Tidig upptäckt och behandling av alkohol- och narkotikaberoende Umeå 30 januari 2013

Transkript

1 Tidig upptäckt och behandling av alkohol- och narkotikaberoende Umeå 30 januari 2013 Anders Håkansson, leg läkare, med dr Beroendecentrum Malmö, Avd för psykiatri, Lunds universitet Beroende Tre av följande sju kriterier under samma 12-månadersperiod Toleransutveckling Abstinens Mer omfattande intag än planerat Upprepade försök att sluta Tidsåtgång Andra aktiviteter åsidosätts Fortsatt bruk trots vetskap om skadeverkningar Missbruk Minst ett av följande kriterier under en 12-månadersperiod upprepad försummelse av förpliktelser upprepade riskfyllda situationer upprepade legala problem fortsatt bruk trots sociala konsekvenser Har ej uppfyllt kriterier för beroende 1

2 Riskbruk Alkohol 15+ standarddrinkar per vecka (män), 9+ (kvinnor) eller 5+/4+ standarddrinkar per tillfälle 17% av män, 9% av kvinnor Droger Var går gränsen för riskbruk? Screening av alkohol- och drogproblem Ställ frågan där patienterna finns frågar vi inte, får vi inget svar! psykiatriska patienter allmänmedicinska patienter (VC, företagshälsovård) somatiska akutpatienter Alkohol: Fråga! Blodprover, AUDIT, CAGE. Droger: Fråga! Urinprover, DUDIT. Alkohol modern diagnostik PEth (T½ 4 dgr sens/spec nära 100%) CDT (T½ 10 dgr) ASAT, ALAT, GT (ASAT/ALAT >2) (MCV) 2

3 Utredningsinstrument Time-line follow back (TLFB) CAGE Alcohol use disorders identification test (AUDIT) Drug use disorders identification test (DUDIT) Addiction severity index (ASI) Drogtester i urin Heroin (morfin) 2-4 dygn efter sista intag Amfetamin 2-4 dygn efter sista intag Kokain 1-3 dygn efter sista intag Cannabis (THC) 2-3 dygn efter sista enstaka intag (veckor efter kontinuerligt missbruk) Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, Socialstyrelsen 2007 CAGE Cut down Annoyed Guilt Eye opener 2+: Vidare utredning! Beroende? 3

4 Alcohol use disorders identification test (AUDIT) Väldokumenterat och validerat 10 frågor, poäng 0-4, totalsumma 0-40 poäng Problemnivåer 6+ (kvinnor), 8+ (män): riskkonsumtion (brief intervention) 16+: allvarliga alkoholproblem 20+: troligen beroende Fråga 1-3: konsumtion (AUDIT-C) Fråga 4-6: beroende Fråga 7-10: skador och konsekvenser Addiction Severity Index (ASI) Sju livsområden Utredning av alkohol- och drogproblem Vem? Bakomliggande risk- och skyddsfaktorer Vad? Vilka droger? Olika droger ger olika komplikationer! Hur? Olika sätt att missbruka (missbruksmönster) 4

5 Anamnes - alkohol Anamnes Vad? Hur mycket? Hur länge? Senaste nyktra period? Blandmissbruk? Negativa konsekvenser? Psykisk hälsa? Abstinenskomplikationer (abstinens-ep, delirium tremens)? Barn? Glöm ej missbruk av läkemedel! Anamnes - droger Anamnes Detaljerat missbruksmönster! Negativa konsekvenser? Psykisk hälsa? Intravenöst missbruk? Blodsmitta? Överdoser? Ep-anfall? Barn? Glöm ej missbruk av läkemedel! (.och anabola steroider) Drogspecifik utredning Injektionsmissbruk: blodsmitta? Heroin: överdoser? Amfetamin/kokain: psykiska symptom? psykoser? Cannabis: psykiska symptom? psykoser? minnesproblem? Ungdomsdroger (svårt): vilka effekter? 5

6 Några slutord kring utredning Ställ frågan med eller utan misstanke! Fråga noga! AUDIT och DUDIT. CAGE. Strukturerad kartläggning noggrann anamnes Utredning av relaterade problem (samsjuklighet, suicidalitet) Behandling av beroendetillstånd Alkohol - abstinensbehandling Abstinenskomplikationer abstinens-ep (även under tillnyktring) delirium tremens (typiskt tredje dygnet) Tiaminbrist (vitamin B1) sekundär till drickandet Wernickes encefalopati Korsakoff-demens 6

7 Alkohol - abstinensbehandling Mål: symptomfrihet (sömn!) förebygga ep/dt Puls BT Tremor Sömn Symptomstyrd behandling bättre än schema! Bensodiazepiner Övertygande stöd för symptombehandling och prevention av abstinensepilepsi och DT SBU, 2001; Ntais et al., 2005 Visst stöd för läkemedel med längre verkningstid Mayo-Smith et al., 1997; Hillbom et al., 2003 Visst stöd för symptomstyrd behandling kontra fast schema Daeppen et al., 2002 Rebound-effekt diskuteras Bensodiazepiner Långverkande förebygger ep-anfall bättre än kortverkande Mayo-Smith et al., 1997 Hillbom et al., 2003 Tidsmässigt samband mellan utsättning av oxazepam-schema och sena ep-anfall Mayo-Smith et al.,

8 Antiepileptika Flera studier talar för signifikant effekt mot abstinenssymptom Karbamazepin (Tegretol, Hermolepsin) mest studerat Inga studier designade för att mäta effekt mot ep-anfall eller DT Polycarpou et al., 2005 Klometiazol (Heminevrin) Effekt på GABA- och glycin-system I teorin ej hepatotoxiskt, till och med leverprotektivt, kort T½ Ger ökad sekretion i luftvägar kontraindicerat i öppenvård Klar evidens för symptomlindrande effekt Tiaminbehandling Sparsamt med studier Rekommendationer: Akut Wernickes encefalopati: mg tiamin/dygn i tre dygn, därefter 200 mg/dygn i fem dygn Förebyggande behandling: 200 mg tiamin/dygn i 4-7 dygn Peroral behandling i månader 8

9 Alkohol - långtidsbehandling Disulfiram (Antabus) 400 mg 2 ggr/v Ansamling av acetaldehyd Obs kontraindikationer (leversvikt, psykos, demens, oreglerad hjärtsjukdom) Kontroll leverprover Akamprosat (Campral, Aotal) 333 mg 2x3 Antiglutamaterg effekt Obs kontraindikation njursvikt Naltrexon (Naltrexon, Revia) 50 mg 1x1 Opiatantagonist Obs kontraindikation vid opiatbehandling Alkohol - långtidsbehandling Nationella riktlinjerna Disulfiram, naltrexon, akamprosat Flera psykosociala behandlingsmetoder (KBT) Brief intervention vid endast riskbruk Biofeedback Opiatberoende Heroinberoende högst dödlighet överdos ledande dödsorsak effektiv underhållsbehandling med metadon/buprenorfin 9

10 Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) ökande behandling, förlängd överlevnad buprenorfin (Subutex, Suboxone) partiell agonist/antagonist, ceiling effect blockerar opiater, ger abstinens vid opiatpåverkan metadon full agonist, mer sedation, överdosrisk QTc-påverkan, viktuppgång, ödemtendens Inneliggande abstinensbehandling ( avgiftning ) för heroinberoende Buprenorfin (Subutex) eller buprenorfin-naloxon (Suboxone) förstahandsval Kräver specialistkompetens i psykiatri + anställning på beroendeklinik (Metadon tyngre alternativ) Tidigare clonidin (Catapresan), lättare opioider (dextropropoxifen) Centralstimulantia dirty drugs arrytmier, ischemier, hypertoni, hypertermi muskeltoxicitet, neurotoxicitet hypertoni generellt dåliga behandlingsresultat för beroendet ingen etablerad farmakologisk behandling naltrexon? 10

11 Cannabis få akuta somatiska komplikationer obstruktiva besvär, lungcancer ökande evidens för koppling till kronisk psykos behandling baserad på kognitiv samtalsterapi ingen etablerad farmakologisk behandling Ibland lättare sömntabletter mot sömnproblem i abstinens Sammanfattning läkemedelsbehandling Alkohol och opiater (heroin) Evidensbaserad behandling finns för beroende och abstinens Cannabis, centralstimulantia Inga farmaka har indikation Centralstimulantia visst stöd för naltrexon 11