Återfallsprevention. Johan Franck Beroendecentrum Stockholm

Transkript

1 Återfallsprevention Johan Franck Beroendecentrum Stockholm Av upphovsrättsliga skäl finns tyvärr inte vissa diagram och tabeller från symposiet med i denna OH-serie. Referensen finns dock angiven.

2 Återfallsprevention: Vilka insatser är motiverade? Antabus, Campral, Revia - Hur och till vem?

3 Evidensbaserade metoder Kort intervention KBT ( återfallsprevention ) Motiverande samtal Akamprosat Naltrexon Självhjälpsmanualer 12-stegsbehandling

4 Evidensbaserade Icke evidensbaserade Vanliga enl. WHO Kort intervention KBT Motiverande samtal Akamprosat Naltrexon Självhjälpsmanualer 12-steg Psykodynamisk psykoterapi Konfrontation Avbetingning Stödsamtal Aversion Hypnos Akupunktur BZD Antidepressiva just say no Läkemedel (mkt begränsad omfattning) Psykodynamisk psykoterapi Konfrontation Avbetingning Stödsamtal Aversion Hypnosis Akupunctur BZD Antidepressiva Slutenvård (behandlingshem)

5 Australien: 2-3% av alkoholberoende får farmakologisk behandling USA: 15% av specialister förskriver naltrexon ofta till alkoholberoende 46% förskriver antidepressiva ofta till alkoholberoende

6 Massive failure of research effort to translate into clinical practice John Saunders, WHO ESBRA 2003

7 Varför används inte de bästa metoderna? Tror egentligen inte att det fungerar! Fokus på totalnykterhet istället för minskat drickande! Återfall ses som ett misslyckande bristande motivation hos patienten! Inser inte att det oftast krävs livslång behandling (jfr diabetes, högt blodtryck) Efterfrågefaktorn Okay med andra metoder men då skall de utvärderas vetenskapligt!

8 Psykofarmaka milstolpar 1951 tricyklika 1952 neuroleptika 1960 bensodiazepiner 1961 metadon 1982 SSRI 1994 akamprosat, naltrexon

9 Naltrexon naltrexon (naltrexonhydroklorid; Revia) opiatantagonist minskar risken för återfall i tunga alkoholperioder

10 Naltrexon utvecklades mot opiatberoende kliniska prövningar mot alkoholberoende 1992 oxymorfonderivat lång halveringstid 4 timmar för naltrexon och 13 timmar för 6-beta6 beta- naltrexol levermetabolism

11 Borttagna diagram och tabell: Andel som inte återfaller i intensivkonsumtion (n=97) respektive Andel som inte återfaller i intensivkonsumtion (icke-helnyktra deltagare) (n=58) O Malley et al, Arch of Gen Psychiatry, Vol 49, Nov 1992 Tabell: FIGUR 3 - Naltrexon och nalmefen. Resultat av publicerade studier och opublicerade studier presenterade vid vetenskapliga möten relaterade till typ av psykosocial behandling. Endast studier med > 50 patienter inkluderade.

12 Naltrexon: : kontraindikationer 1) bruk av opiatanalgetika 2) opiatberoende 3) opiatabstinens 4) pos U-opiater 5) överkänslighet mot naltrexon 6) akut hepatit eller leverinsufficiens (ASAT/ALAT >3ggr normalvärdet)

13 Naltrexon: : biverkningar illamående 10% trötthet (4%) huvudvärk 7% sömnproblem (3%) yrsel (4%) kräkning (3%) oro (4%) ångest (2%) sömnighet (2%)

14 Naltrexon (forts.) I kombination med kognitiv beteendeterapi 50 mg dagl eller 100 mg v.a.d. Kan ej kombineras med opiatanalgetika CAVE opiat- eller analgetikamissbrukare (specialistfall)

15 naltrexon Ökar antalet/proportionen missbruksfria dagar Ökar antalet/proportionen helnyktra dagar Fordrar välstrukturerad psykosocial behandling för att vara effektivt

16 Möjliga specialistindikationer för naltrexon? Bulimia nervosa Kleptomani Pyromani Trichotillomani Övriga självskadesyndrom Tardiva dyskinesier Tillägg vid metadonbehandling (ultralåg dos) Amfetamin- och kokainberoende Libidostörningar? Cannabisberoende? Opiatberoende? Ultra-snabb avgiftning vid opiatberoende Rökning (nikotinberoende)

17 akamprosat Förmodade verkningsmekanismer: Alkolhol hämmar glutamatfrisättning i CNS; detta leder till ökad känslighet hos NMDA-receptorer Nykterhet leder till ökad aktivitet i glutamat/nmda-systemen

18 Borttagna bilder: 1 diagram 2 tabeller Sass et al, Arch general. Psychiatry; 53, Aug 1996

19 Biverkningar Kontraind. diarré illamående magsmärtor klåda (hudförändr) överkänslighet renal insuff krea > 120

20 Akamprosat (forts.) I kombination med psykosocial behandling 6 (-9)( tabl dagligen minst 6 månader (-flera( år) 2-dos fungerar i praktiken

21 akamprosat och naltrexon har en omfattande dokumentation: Ökad andel helnyktra patienter Ökad andel nyktra dagar Ökad andel missbruksfria dagar

22 Behandlingsmål Bestäms av individen Bör följas upp på ett strukturerat sätt Om målen ej uppfylls skall behandlingen omprövas Undvika svartvitt synsätt (all minskning av konsumtionen är av godo) Återfall är en förväntad del av sjukdomens naturalförlopp

23 Kombinationsbehandling Kiefer et al akamprosat mg/dag naltrexon 50 mg/dag

24 Borttaget diagram Kiefer et al 2003

25 disulfiram 4 placebokontrollerade studier (varav 1 med kalciumkarbimid) 5 studier av disulfiram +/- övervakning effektivare än placebo endast vid övervakning

26 disulfiram subkutant ej terapeutiska doser 5 negativa studier, 1 positiv Slutsats: ingen dokumenterad effekt

27 SBU:s slutsatser Antabus (disulfiram) minskar alkoholproblemet, förutsatt att intaget av läkemedlet sker under övervakning Revia (naltrexon) minskar alkoholkonsumtionen under förutsättning att även psykosocial behandling ges

28 Campral (akamprosat) ökar andelen helnyktra Inga andra läkemedel har visats ha effekt på alkoholkonsumtionen

29 serotonerga läkemedel Högkonsumenter (ej alk ber): 9 studier visar övergående konsumtions- minskning som dock ej är stabil Alk ber (med samtidig psykosocial behandling): 5 studier (1 opubl)... varav endast 1 studie visade effekt på alkoholkonsumtionen men

30 SSRI SSRI samtidigt med psykosocial behandling har ingen effekt enligt de studier som har bäst kvalitet (SBU 2001) SSRI kan vara effektiva i subgrupper (+/- depression; Typ I/II)

31 serotonerga läkemedel Pettinati et al mg sertralin vs placebo Antalet dagar med konsumtion lägre hos patienter som ej har samtidig depression eller haft depression tidigare

32 Sertotonerga läkemedel Johnson et al ondansetron 1, 4 och 16 µg/kg x2 dagl vs placebo (0.07, 0.3, 1.1 mg x2) early vs late onset Antalet drinkar per dag lägre för samtliga doser hos early onset. Med 4 µgx2 även fler nyktra dagar.

33 Borttaget diagram Johnson et al 2000

34 topiramat Johnson et al mg topiramat dagl vs placebo (n=150) Fler nyktra dagar Mindre alkohol per konsumtionsdag Färre dagar med intensivkonsumtion VARNING fosterskadande!

35 Borttaget diagram Johnson et al 2003

36 Farmakologisk behandling av alkoholberoende och ångest 4 studier (buspiron): 3 studier visar positiv effekt på ångesttillståndet 1 studie visar positiv effekt på alkoholberoendet (n=38)

37 Farmakologisk behandling av alkoholberoende och depression 7 studier (SSRI, TCA): 6 studier visar positiva effekter på depressionen (ITT) 1 studie visar minskad alkoholkonsumtion

38 Slutsats: Antidepressiv behandling av alkoholberoende patienter har effekt på depressionen Ångestbehandling har på samma sätt effekt mot ångesttillståndet Ingen säkerställd effekt på alkoholberoendet

39 Samtidig psykosocial behandling Behandling utan fokus på missbruket, eller som riktas mot förmodade orsaker till missbruket, saknar effekt. Behandling som fokuserar på missbruket har effekt.

40 Effektiva psyko-sociala sociala metoder Viktigt att behandlingen har struktur; gärna manualbaserad Behandling på institution ej effektivare än öppen vård

41 Det är vanligt att andra psykiatriska sjukdomar förekommer samtidigt som missbruket Behandling av sådan sjukdomar måste ske parallellt med behandlingen av missbruket Isolerad behandling av den psykiska störningen påverkar inte missbruket, och tvärtom påverkar alkoholbehandlingen inte den psykiska störningen