Läkemedelsbehandling vid beroendetillstånd Evidensbaserade metoder farmakologiska

Transkript

1 Läkemedelsbehandling vid beroendetillstånd Evidensbaserade metoder farmakologiska Orsolya Hoffmann, med dr överläkare Beroendecentrum Eskilstuna

2 Beroende Toleransutveckling Craving Kontrollförlust Abstinens

3 Beroendeutveckling Substans Ärftlighet Administrationssätt

4 Hjärna, nervceller

5 Brain Reward Mechanisms Goldstein, Addiction

6 Behov av farmakologisk behandling Abstinens Återfallsprevention

7 Alkoholabstinens I Tremor Ångest Sömnstörning Högt blodtryck Hög puls Delirium tremens Epileptiskt anfall hallucinationer förvirring

8 Alkoholabstinens II Lätt till måttlig abstinens Symptomatisk behandling (Atarax, Theralen) Svår abstinens: risk för delirium tremens (DT) eller utvecklat DT Korstolerant behandling: bensodiazepiner

9 Alkoholabstinens III Wernicke-Korsakoff Hos genetiskt predisponerade leder tiamin (B 1 vitamin) brist till hjärnskador Förvirring Förändringar i ögonmotoriken Ataxia Minnesstörning konfabulation

10 Wernicke Korsakoff Behandling Tiamin Betabion 50 mg/ml i.m. eller i.v. Neurobion 3ml= 100mg i.m.

11 Bensodiazepinabstinens I Ångest, Sömnstörningar, Depression, Rastlöshet, Paranoid tendens, Depersonalisation, Derealisation, Trötthet, Minnesstörningar, Koncentrationssvårigheter, Darrning, Ostadighet, Svettning, Illamående, Aptitlöshet, Värk i muskler, Ryckningar i muskler, Överkänslighet för ljud, ljus, beröring, Brännande och rinnande känslor, Dubbelseende, Perspektivförskjutningar, Metallsmak Delirium (förvirring, hallucinos) Epileptiska anfall

12 Bensodiazepinabstinens II Lätt till måttlig abstinens Symptomatisk behandling Svår abstinens: risk för delirium Korstolerant behandling: bensodiazepiner

13 Opioidabstinens I Gäspningar Svettningar/frysningar Ökad näs/tårflöde Oro, ångest 8-12 timmar Vida pupiller Gåshud Värk i leder, muskler timmar Kräkningar Diarré Insomnia timmar

14 Opioidabstinens II Lätt till måttlig abstinens Symptomatisk behandling Catapresan (clonidin) Svår abstinens Korstolerant behandling: opioider (buprenorfin, metadon) Gravida: risk för missfall: metadon

15 Abstinens Alkohol Opiater Bensodiazepiner 0-3 dagar 8 timmar Ca 4-14 dagar

16 Cannabisabstinens Cannabis ger troligen abstinens eftersom det är en dämpande drog Abstinensen blir mindre uttalad genom den långa halveringstiden Irritabilitet, ångest, dysfori/nedstämdhet Koncentrationssvårigheter, inlärningsproblem Cannabisrökning sänker IQ med minst 3-4 % Aldrig livshotande Symptomatisk behandling

17 Återfallsprevention

18 Alkoholens belöningsprofil

19 Alkoholberoende I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Disulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin (Rekommendationsgrad A) Alla preparaten kan användas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med ett omhändertagande som innefattar medicinska råd och stöd. (Rekommendationsgrad A) Såväl akamprosat som naltrexon har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar. (Rekommendationsgrad A) Nalmefen (nyregistrerad)

20 Alkoholberoende II Behandlingsmålet är minskade alkoholrelaterade problem, något som kan uppnås genom alkoholfrihet, minskad totalkonsumtion och eller färre högkonsumtionstillfällen. Vid uppföljning ska behandlingsresultatet utvärderas regelbundet. Om utebliven effekt efter 2-3 månader bör behandlingen ändras. Vid god effekt bör man räkna med en behandlingstid om 6-12 månader, ev längre

21 Läkemedel vid olika psykiatriska sjukdomar Psykossjukdom ca 1% 2:a gen. neuroleptika 10 DD/1000 inv Depression Ångest 3 5% ca 5% SSRI 70 DD/1000 inv Alkoholberoende 6 7 % disulfiram acamprosat naltrexon 1 DD/1000 inv

22 Socialstyrelsens riktlinjer för missbruksoch beroendevården Akamprosat; minskad risk för återfall, minskat alkoholsug och fler helnyktra dagar. Evidensgrad 2 Naltrexon; minskad risk för återfall, minskat alkoholsug och fler helnyktra dagar. Evidensgrad 2 Disulfiram; nykterhet och färre missbruksdagar. Evidensgrad 1

23 Nedbrytning av alkohol

24 Disulfiram (Antabus) Blockerar syntesen av acetaldehyddehydrogenas Få vetenskapliga studier, mer beprövad erfarenhet Många rapporterade biverkningar men få dokumenterade, vanligast leverpåverkan (ca 7 veckor), hudutslag (första 3 veckorna) och trötthet Ska ges under övervakning, kontinuerlig kontroll av leverprover (1 gång per 2 veckor i 3 månader) och återbesök till läkare. Relapse är regel mer än undantag

25 Naltrexone nalmefen behandling Blockerar hjärnans opioidreceptorer Troligen mest effekt vid A118G-polymorfism, mutation of MOP receptor Effekt genom minskad berusningsupplevelse minskat sug att dricka mer, samt inte så positiva upplevelser av ruset För de personer som ej har ambitionen att vara helnyktra

26 Acamprosat (Campral) Taurin-analog som påverkar GABA/glutamatsystemet, men verkningsmekanismen är komplex I en större amerikanska studie uppnåddes bäst effekt för de personer som eftersträvade helnykterhet Minskar också merbegäret vid återfall och förkortar på så sätt återfallen Oddskvoten för nykterhet genom behandling jämfört med placebo är 1.4, vilket innebär att man måste behandla 8-9 patienter för att få en nykter, men det är trots allt ett bättre resultat än vid behandling av hypertoni

27 Behandling Naltrexon antingen kontinuerligt (delas 3ggr/vecka) eller till helgen dubbel dos Nalmefen vid behov Inledande period med disulfiram, övervakat på mottagningsbesök hos sköterska 2-3 dagar i veckan i 1-2 månader Samtidigt starta behandling med acamprosat

28 Opiatberoende Metadon Buprenorfin (Subutex, Suboxone) SOSFS 2009:27 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende

29 Amfetamin kokainberoende Antabus Naltrexon?

30 Behandlingsstrategi Beroende är kronisk sjukdom, kräver långvarig behandling, många år Långvarig drogfrihet inom institution (fängelse) betyder inte att patienten är botad

31 Vad är det som gör att behandling funkar? Behandlingsallians 30% Teknik 15% Förväntningar, placebo 15% Klientfaktorer 40%