Alkoholberoende. Diagnostik och behandling. Bengt Sternebring, Beroendecentrum Malmö

Transkript

1 Alkoholberoende Diagnostik och behandling Bengt Sternebring, Beroendecentrum Malmö

2 I Sverige finns 1 miljon riskkonsumenter alkoholberoende alkoholberoende med tungt missbruk med läkemedelsberoende med narkotikaberoende med dopningsmissbruk Missbruksutredningen 2010

3 De flesta erbjuds inte vård En av fem individer med beroende är känd av sjukvård eller socialtjänst Missbruksutredningen: föreslås behandlingsansvaret, medicinskt och psykosocialt, precis som är det vanliga i andra länder, bli ett samlat ansvar för sjukvården.

4 Kvinnor och alkohol Alkoholkarriären går snabbare Hormonella Farmakokinetiska Psykologiska Socioekonomiska faktorer spelar in Telescoping-effekten

5 Multigenetisk bakgrund >50-procentig konkordans Flera gener inblandade Stress påverkar genenerna

6 Stress i miljön Stresshormoner frigöres Gener Genregulator Beteende IN OUT (J.A.Engel and K.Johannessen, 2001)

7 Hur lång tid tar det?

8 Craving (Sug, drive) Ventrala striatum/vta Orbito-frontala cortex Hippocampus/dmPFC Läkemedel RELAPS Impulskontrol l deficit KBT/läkemedel Prefrontala cortex (pannloben) Kognitiv deficit Prefrontala cortex (pannloben) Läkemedel/KBT/mindfuln ess/motiverande samtal

9 Time-line follow back När senast? Hur mycket? Genomgång av de tre senaste månaderna beträffande: mängder och dryckesmönster

10 Förändringsbenägen? Inte redo att ändra alkoholvanorna Kanske jag skulle Jag är redo

11 9.9-READINESS-TO-CHANGE-SCALE Förändringsberedskapen Assessing readiness to change is recommended as part of providing psychosocial support Not ready Inte redo Considering change Redo 1 Hur redo är du att förändra dina alkoholvanor? 2 Hur viktigt är det just nu att ändra dina alkoholvanor? 3 Hur säker är du på att du lyckas klara att förändra alkoholvanorna?

12 John Saunders

13 1. Anamnes TLFB 2. Frågeformulär AUDIT, CAGE Diagnostik 3. Laboratoriediagnostik ICD-10

14 Laborationer Alkometer Etg etylglukoronid (urin) Ets etylsulfat (urin) CDT carbohydrate deficient transferrin Peth fosfatidyletanol GT ASAT - ALAT

15 Beroende ICD 10 Toleransökning Abstinensutveckling Kontrollförlust Behov tvång att inta drogen Ointresse för annat Fortsatt intag trots fysiska/psykiska skador

16 Förloppet vid beroende Tidig remission /12 månaders nykterhet Varaktig remission /12-24 mån med högst 2 ICD-kriterier intermittent Komplett remission />24 mån som varaktig remission

17 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård Socialstyrelsen Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende Läkemedelsverket

18 Behandlingsstrategi Harm reduction Total abstinens Personalized medicine även här! Att sänka alkoholkonsumtionen räddar liv! Halvera en daglig konsumtion på 60 g minskar dödlighetsrisken med 36 per individer

19 Farmakologisk behandling Disulfiram (Antabus) Akamprosat (Campral) Naltrexon Nalmefen (Selincro) Topiramat (Topimax) Vareniclin (Champix) Mirtazapin Baclofen (Lioresal) Odansetron (Zofran)

20 Disulfiram 1 Inhiberar delar av alkoholmetabolismen Resultat: ökad mängd acetaldehyd Ger: flushing, svettning, takykardi Effekt inom 5 10 minuter Reaktion upp till 14 dagar

21 Disulfiram 2 Vanligaste biverkningarna Metallsmak Dåsighet Huvudvärk Gastro-intestinala besvär Se faktabladet för översikt

22 Disulfiram 3 Försiktighet/kontraindikationer Nedsatt leverfunktion Hjärtsjukdom Psykoser Organisk hjärnskada

23 Antabus Motiverad patient Motiverad behandlare Psykosocial intervention Rätt dosering/rätt tillfälle Per continuum Risksituationer

24 Naltrexon 1 Påverkar via My-receptorn; opioidantagonist Resultat: reducerar craving och belöning. Minskar risken för återfall i intensivkonsumtion. Ger: inga alkoholnaltrexoneffekter

25 Naltrexon 2 Vanligaste biverkningarna Illamående/magknip Förstoppning Slöhet/trötthet Huvudvärk Frossa/rinnande näsa BröstsmärtorNaltrexon

26 Naltrexon 3 Försiktighet/kontraindikationer Akut hepatit Gravt nedsatt leverfunktion Nedsatt njurfunktion Opioidintag

27 Acamprosat 1 Påverkar glutamat/nmda/gabasystemen Resultat: reducerar hyperexcitabiliteten och balanserar upp systemen, förbättrar sömn Ger: inga alkoholacamprosateffekter

28 Acamprosat 2 Vanligaste biverkningarna Diarré Flatulens Illamående/magknip Sänkt libido Frossa/rinnande näsa Klåda

29 Acamprosat 3 Försiktighet/kontraindikationer Nedsatt njurfunktion

30 Nalmefen 1 Opioidreceptor-antagonist/liknande struktur som naltrexon Vid riskkonsumtion/skadligt bruk Reducera alkoholintaget

31 Nalmefen 2 Jämfört med naltrexon: Längre halveringstid Högre oral biotillgänglighet Dubbelt så potent Kappa-receptormodulator

32 Nalmefen 3 Biverkningar Trötthet, blodtryckshöjning, takykardi, illamående, kräkningar Feber, sänkt blodtryck, vasodilatation, huvudvärk, frossa

33 Prediktorer 1 Inkonsistenta resultat Akamprosat - kraftfullt sug (craving)? - Beroendets svårighetsgrad - Sömnreglerande

34 Prediktorer 2 Inkonsistenta resultat Naltrexon - hereditet - kraftfullt sug (craving)? - komorbiditet depression

35 Prediktorer 3 Inkonsistenta resultat Naltrexon och acamprosat Ingen skillnad i effekt: - craving - man/kvinna - ålder

36 Behandlingsmål Målen sätts i samråd Minska alkoholproblemen genom - total alkoholfrihet - minskad total konsumtion - färre högkonsumtionstillfällen

37 Doser Disulfiram mg 2 3 ggr/veckan Akamprosat Dagligen 333 mg Naltrexon Dagligen: 50 mg

38 Akamprosat och naltrexon Behandlingsperiod Behandlingen bör pågå minst 6 12 månader Vid terapisvikt byte till annat alternativ Behandlingen kan bli livslång (kronisk sjukdom) Kombination Disulfiram kan kombineras med akamprosat och/eller naltrexon. Akamprosat och naltrexon kan kombineras.

39 Evidensbaserad kunskap Effektstorlekarna är små men bättre finns ännu inte. NNT: 9 för båda. Inga signifikanta behandlingsskillnader mellan naltrexon och acamprosat Det finns få evidensbaserade läkemedel som används så lite!

40 Alternativa behandlingsmöjligheter - Social färdighetsträning - Kort Rådgivning - FRAMES/MI - Kognitiv beteendeterapi - Impulskontroll - Familjeterapi - Anhörigterapi

41 Samsjuklighet

42 Definition Beroende/missbruk och samtidig diagnos av psykisk sjukdom eller personlighetsstörning Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer 2006

43 Ansvarsområden Sjukvården Medicinsk behandling (HSL 3 ) Socialtjänsten Hjälp för missbruk och annan erforderlig hjälp, initiera samverkan (SoL 9 ) Statens Institutionsstyrelse (SIS) Tvångsvård (LVM)

44 Livstidsprevalens ECA-studien med individer Psykisk sjukdom Missbruk/beroende Bipolär sjukdom 61% Schizofreni 47% Paniktillstånd 36% Tvångssyndrom 33% Affektiva syndrom 32% Ångestsyndrom 15% 2 4 ggr ökad risk för missbruk eller beroende

45 Livstidsprevalens Alkohol Procent Riskfaktor Alla droger (inkl alk) Procent Hela befolkningen 13,5 16,7 Riskfaktor Schizofreni 33,7 3,3x 47 4,6x Bipolär affektiv 43,6 5,1x 56,1 6,6x Depression 16,5 1,3x 27,2 1,9x

46 Hur många? 50-80% missbrukare har psykisk sjukdom 30-50% psykiskt sjuka har missbruk I 77% av fallen är missbruksdrogen alkohol

47 Självmord i Sverige 40% hade alkohol i blodet 25% hade strax före behandlats för alkoholproblem Genomsnittlig blodkonc. 1,39 Sjögren et al. 2000

48 Samsjuklighet i vardagen Psykiska tillståndet försämras Missbruket ökar Suicidrisken ökar Kroppssjukdomarna ökar/försämras Familjeproblem ökar Kriminalitet ökar

49 Samsjuklighet i vardagen Behandlingen av ett av tillstånden får inte fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet förbättras Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer 2006

50 Sam sjuk lighet Hur kan vi hantera denna grupp?

51 Droger och psyke Differentialdiagnostik Rätt diagnos(er) Farmakologisk behandling

52 Sjukdomsbilder Depression Ångest ADHD Personlighetsstörningar Schizofreni

53 ADHD 20% alkoholberoende har ADHD-bakgrund 30% med ADHD risk för blandmissbruk 50% av kriminella har/haft ADHD

54 Funktionsnivåer Nivå 1 Nivå 2 Socialt välfungerande. Psykisk sjukdom och missbruk under kontroll Sämre social funktion. Vårdkrävande, ibland avgiftning. Nivå 3 Klarar inte sjukdomssituationen. Kommer inte till sjukvården trots starkt behov av vård.

55 Principer för behandlingsprogram Integration Närhetsprincipen Motivationsintervention Långtidsbehandling Partnership New Hampshire-modellen

56 Missbrukssubstans Den missbrukssubstans som den sjuke använder är den drog som är mest lättillgänglig billigast

57

58

59