Behandling av personer med kombination av psykisk sjuklighet och substansproblem

Transkript

1 Behandling av personer med kombination av psykisk sjuklighet och substansproblem Tom Palmstierna Beroendecentrum Stockholm, SLSO Programområdet Social- och Rättspsykiatri, Institutionen för Klinisk Neurovetenskap Karolinska Institutet Sektionen för Retts-, Fengsels- og Sikkerhetspsykiatri, Brøset sjukhus, NTNU, Trondheim

2 Behandling av personer med kombination av psykisk sjuklighet och substansproblem Förekomst i olika sammanhang Lurigheter med substanseffekter vid diagnostik Behandlingsprinciper Behandlingsinnehåll i olika stadier Farmaka Behandlingsutbud vid olika typer

3 Psykisk sjukdom och missbruk livstidsprevalens Epidemiologic Catchment Area data Mental disorder 22,5% Comorbidity 29% Alcohol disorder 13,5% Comorbidity 45% Other drug disorder 6,1% Comorbidity 72%

4 Risk för missbruk/beroende under livstiden totalt alkohol narkotika Befolkning 16% 13,5% 6,1% Schizofreni 47% 34% 27,5% Mano-depressiv 32% 22% 19,5% Ångestsyndrom 24% 18% 12%

5 Substanseffekter på psykiatrisk diagnostik Vid substansproblem sortering av vad substansen påverkar berusning, abstinens, långtidseffekter beteende (t ex drogsökande vid beroende)

6 Substanseffekter på psykiatrisk diagnostik Berusning effekter under pågående substanspåverkan Centralstimulerande medel Psykossymtom Mani-liknande överaktivitet Aggressivitet Alkohol- och bensodiazepiner Aggressivitet Impulskontrollproblem Cannabis Kognitiv försämring, minne, tidsuppfattning, koncentration Akuta psykostillstånd och förvirring

7 Substanseffekter på psykiatrisk diagnostik Abstinens akuta effekter Alkohol- och bensodiazepiner Psykossymtom/delirium Ångestförstärkning Fobiliknande symtom (bensodiazepinabstinens) Opiater, även förskrivna analgetika Ångest och smärtor Rastlöshet Abstinens längre effekter (4-8 veckor) Generellt förstärkt depressionsupplevelse

8 Substanseffekter på psykiatrisk diagnostik Bestående långtidseffekter av långvarigt substansintag, risk för: Alkohol Hjärnskador Minskad impulskontroll Demens Centralstimulantia (amfetamin) Fobiliknande symtom Hjärnskador Cannabis Schizofreni (skilj från akut toxisk psykos)

9 Substanseffekter på psykiatrisk diagnostik Beteenden relaterade till missbrukssymtom Antisocialt beteende pga Drogpåverkan våld, övergreppskriminalitet, Drogsökande aktiviteter egendomskriminalitet, misskötsel av åtaganden Impulsivitet och aggressivitet pga Drogpåverkan, abstinens, drogsug Bristande koncentrationsförmåga/ annan kognition Drogpåverkan, abstinens

10 Basala principer vid behandling Behandla alla tillgängliga tillstånd: Farmakologiskt Psykosocialt och MI KBT/ÅP DBT Vid rätt tidpunkt!

11 Stages of change: Oreflekterad Reflekterande Förberedande Aktivt förändrande Vidmakthållande Stegvis behandling (som guide i behandlingsarbetet jf DiClemente & Prochaska) Mueser 2003

12 Stegvis behandling (jf DiClemente & Prochaska) Stages of change: Oreflekterad Reflekterande Förberedande Aktivt förändrande Vidmakthållande Stages of treatment: Involveringsfas Övertygandefas Behandlingsfas Återfallsförebyggande Mueser 2003

13 Fasspecifika mål Stages of treatment: 1. Involveringsfas 2. Övertygandefas 3. Behandlingsfas 4. Återfallsförebyggande Mueser 2003

14 Fasspecifika mål Stages of treatment: 1. Involveringsfas 2. Övertygandefas 3. Behandlingsfas 4. Återfallsförebyggande Fasspecifika mål: 1. Skapa allians 2. Utveckla medvetenhet om missbrukets och sjukdomens betydelse 3. Behandling för missbruk och sjukdom 4. Insatser som upprätthåller nykterhet och symtomfrihet Mueser 2003

15 Exempel på aktiviteter i involveringsfas Uppsökande kontaktsökande För dem med stora behov som inte kommer till oss Praktisk hjälp Boende Ekonomi Lindra kriser i missbruk och sjukdom Erbjuda adekvat abstinensbehandling Hjälp med kroppssjukvård Dvs sådant klienten själv upplever problematiskt (och är möjligt att bidra med) Mueser 2003

16 Exempel på aktiviteter i övertygandestadiet Motivationella samtal (MI-teknik) Stödja reflekterande och uppmuntra behandlingsförsök Återgång i sysselsättning / (skyddat) arbete Meningsfull fritid Tolerant boende (vid hemlöshet) Behandling av depression, ångest, psykos Se nedan Mueser 2003

17 Exempel på aktiviteter i aktiv behandlingsfas KBT-insatser Typer av återfallsprevention DBT Vid instabilitet i personlighet (borderlinedrag) Läkemedel mot missbruk (t ex Antabus, Revia, Campral, Subutex, Metadon) Självhjälpsgrupper (AA, NA, Länkar m fl) Autonomt boende (=nyktert och störningsfritt) Mueser 2003

18 Psykofarmaka vid dubbeldiagnos

19 Särskilda överväganden vid farmakologisk behandling av DD Cost-benefitanalys av behandling innehåller särskilda aspekter Risker med behandling Ökat missbruk Impulskontrollstörning Intoxikationer vid återfall imissbruk Korstolerans/beroende Risker med utebliven behandling Suicid? Våld? Ökat missbruk?

20 Särskilda överväganden vid farmakologisk behandling av DD Behandla vid diagnos eller rimlig misstanke på långvarig symtomgivande psykisk sjukdom oavsett skede i missbruket Exempel: Återkommande drogutlösta psykoser Affektiv sjukdom och missbruk Vuxen ADHD och missbruk Depressioner och alkoholproblem

21 Särskilda överväganden vid farmakologisk behandling av DD Använd tillgängliga läkemedel riktade mot missbruk/beroende Disulfiram=Antabus Acamprosat=Campral Naltrexon Buprenorphine=Subutex/Suboxone, Metadon

22 Kroniska psykostillstånd vid DD Traditionella neuroleptika (t ex Haldol, Cisordinol) Ogynnsam biverkningsprofil vid samtidigt missbruk Viss försämring av minnes och planeringsfunktion Högre risk för akatisi, dysfori, dystoni Högre risk för tardiv dyskinesi Finns i säkra utprövade depotpreparationer Säker administration vid risk för psykossjukdom med våld mot andra

23 Kroniska psykostillstånd vid DD Atypiska neuroleptika (t ex klozapin, risperdon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon ) Gynnsammare biverkningsprofil vid samtidigt missbruk Mindre kognitiv försämring av minnes och planeringsfunktion Mindre risk för akatisi, dysfori, dystoni, tardiv dyskinesi Andra risker vid biverkningar Viktuppgång Diabetes Andra interaktioner

24 Manodepressiv sjukdom vid DD Litium (underanvänt) God effekt Ogynnsam säkerhetsprofil vid låg följsamhet Hög intoxikationsrisk Sannolikt viss anti - cravingeffekt Antiepileptika (karbamazepin, valproat) Tämligen god effekt Liten intoxikationsrisk

25 Svåra depressioner Behandla även om osäkerhet i primär/sekundär! SSRI, selektiva serotoninupptagshämmare (Fevarin, Seroxat, Fontex, Cipramil, Zoloft) Säkrare intoxikationsprofil Knappast egen effekt på beroende

26 Egentliga ångestsjukdomar SSRI, Selektiva serotoninupptagshämmare (Fevarin, Seroxat, Fontex, Cipramil, Zoloft) Säkrare intoxikationsprofil Knappast egen effekt på beroende Buspiron (Buspar) Tillägg till SSRI, Kräver ofta hög dos Bensodiazepiner MYCKET sällan indikation utom akut avgiftning EXTREMT svårstyrt i kompliance Risk för cravinginduktion både hos patient och medpatient Risk för impulsgenombrott och aggressivitet hos vissa personlighetsstörda Stort street-value

27 Personlighetsstörningar Ej egentligt tillgängliga för farmakologisk behandling SSRI, Selektiva serotoninupptagshämmare (Fevarin, Seroxat, Fontex, Cipramil, Zoloft) Låg dos lågdosneuroleptika Antiepileptika (t ex karbamazepin) Kan lindra impulsstyrdhet Undvik bensodiazepiner MYCKET sällan indikation utom akut avgiftning EXTREMT svårstyrt i kompliance Risk för cravinginduktion både hos patient och medpatient Risk för impulsgenombrott och aggressivitet hos vissa personlighetsstörda Stort street-value

28 Typer av koordinerade behandlingsinsater Grundprincip: Behandla alla tillgängliga tillstånd

29 Grundprincip: Typer av koordinerade behandlingsinsater Behandla alla tillgängliga tillstånd graden av missbruk och tyngden i psykisk ohälsa och sociala konsekvenser avgör vårdutbudets karaktär

30 Grundprincip: Typer av koordinerade behandlingsinsater Behandla alla tillgängliga tillstånd Ex: depression och alkoholberoende hos socialt integrerad och motiverad patient Samtidig behandling med: Antidepressiva, anticravingläkemedel KBT, ÅP el motsv

31 Grundprincip: Typer av koordinerade behandlingsinsater Behandla alla tillgängliga tillstånd Ex: psykossjuklighet med blandat missbruk, instabil personlighet och antisocial livsstil och vacklande motivationsnivå Samtidig behandling med: Neuroleptika, anticravingläkemedel (?), motiverande anknytningsåtgärder och integrerade vårdgivare med CM

32 Grundprincip: Typer av koordinerade behandlingsinsater Behandla alla tillgängliga tillstånd Ex: depression och alkoholberoende hos socialt integrerad och motiverad patient Vårdgivarna kan vara separata och koordinerade

33 Grundprincip: Typer av koordinerade behandlingsinsater Behandla alla tillgängliga tillstånd Ex: psykossjuklighet med blandat missbruk, instabil personlighet och antisocial livsstil och vacklande motivationsnivå Vårdgivarna måste vara integrerade och arbeta aktivt koordinerade t ex CM och ACT

34 Evidensbaserad behandlingsorganisation vid missbruk och svår psykisk störning Målgrupp Svårt missbruk med konstaterad eller misstänkt svår psykisk störning Andra reguljära insatser har inte fungerat Integrerad behandling samtidiga insatser för missbruk och psykisk störning oavsett diagnos, även innan säker diagnos! Case management individuellt ansvar för patienten Assertive Community Treatment samordna tillgängliga lokala resurser

35 Integrerad behandling (assertive) Case management (max 10 cases per CM) Multidisciplinära team med primärt ansvar för insatser Aktivt uppsökande av individen Sociala stödinsatser för familj, nätverk och bostad Service varhelst och närhelst pat/klient behöver Evidens= god effekt på patient och ekonomi (time to break-even=1-3 år)

36 Integrerad behandling Case management (max 10 cases per CM) ansvara för beslut om insatser ansvara för planering och uppföljning av insatser. säkerställa klientens övriga kontakter. ha samlat ansvar för att behandlingsinsatser, stödinsatser och praktisk hjälp till klienten genomförs. vara ombudsman och bevaka samhälleliga rättigheter. identifiera och hålla kontakt med sociala, medicinska och psykiatriska insatser som inte kan erbjudas inom teamet.

37 Vårdutbudsmodeller Avhängigt Graden av sjukdomen Graden av missbruk/beroende Graden av förmåga till egen koordinering

38 Vårdutbudsmodeller Avhängigt Stor tyngd i sjukdomen Hög grad av missbruk/beroende Låg egen förmåga till koordinering Kräver desto mer av: Integrerade vårdgivare Vårdgivarsamordning/Case management Assertive outreach

39