde Barn och Unga: Eva Ulvenborg eller Bengt Höglander (ej tillfrågade) Psykiatri, missbruk och funktionsnedsättning Robert Eklund Vara (vårdsamverkan) Äldre Ann-Sofi Eklund Karlsson Töreboda Lisa Fjällström Lidköping Peter Jonsson Tibro Medverkande från region Närhälsan Karin Utbo Dirk Vleugels Privat VåC Tina Hogbäck? SkaS Jane Johansson Margareta Liljegren Närhälsan rehab Kim Ström Privata rehab? Habilitering & Hälsa?

68 Nyckeltal regionalt: 3,5 heltidstjänst per invånare = 9 tjänster I Skaraborg Nytt nyckeltal Skaraborg: 350 vårdtagare i ordinarie boende per heltidstjänst Götene 50% Lidköping 170% Grästorp 25% Essunga 20% Vara 60% Skara 80% Mariestad 110% Töreboda 30% Gullspång 20% Karlsborg 35% Tibro 40% Hjo 50% Skövde 205% Falköping 140% Tidaholm 50% Totalt 11,2 tjänster Mobil hemsjukvårdläkare Närhälsans vårdcentraler Privata vårdcentraler Skaraborgs Sjukhus

69 Närsjukvårdsteam Ökat flöde, fler skrivs ut till hemsjukvårdsläkare AT/SG i teamet Sårbart i läkarbemanningen ffa Tätare, kontinuerligt samarbete med hemsjukvårdsläkare Sprida info om teamet jämlik vård Önskar gemensamma lokaler med palliativa teamet konsultation sinsemellan, hjälpa varandra, gemensamma resurser som kurator, rehabpersonal, sekreterare etc Skaraborgs Sjukhus

70 Palliativa teamen Ny läkare i väster delad tjänst med Hospice Flödet stabilt Önskar gemensamma lokaler med närsjukvårdsteamet konsultation sinsemellan, hjälpa varandra, gemensamma resurser som kurator, rehabpersonal, sekreterare etc Skaraborgs Sjukhus

71 Regionala medel kr till Östra Nämnden SkaS uppdrag att utveckla Mobil Närvård tillsammans med PV och kommun Dessa medel till projektledare och NSVT Från 2018 ersätts hemsjukvårdsläkare via KoK boken Skaraborgs Sjukhus

72 Forskning i Skaraborg under 2018 I samarbete med Chalmers CHI studera nätverksorganisering. Att arbeta, leda och styra gemensamt över organisationsgränser. I samarbete med Högskolan i Skövde ( HiS) studera erfarenheter av att vårdas och vårda i hemmet utifrån modellen Mobil Närvård. 1. utifrån ett vårdtagare/närstående och medarbetarperspektiv beskriva erfarenheter av mobil närvård i hemmet samt delaktighet i utformning och utveckling av vården 2. beskriva vårdtagare/närståendes behov av stöd i dagligt liv för att främja och upprätthålla hälsa och välbefinnande Metod: Intervjuer Skaraborgs Sjukhus