Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende

Transkript

1 Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende Sven Wåhlin Distriktsläkare Uppsala Öl Beroendecentrum Stockholm Mejl: 1

2 Agenda Alkoholberoende vad är det? Fler behöver kunna behandla. Ett exempel på strukturerad behandling: 15-metoden Läkemedelsbehandling Uppföljning är halva behandlingen 2

3 Alkoholberoende - ett syndrom - Lindrigt tillstånd vanligast - Ofta god prognos - Ofta lättbehandlat 3

4 Vår bild av alkoholberoende 4

5 Man kan vara mer eller mindre beroende! personer 5-7 beroendekriterier 1,2 % 3-4 beroendekriterier 3,1 % DSM-IV kriterierna: 1. Tolerans 2. Abstinens 3. Dricker mer än avsett 4. Oförmåga att avstå 5. Tar mycket tid 6. Ger upp sociala aktiviteter 7. Fortsatt trots skador 2 beroendekriterier 4,7 % 1 beroendekriterium 14,5 % 0 beroendekriterier 76,6 % Andreasson, et al. Severity of alcohol dependence in the Swedish adult population: Association with consumption and social factors. Alcohol 47 (2013) 21e25 5

6 Prognosen är god Personer som haft beroende tidigare i livet : 25 % fortfarande beroende ( 3 kriterier) 18,2 % nykterister 27,3 % partiell remission (1-2 kriterier) 11,8 % riskkonsumtion (men utan beroende) 17,7 % lågrisk konsumenter 74,5 % hade inte haft vårdkontakt Ref: Dawson D, Grant B, Stinson F, Chou P, Huang B, Ruan W. Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, Addiction. 2005;100:

7 Hur blir man fri från alkoholberoende? 83 % bättrades utan behandling 2,5 år från beslut till handling Blomqvist, J., Cunningham, J., Wallander, L. & Collin, L. (2007) Att förbättra sina alkoholvanor. Om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. FoU-enheten, Stockholm: FoU-rapport 2007:5 och Stockholms universitet: SoRAD Forskningsrapport nr 42. 7

8 Varför söker man inte hjälp? 1. Behandling = livslång nykterhet 2. Anmälan 3. Skam Skulle skämmas Annat Oro för sekretess Inte effektivt Vet inte vart jag ska vända mig Vet ej/vill ej svara procent Alkoholberoende Allmänheten 8

9 Vårt uppdrag: reducera stigma! Vårda vokabulär: Alkoholist Missbrukare Förnekande Upptäcka alkoholproblem Dold alkoholism Medberoende Bredda behandlingen: Internetbehandling Tel- rådgivning: Alkohollinjen Beroendevården anpassas Fler kan behandla (PV m.fl.) 9

10 Fler bör kunna behandla alkoholberoende 10

11 Förskrivning av alkohol-läkemedel i Sverige 2011 Förskrivning av "alkohol-läkemedel" under Antidepressiva (antal pers) Disulfiram akamprosat naltrexon 11

12 Kloka listan 2015: Öka användningen av akamprosat, naltrexon och disulfiram vid alkoholberoende, och följ upp behandlingen.

13 4,5 % prevalens 1. Folksjukdom: 13

14 2. Alkohol ger andra symtom > 60 sjukdomar med känt samband De vanliga diagnoserna: blodtryck, blodfetter, diabetes, skador, trötthet, infektioner, sömnstörning, depression, ångest, magont, diarré, kriser. De flesta patienter ser inte sambandet 14

15 3. Begränsade problem: Få sociala och psykiatriska problem Arbetar i samma utsträckning som andra Inser problem med vanan (Berglund et al., 2006) 15

16 4. Accepterar inte missbruksvården Kan ej relatera till missbruk Socialtjänstkontakt uteslutet Vårdapparaten ibland hotfull: styrd, beslut över huvudet Konsekvens: Vill inte berätta Källa: Andréasson et. al

17 5. Läkemedel är effektiva Farmakologisk behandling effektiv NNT: Akamprosat: 9 (nykterhetsmål) Naltrexon: 9 (tungt drickande) Akamprosat, naltrexon och disulfiram har rekommendationsgrad A Akamprosat, naltrexon och disulfiram har prio 1 17

18 Kloka listan 2015 Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälso- och sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd.

19 Fler bör kunna behandla Exemplet 15 metoden 19

20 Steped care Olika patienter behöver olika mycket hjälp 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal -Erbjud Hälsokoll Alkohol -Erbjud behandling 2: Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 30 min 3: Behandling - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial 15 min/besök max 15 min 20

21 Utred: Hur ligger jag till? 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal - Erbjud Hälsokoll alkohol 2: Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 30 min 3: Behandling - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial 15 min/besök max 15 min 21

22 Hälsokoll alkohol = utredning som ger patienten beslutsunderlag 1. Frågeformulär (och pats berättelse) 2. Biomarkörer (och kroppsundersökning) 3. Professionell bedömning och feedbacksamtal 4. Pats egna tankar? Nästa steg? 22

23 Hälsokoll alkohol klargör: 1. Alkoholkonsumtion; omfattning och mönster 2. Grad av alkoholberoende 3. Alkoholrelaterade problem Feed-backsamtal med bedömning: Så att patienten får beslutsunderlag ang. ändrade vanor och behandling 23

24 Behandling? Ta fram menyn! Tre alternativ: 1. Självhjälp (internet, skriftligt) 2. Läkemedelsbehandling 3. Psykosocial behandling/samtal 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal - Erbjud Hälsokoll alkohol 2: Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 30 min 3: Behandling - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial 15 min/besök max 15 min Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity: Project MATCH Posttreatment Drinking Outcomes. J. Stud. Alcohol 1997;58:7-29, Andreasson S, et al. Short-term treatment for alcohol-related problems: four-session guided self-change versus one session of advice a randomized, controlled trial. Alcohol 28 (2002)

25 Evidensbaserad psykosocial behandling Enl Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2015: MET (prio 1) KBT (prio 2) Återfallsprevention Kontrollerat drickande Psykodynamisk behandling (prio 3) 12-stegsbehandling (prio 2) CRA (prio 2) 25

26 Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende 26

27 Läkemedel med evidens akamprosat (Campral/Aotal) naltrexon (Naltrexone) 2000 nalmefen (Selincro) 2013 disulfiram (Antabus) talet - Läkemedelsverket 2007: Rekommendationsgrad A - SoS Nat riklinjer beroendevård 2015: Prio 1 (Selincro prio 4) 27

28 Akamprosat (Campral/Aotal) Indikation: Reduktion av återfallsrisk hos alkoholberoende patienter. Klinisk effekt: Mindre sug och mindre tankar på alkohol Farmakodynamik: NMDA receptormodulerare (glutamat)

29 Akamprosat (Campral/Aotal) Dosering, FASS: 60 kg: < 60 kg: Tips: - Tvådos - Ev. högre dos: öka 25-50%? - Steady state efter 5-7 dagar! Behandlingstid: FASS:1 år 29

30 Akamprosat (Campral/Aotal) Biverkningar: Milda: Diarré, illamående, impotens Kontraindikationer: Nedsatt njurfunktion (FASS: krea >120) Inga studier för yngre/äldre >65 år Pris: ca16 kr/dag (6 tabl) 30

31 COCHRANE REVIEW 2010 NNT: Akamprosat: 9 (nykterhetsmål) Naltrexon: 9 (tungt drickande) Rösner S, et al. Acamprosate for alcohol dependence (Review). The Cochrane Collaboration. 2010, issue 9. Rösner S, et al. Opioid antagonists for alcohol dependence (Review). The Cochrande Collaboration. 2010, issue12. 31

32 Naltrexon Indikation: för att stödja avhållsamhet vid alkoholberoende Klinisk effekt: Dricker mindre, långsammare. Mindre sug och mindre tankar på alkohol. Farmakodynamik: Opiatreceptorantagonist 32

33 Dosering FASS: 1 tablett (50mg) dagligen Tips: Vid behovsregim Naltrexon Upptrappning: första veckan 25 mg Öka dos till 100 mg v.b.? Behandlingstid: enl FASS: 3-6 mån, förlängning v.b. Pris: ca 12 kr/dag 33

34 Nalmefen (Selincro) Indikation: Reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna patienter med alkoholberoende med hög risknivå Dosering: 1 tablett (18mg) vid behov (när du tror att du kommer att dricka alkohol) Farmakodynamik: opiatreceptormodulerare 34

35 Nalmefen (Selincro) Behandlingstid: beror på dina framsteg. Ni kommer tillsammans att bestämma hur ni ska fortsätta Pris: Nu 28 kr/tablett 35

36 naltrexon/nalmefen: biverkningar Medicinskt harmlösa, men ibland besvärande: Buk: Illamående, buksmärta CNS: Huvudvärk Yrsel Rastlöshet Trötthet 36

37 naltrexon/nalmefen: kontraindikation mm Läkemedel (t.ex. Citodon) eller narkotika (t.ex. heroin) som innehåller opioider Kraftigt nedsatt lever- (>3 ggr normalvärden) eller njurfunktion Begränsad erfarenhet av användning vid graviditet/amning 37

38 Disulfiram - verkningsmekanism Alkohol-dehydrogenas (ADH) Aldehyd-dehydrogenas (ALDH) Disulfiram Alkohol Acetaldehyd Acetat + vatten Ansiktsrodnad Illamående Andnöd Hjärtklappning Blodtrycksfall 38

39 Dosering enl FASS: Disulfiram (Antabus) mg 2 ggr/vecka, eller mg dagligen Tips: Flexibel dosering: mg 3 ggr/vecka? Högre dos? Laddningsdos? Diskutera rutin för intag Pris:. Ca 5 kr/dag 39

40 Antabus är ett stöd för nykterhet Fråga patienten: 1. Vill du vara nykter? 2. Behöver du stöd för att vara nykter? 3. Behöver du stöd för att ta Antabus? 40

41 Disulfiram (Antabus) Kontraindikationer: Inkompenserad hjärtsjukdom Svår leversjukdom Psykos, demens Allvarlig organisk hjärnskada Interaktioner: metronidazol, warfarin, benso mm 41

42 Disulfiram (Antabus) Biverkningar: Trötthet Huvudvärk Gastrointestinala symtom Metallsmak Sällsynt men allvarlig leverskada 42

43 Lab-kontroll vid disulfiram Fass: Transaminaser bör kontrolleras varannan vecka under de första 3 månaderna och därefter minst var 3:e till 6:e månad. 43

44 Övriga läkemedel vid alkoholberoende Topiramat: Sensiterar GABA-receptorn (prioritet 7) Baklofen: Stimulerar GABA receptor (prioritet 7) Gabapentin: GABA-liknande effekter (ej prio) Vareniklin: Partiell agonist nikotinreceptor (ej prio) Abstinensbehandling: Bensodiazepiner (prio 1-2) Tiamin (prio 1) Klometiazol/Karbamazepin (prio 3-5) 44

45 Ersätt läkemedlet etanol Exempel: Betablockerare Propiomazin (Propavan), mitazapin Hydroxizin (Atarax) SSRI 45

46 Läkemedelsbehandling är inte bara ett recept! 46

47 Kloka listan 2015: Följ upp behandling Öka användningen av akamprosat, naltrexon och disulfiram vid alkoholberoende, och följ upp behandlingen. Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälso- och sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd.

48 FASS: Läkemedel + Samtal Behandling med Campral rekommenderas ske i kombination med samtalsbehandling innefattande medicinska råd och stöd till patienten. Naltrexon: även psykologisk terapi ingår. Selincro ska endast förskrivas tillsammans med psykosocialt stöd med fokus på följsamhet till behandlingen och minskad alkoholkonsumtion. 48

49 Medical management Akamprosat: Läkarkonsultation lika bra som KBT eller kort intervention Naltrexon: Medicinska råd och stöd lika bra som KBT Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende Behandlingsrekommendationer. 1:

50 Medical management : Systematisk uppföljning Exempel: 3 veckor 6 veckor 2 månader 4 månader 6 månader 1 år 50

51 Medical management Systematisk uppföljning: 1. Hittat rutin för intag? 2. Biverkningar? 3. Effekt? 4. Ge feedback på lab prover 5. Ge positiv förstärkning för framsteg 6. Fortsätta läkemedel? 51

52 Biologiska markörer - ett pedagogiskt hjälpmedel vid uppföljningar 52

53 Tid för normalisering Triglycerider 1-2 dagar Urat 2-3 dagar ASAT 1-2 veckor ALAT 1-2 veckor CDT 1-3 veckor PEth 1-3 veckor HDL 1-3 veckor GGT 3-6 veckor MCV 2-6 månader 53

54 Förändringar inom normalintervall 54

55 Tack för ni lyssnat! Lära mer? Innehåll: 1. Historik, global utblick 2. Alkoholpolitik 3. Patientcentrering, hälsofrämjande 4. Olika alkoholproblem, diagnoser 5. Att samtala om alkohol 6. Knep och verktyg i samtalet 7. Stödja bättre alkoholvanor 8. Alkoholens farmakologi 9. Hur alkohol påverkar olika sjd 55