Alkohol och andra droger och psykiska sjukdomar SAMSJUKLIGHET

Transkript

1 Alkohol och andra droger och psykiska sjukdomar SAMSJUKLIGHET BASutbildning, OKT 2017 Mikael Sandlund Socialpsykiatriskt kunskapscentrum i Västerbotten (tom. 31/12-17)

2 Missbruk/beroende/ substanssyndrom Vad är det? Sjukdom - JA Socialt problem - JA Beteendebrister - NJA Problem i samhället - JA

3 Burden of Mental Disorders inkl missbruk/beroende 13% of DALYs 33% of YLDs People affected 150 million with depression 25 million with schizophrenia 38 million with epilepsy 90 million with alcohol or drug use disorder

4 DALY, YLD, YLL DALY = Disability Adjusted Life Ys. YLL = Ys of Life Lost YLD = Ys Lived with Disability DALY = YLL + YLD

5 Sjukdomars prestige PRESTIGE: uppfattningen av hur kollektivet värderar en person eller en grupp och gränsar till begreppet status. Prestige sammanhänger med en bestämd position i samhällets värdesystem (läkare har högre prestige än undersköterskor, socialchefer högre prestige än socialsekreterare) eller så är den kopplad till en viss individs egenskaper/prestationer (en duktig idrottsman har hög prestige). Nationalencyklopedin Album (Norge) NPT1991

6 Några sjukdomars prestige, termin 1, 5, 11 (Umeå, 2008) Hjärntumör 6,78 Leukemi 6,63 Hjärtinfarkt 6,06 Multipel skleros 6,03 Bröstcancer 5,82 Extrauterin graviditet 5,34 Testikelcancer 5,30 Cystisk fibros 5,19 Prostatacancer 5,18 Diabetes mellitus 4,90 Äggledarinflammation 4,87 Diskbråck 4,75 Astma 4,73 Glaukom 4,69 Migrän 4,61 Aids 4,51 Osteoporos 4,34 Schizofreni 4,31 Psoriasis 4,11 Prostatit 4,02 KOL 3,98 Depression 3,97 Fibromyalgi 3,76 Colon irritabile 3,58 Levercirrhos 3,53 Syfilis 3,49 Klamydiainfektion 3,28 Övervikt 3,04 Alkoholism/alkoholberoende, missbruk 2,96

7 värdefrågan skillnaden mellan missbruk/beroende andra sjukdomstillstånd o sociala problem värdemässigt sjukdom, fattigdom: drabbas av missbruk/beroende: super på sig, knarkar på sig

8 önskvärda och oönskade - rusmedel (vissa) = önskvärda fenomen, uppskattas av många av oss, legala (vissa) - Missbruk/beroende av rusmedel oönskat fenomen. - Missbrukaren personen med substansmissbruk oönskat fenomen Kan det vara statushöjande att identifiera substansberoende som sjukdom?

9 Dubbeldiagnos eller samsjuklighet/comorbiditet? Trippeldiagnos /ADHD + opiatberoende + ångestsyndrom Kvadrupeldiagnos /autismspektrumstörning + alkoholberoende + depression + diabetes Är missbruk/beroende substanssyndrom sjukdomar? 9

10 Att diagnosticera substansrelaterade syndrom och beroendesyndrom enl DSM-5 Kriteriebaserat Fler kriterier = allvarligare tillstånd Kontinuum

11 Terminologi Tolerans. Snabbare (uppreglerad) metabolism. Färre (nedreglerade) receptorer. Korstolerans. Ex. alkohol bzp. Ex. opiater, opioider kodein. Abstinens. Bristsymtom uppstår när drogen inte finns på tillräcklig nivå. Craving. Drogsug. Wanting liking undvika stress /olust. Kontrollförlust.

12 Beroendemekanismer

13 11 kriterier - substance use disorder ; substansrelaterade syndrom ; beroende, missbruk, skadligt bruk, ex alkoholbrukssyndrom. Större mängder, längre perioder av alkoholbruk än avsett Bestående önskan att sluta/minska, eller misslyckade försök Mycket tid till att skaffa alk, använda alk, återhämta sig efter alkintag Craving (alkohol-, drogsug) stark längtan efter att dricka alk Återkommande alk-intag medför misslyckanden i skola, hem, jobb Fortsatt alk-bruk trots sociala problem orsakade/förvärrade av alk Minskade viktiga aktiviteter socialt, på jobb, i skola/fritid pga. alk-bruk Upprepat alk-bruk i situationer där betydande risk f fysisk skada finns Fortsatt alk-bruk trots fysiska/psykiska problem relaterade till alk Tolerans; mer/mindre effekt av samma mängd Abstinens; / återställare /korstolerant preparat

14 Substansrelaterade syndrom 2 3 kriterier 4 5 kriterier 6 lindrigt medelsvårt - svårt

15 Leta kriterier Ur journal (kvinna född 1992): Alkohol: drack alkohol hemma första gången vid 14 år, full första gången 16 år gammal (språkresa), drack dagligen under två veckor, men kunde vara med på kursen, underbordetfylla första gg vid 18 år, slutade dock komma hem på kvällarna vid 17 år sov över hos kompisar flera nätter i rad. Har upplevt minnesluckor, minskad effekt av alkoholen. Narkotika: cannabis första gången vid 16 år, intensivt bruk vid 17 år, provade även Rohypnol o Valium. Extacy vid 18 år gav otrevliga hallucinationer, amfetamin regelbundet (inj) från 19 år. Konsekvenser: blir arg när andra säger hon ser nerknarkad ut. Haft epanfall vid amfetaminavtändning. Gjort två s-försök. Avbruten gymnasieskola.

16 Samsjuklighet: missbruk/beroende och psykisk störning i befolkningen Befolkningsundersökning (USA, personer) Fördubblad förekomst av depression, ångest hos dem med samtidigt missbruk/beroende av alkohol, narkotika jämfört med dem utan missbruk/beroende med missbruk eller beroende depression 20 % 8 % ångest 18 % 10 % ej missbruk eller beroende (Hasin et al., 2007).

17 Samsjuklighet: missbruk/beroende och psykisk störning personer i missbruksvård I grupper av personer i vård för missbruk/beroende är livstidsförekomsten för psykiska sjukdomar vanligare % bland personer med alkoholproblem och % bland personer med narkotikamissbruk har en psykisk sjukdom. (A Landheim, 2007)

18 Hur vanligt är samsjuklighet? Stora befolkningsstudier i USA och Europa senaste decennierna, personer: Personer med substanssyndrom har under livet 2-4 ggr ökad risk för psykisk sjukdom jfmrt med personer som ej har substanssyndrom - högre vid narkotika - än vid alkohol Högst livstidprevalens: bipolär sjukdom ~ 60% schizofreni ~ 50% 18

19 Personlighetssyndrom alkohol-, andra droger beroende senaste 12 mån Alkoholber. Drogber. Personl.syndrom 40% 70% - tvång 15% 29% - paranoid 16% 33% - antisocial 18% 40% Grant et al.,

20 Samsjuklighet: missbruk/beroende och psykisk störning suicidrisk Genomfört suicidförsök i genomsnitt 30% (17-64%) bland dem med alkoholproblem 39% (19-47%) vid narkotikamissbruk. Suicidförsök är en stark riskfaktor för att avlida i suicid. En betydande andel av de narkotikarelaterade dödsfallen är suicid. Dessa är vanligare bland kvinnor. Ofta finns en vårdhistorik som rymmer en hög grad av psykisk ohälsa. (SoS 2016) Landheim, 2007

21 Samsjuklighet: missbruk/beroende och psykisk störning sammanfattning Ca 30-50% eller mer av dem som söker för missbruk/beroende har/har haft psykisk sjukdom, vilken behöver identifieras, bedömas och behandlas av psykiatriskt kunniga personer. Ca 20-30% som söker för psykisk ohälsa har samtidigt ett missbruks/beroendetillstånd, vilket kräver kompetens i att handlägga och behandla detta. Ca 40-60% av intagna enligt LVM har tidigare vårdats inom psykiatrin. Av LPT-patienter (6/5 2008) hade 314 (=20%) identifierat aktuellt missbruksproblem.

22 Samsjuklighet - konsekvenser för: individen och närstående Ökad risk psykiatriska tillståndet försämras beroendetillståndet försämras suicidförsök, suicid fysisk ohälsa för tidig död familjeproblem, konflikter bostadsproblem, arbets- sysslolöshet utanförskap, kriminalitet 22

23 Samsjuklighet - konsekvenser i vården Personer med samsjuklighet söker oftare vård, - fler akutbesök, längre vårdtider, fler avbrott Vid substansbruk identifieras inte alltid psykisk sjukdom, personlighetsstörning Vid psykisk sjukdom identifieras inte alltid substansberoendet Förbättringsprocessen tar längre tid 23 Problem samverkan mellan olika huvudmän - pengar, olika definitioner, synsätt

24

25 Fall: Börje, 53 Arbetsledare på lager. Gift. 3 barn, varav ett hemmaboende. Behandlad sedan 9 mdr på hälsocentralen/vc för depression med starka ångestinslag. S-tankar. Sömnstörning. Sjukskriven. Behandlad med Citalopram + Imovane, byttes till Venlafaxin << 375 mg dagligen + Mirtazapin + Propavan, remitteras till psyk klin. KBT hos leg psykoterapeut 15 ggr tveksam effekt. Behandlad med Voxra (bupropion). Tveksam effekt. Missar ofta morgontider men kommer alltid på em-tider. Frun ringer

26

27 När kan man diagnosticera samsjuklighet?

28 28

29 M.I.N.I. MINI INTERNATIONELL NEUROPSYKIATRISK INTERVJU

30

31 Diagnostik, alkoholberoende (>3 kriterier) Intervju! + lite blodprov:

32 Alkoholberoende, medicinsk behandling

33 Mediciner vid alkoholberoende/kunna Akamprosat (Campral) 333 mg, Naltrexon 50 mg, Disulfiram (Antabus) 200 mg, 1x1, alt. 400 mg 1x1 månd onsd - fred --- Nalmefen (Selincro) 18 mg, 1 vid behov (!!) /Topiramat (Topimax), Baklofen/

34 Underutnyttjade möjligheter till medicinsk och psykosocial behandling personer har Antabus (2009) har Campral har Naltrexon --- < 6% av personerna m alkoholberoende < 30% av alkoholberoende personer i kontakt med vård --- jfmr: personer har antidepressiva l-medel

35 Alkoholabstinens Symtom vid vanlig abstinens: /kunna Takykardi (mer än 95/minut) Hypertoni (mer än 95mm Hg diastoliskt) Svettning Tremor Oro, ångest Trötthet, sömnbesvär Balansproblem Huvudvärk Illamående

36 Mål för behandling av alkoholabstinens Symtomlindring Minska risken för skador till följd av tiaminbrist Minska risken för tillstötande andra sjukdomar, skador Skapa positiv relation behandlingsrelation, lägre konsumtion, nykterhet

37 Korstoleranta medel vid alkoholabstinens KORTVARIGT, nedtrappande kontrollerade/utdelade doser Aldrig fortsatt förskrivning. OBS! Idag använder få alkoholberoende personer endast alkohol, vanligen fler psykoaktiva substanser med i bilden; bzp, analgetika, cannabis.

38 Riskabstinens/DT (delirium tremens, kramper) Tidigare abstinenskramp Tidigare DT Puls > 120 /minut Samtidig infektion, feber Trauma; frakturer, skallskada Samtidiga andra sjukdomar: diabetes, angina pectoris. Typisk symtomstart: ca 3 dygn sedan drickandet upphört.

39 Wernicke-Korsakoffs syndrom Tiaminbrist (B1) pga minskat upptag från tarmen + dietbrister Celldöd i hjärnan/lillhjärnan Konfusion Balansrubbning Ögonmotorikstörningar (dubbelseende pga abducenspares, nystagmus) Minnesrubbning Kan bli irreversibel (ssk minnesstörningen). Alltid B-vitamin innan saft/fika!

40 Kalle, 37 Ensamstående byggnadsingenjör, tidigare frisk. Sportig. Jobbat 9 månader som byggnadskontrollör vid biståndsprojekt (brunnar) i Asien Enligt arbetskamrat erbjudits alkohol i stora mängder av entreprenörerna. Skickas hem av sin arbetsgivare för att vila upp sig, sedan han inte längre hittat tillbaka sin bostad, virrat runt, inte kunnat sköta jobbet. Kommer till psykiatrin 2 månader efter hemkomsten för neuropsykutredning.

41 Opiater / opioider opium, morfin, morfinbas heroin, dihydromorfon kodein metadon buprenorfin (Norspan/plåster, Temgesic, Buprenorfin, Subuxone (+naloxon) fentanyl (Leptanal )

42 Opiater, rus: Intensiv eufori och ångestdämpning: kick (minuter). Därefter: stillsam eufori, glädje hög (halvtimme timme). avslappning, slummer, inaktivitet: Därefter: normal, i balans, frisk, straight (några timmar). Små pupiller. Depression följer ruset: sick. Andningsdepression mest uttalad under första timmen(arna). Illamående, förstoppning.

43 Tolerans, beroende Toleransutveckling: Tolerans utvecklas snabbt för: eufori, analgesi, sedering, andningsdepression, illamående Ingen tolerans utvecklas för: Förstoppning, pupill-effekter. Toleransutvecklingen är vanligen uttalad. Doserna kan öka med en faktor 10-50! Beroendeutveckling: Mycket stark beroendeutveckling (både kroppsligt och psykologiskt) vid regelbunden användning. Kroppsligt beroende ger abstinenssyndrom som varar ca timmar (heroin) eller upp till 3 veckor (metadon). Psykiskt beroende/craving rapporteras vara i åratal - livslångt.

44 Abstinenssymtom Illamående, diarré Gåshud, frysningar, gäspningar, rinnande ögon/näsa Vidgade pupiller Ångest, oro, smärtor i kroppen Instabilt blodtryck och puls, feber Sällan: delirium: hallucinationer, desorientering Komplicerande faktorer: Samtidig användning av andra droger: bensodiazepiner, cannabis, alkohol.

45 Abstinensbehandling (slutenvård) Buprenorfin 8 mg dag 1 2 mg dag 6.

46 Långsiktig behandling vid opiatberoende LARO läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende. Agonistbehandling substitutionsbehandling Metadon (flytande, helst med socker) Buprenorfin/Suboxone (buprenorfin + naloxone) (munlöslig tabl) Socialt stöd Utreda och behandla samsjuklighet; ADHD, hepatit C, HIV, personlighetsstörningar..

47 LARO

48 Vägar in Ansöka själv genom att ringa eller skriva LARO-mottagningen. Socialtjänst kan i samråd med person aktualisera Upptagningsområde Umeå kommun och kranskommuner. Specialistvårdsremiss från andra landsting

49 Arbetsgång Bedömningsgrupp beslutar Kontaktperson utses Övervakad urintoxikologisk provtagning påbörjas (1 månad) Vårdplanering med Socialtjänst, Kriminalvård Under minst 3 månader kommer patient till mottagningen dagligen och intar sina substitutionsläkemedel och övervakade urinprover minst 2 ggr/v. Därefter, om allt fungerar bra, ta hem doser över helgen. Successiv utglesning av medicinhämtning i individuell takt

50 LARO: När? LARO en ovanlig medicinsk åtgärd eftersom den är detaljreglerad i föreskrift (dock allt mindre detaljstyrd ) HSLF-F6S 2016:1 Föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende rekommendation.

51 LARO: när? Patienten ska ha fyllt 20 år. Patienten ska ha ett opioidberoende sedan minst 1 år Sammanvägd bedömning patientens hälsotillstånd, beroendets/beroendenas svårighetsgrad, sociala situation. Läkemedel (buprenorfin, buprenorfin+naloxone, metadon) + psykosociala insatser, behandling

52 LARO: när inte?

53 LARO: Varför? Behandling med ersättningsmedel (agonister) i kombination med psykosociala /sociala insatser har i upprepade studier i jämförelse med t ex drogfri vård visats överlägset mest effektiv: Bli kvar i programmet Överlevnad Socialt liv, klara försörjning

54 LARO: Vad? Ersätta (substitutera) opiater med likaverkande medel (agonister) under kontrollerade former för att motverka missbruk genom att hålla borta abstinens och (olika former av) drogsug /craving. Stabilisera livet för patienten och möjliggöra social och psykiatrisk och somatisk behandling o rehabilitering.

55 LARO: Vad? Buprenorfin + naloxon / Suboxone Buprenorfin / fd Subutex Metadon ---- Behandling av bipolär sjd Behandling av AD/HD Behandling av depression, ångest, sömnstörning

56 Opiatberoende Psykiska problem: Bristande initiativförmåga Depression Sömnbesvär Koncentrationsbrist Minnesstörning Oförmåga att rätt tolka olika sinnesintryck Långsiktiga effekter: Oregelbundna menstruationer, infertilitet Grav förstoppning Sekundär smitta (hepatit C, HIV, pneumoni, svårläkta sår) Livsstil: kriminalitet, prostitution Sociala problem/fattigdom pga. ofömåga att arbeta Utsatthet för brott

57 Livshotande situationer Andningsdepression: alla opiater / opioider (utom buprenorfin). Men: kombinationer med bensodiazepiner är vanliga. Buprenorfin kombinerat med t.ex. flunitrazepam kan orsaka dödlig andningsdepression även vid relativt rimliga doser: >24 mg buprenorfin kombinerat med 5 10 mg flunitrazepam. Heroinberoende har hög dödlighet: dödsfall/år i Sverige

58 Överdos av heroin Ge 0.4 mg Naloxon i.v. (1 ml) Kan upprepas ggr. med ngr minuters mellanrum. OBS! abstinens

59 Tag. Urinscreening!!

60 Behandla samsjuklighet Enl bästa evidens för vardera tillstånd!

61

62 En välkomnande attityd