V.P Dole, M. Nyswander & M.J. Kreek 1964: Opiatberoende är en sjukdom! - Paradigmskifte

Transkript

1 V.P Dole, M. Nyswander & M.J. Kreek 1964: Opiatberoende är en sjukdom! - Paradigmskifte

2 Droger i Sverige brukar alkohol missbrukar alkohol avlider brukar lugnande medel missbrukar lugnande missbrukar narkotika 400 avlider

3 Genomsnittspriser Hasch kr/gr Marijuana kr/gr LSD kr/tripp Kokain kr/gr Amfetamin kr/gr Kat kr/knippa Vitt heroin kr/gr Brunt heroin kr/gr GHB kr/kapsyl CAN, rapport nr 80

4 Genomsnittspriser på den illegala marknaden Subutex 8 mg 400 kr Suboxone 8 mg 200 kr Metadondos 100 mg 500 kr LG

5 Tullens beslag av heroin beslag beslag beslag

6

7 Dödsorsaker i Stockholms MT I behandling Urtagna n=77 n=74 AIDS 48 8 Hepatit 11 2 Alkohol 3 2 Cancer 2 2 Sjukdomar 4 10 Överdoser 0 44 Suicid 5 4 Olyckor 2 6 Fugelstad 2007

8 Dödsfall med metadon Totalt finns 407 obducerade dödsfall med metadon åren Av dessa bedöms 282 där metadon varit en del i en letal blandförgiftning. Under 2008 avled 84 personer där metadon var en del av dödsorsaken jämfört med 5 under 2002.

9 Varifrån kommer det dödande metadonet? Läckage från programmen? Läckage från annan förskrivning? Smuggling? Internethandel?

10 Åtgärder för att förhindra läckage/överdoser - Riskanalys vid dispensering - Sambandet dosstorlek - läckage - Dialog med patienterna - Minska underbehandling - Illegalt missbruk ökar risken - Följa föreskrifterna - Kompetens i vården -Samverkan

11 Råd till mina metadonpatienter -Använd inte metadon tillsammans med andra droger -Ta Din metadondos enligt ordination -Sälj aldrig Din metadondos -Tolerans är skillnaden mellan liv och död -Toleransen försvinner lika fort som den byggs upp, normalt inom två veckor. -Förvara Dina metadondoser på säkert ställe. Redan 10 mg metadon kan döda ett litet barn Leif Grönbladh 2011

12 Varför kontaktmannaskap? - Han/hon är min - Behandlingsallians - Grundbult i behandlingsarbetet - Vårdplan

13 Opiater Råopium Papaver Somniferum Mjölkaktig vätska som utvinns från opiumvallmon Opium har använts sedan 6000 år för att lindra smärta, motverka diarré och hosta och ge sömn Till Europa kom opium under 1500-talet Opiumhålor i Kina under 1600-talet Opiumtinktur under 1800-talet

14 Morfin Utvinns ur opiumvallmon Framställdes 1806 Smärtstillande Toleransutveckling Halveringstid 8-12 timmar Injektionssprutan uppfanns 1856

15 Heroin Renframställdes 1897 Vitt heroin värms med vatten och injiceras eller sniffas (snortas) Brunt heroin röks på folie Halveringstid 2-4 timmar Snabb toleransutveckling Obalans i hjärnans endorfinsystem

16 Metadon Komplex farmakokinetik Racemat Styrkan 50mg/ml Lösning med 27% socker, motsvarar 4 sockerbitar Metadondos 100mg (15-350mg) Plasmakoncentration ng/ml blod Halveringstid 24 timmar Högsta plasmavärde efter 3-4 timmar Abstinenssymptom efter 24 timmar, maxvärde efter 6 dygn Abstinenssymptomen avklingar efter 2 veckor

17 Suboxone (Buprenorfin) Partiell agonist antagonist med tillsats av Naloxone Lindrar suget efter heroin Blockerar heroineffekten Resoribletter, skall ej krossas Maxdos 24 mg? Skall inte kombineras med alkohol och benz Kan inte kombineras med andra opiater Körkort: som vid metadonbehandling Max plasmavärde nås efter 90 minuter Halveringstid timmar

18 Dödsfall av Fentanyl 2003 Stockholm 12 dödsfall Sundvall 2 dödsfall Umeå 1 dödsfall Innehav bedöms som grovt narkotikabrott.

19 Heroinmissbruk Iv injektioner i armar, fötter, hals Vanligt med 6-8 injektioner per dygn Hög toleransutveckling Kraftiga abstinenssymptom Craving HIV, Aids, Hepatit C Tandskador, endocarditer Kriminalitet - prostitution Hög mortalitet, gånger förhöjd

20 Överdos vid heroinmissbruk Låg tolerans Blandmissbruk Andningsförlamning Aspiration Medvetslöshet Död

21 Abstinens vid heroinmissbruk Rastlöshet Irritation Svettningar Rinnande näsa och ögon Depression Tandvärk Tremor Risk för kramper Risk för uttorkning Värk i muskulatur och leder Sjukdomskänsla

22 Komplikationer vid heroinmissbruk HIV 0-60% Hepatit B 20-90% Hepatit C 40-95% Depression 30-55% Fobier 40-50% Personlighetsstörningar 30-50% Generaliserad ångest 30-40%

23 Alkoholberoende Tillgänglighet Ärftlighet Toleransutveckling Abstinens Dricker mer Kan inte avstå Mer tid för återhämtning Isolering Dricker trots medicinska konsekvenser

24 Behandling av alkoholabstinens Förhindra epileptiska anfall och kramper Förhindra delirium tremens Bensodiazepiner Abstinensskalor

25 Farmakologisk behandling vid alkoholberoende Mötet Helnykter Antabus Öka antalet nyktra dagar eller minska berusningsdrickande Campral Naltrexon Kontroller med leverprover

26 Icke-farmakologisk behandling Mötet Återkoppling med laboratoriesvar Kort intervention KBT 12-stegsprogram Frivilligorganisationer

27 Före Metadonbehandling Pescor 1943 Antal: 4766 Uppföljningstid: 6 månader till 6 år Drogfria: 13 % Missbruk: 40 % Avlidna: 7 % Bortfall 40 %

28 Före Metadonbehandling Vaillant 1973 Antal: 100 Uppföljningstid: 20 år Drogfria: 25 Metadonbehandling 10 Missbruk: 48 Avlidna: 17

29 Legal förskrivning i Sverige 1965 fick en läkare tillstånd att förskriva narkotika till narkomaner Försöket fick stöd i massmedia 158 patienter deltog Målet var att narkomanerna skulle tröttna att droga sig med fri tillgång till narkotika

30 Legal förskrivning i Sverige Ansvariga tappade kontrollen och försöket avbröts 1967 Resultat Avlida: 11 Minskat missbruk: 0 Minskad kriminalitet: 0

31 Dole-Nyswander 1965 Dependence as a metabolic disease Methadone treatment is a combination of substitution treatment with methadone and a social-psychiatric outpatient treatment program JAMA 1965; 193:80-84

32

33 Metadonbehandling Kontroversiell trots 40 års verksamhet patienter i behandling Svalt intresse i Sverige Låg ökningstakt Nya riktlinjer från patienter i behandling

34

35

36

37 Motståndarnas argument Som att spruta bensin på eld Som att bota alkoholister med öl Meriteringsbegreppet Negativa effekter på drogfri vård Läckage Heroinister obotliga (hopplösa) fall Särskilt destruktivt sätt att behandla människor på US ljuger med forskningsresultat Billig flyktväg Alla patienter fuskar med urinprover Löser inte landets narkotikaproblem US samarbetar med CIA Endast social kontroll av missbrukare

38

39 Strategier vid agonistbehandling Dämpa craving med läkemedel Blockad av drogens effekter Återfallsprevention Individuell vårdplan med socialtjänst Fokusera på friska beteenden Strukturerad uppföljning Kombinera läkemedel med vårdprogram

40 Varför fungerar Metadonbehandling Kroppseget morfin - endorfiner Minskar suget (craving) Dricklösning Minskar risken för överdos Normalt beteende, inte påverkad

41 Varför fungerar Metadonbehandling Ingen dosökning Ingen toleransutveckling (racemisk) Medicinskt säker, få interaktioner Inga kända organskador Graviditet inget hinder

42 Biverkningar av opiater Svettningar Förstoppning Viktökning Sexuella problem Sömnstörningar

43 Kriterier för metadonbehandling Minst 20 år Opiatberoende sedan 1 år Annan behandling utan effekt Frivillig behandling 3 månaders spärrtid Gemensam behandlingsplan i samråd med socialtjänst och beroendevården

44 Ulleråkermodellen Fas 1 Utredning FAS 2 Slutenvård Vårdtid max 6 veckor FAS 3 Öppenvård Uppföljning av vårdsteam Nätverk Utlämning av metadondoser Droganalyser i relation till rehabilitering

45 MÅL Patienten överlever Missbruket upphör Sjukligheten minskar Maximal social funktion Egen bostad Sysselsättning och försörjning Hög retention

46 Vårdplan Fastställa behandlingsmålen Samarbete med socialtjänst och andra vårdgrannar Stabil bostad Försörjning Fokus på komplikationer Sysselsättning utifrån funktionsnivå

47

48 Behandlingsenhetens ansvar Kontroll av drogfriheten Rutiner för säker medicindelning Samråd med socialtjänsten Uppföljning och dokumentation Vårdplan Patientens samtycke Rapportering till kvalitetsregister

49 Behandlingsutfall Procent Metadonbehandling Buprenorfin + Naloxone Drogfri behandling 5-20 Abstinensbehandling 5-20

50 Medelpatienten Man 70% 14 års missbruk 11 år med opiater 8 korta avgiftningar 4 långa avgiftningar 17 månader i fängelse mångåriga öppenvårdskontakt er

51 Bakgrundsdata Fosterhem 27% Skilsmässa 53% Skolproblem 61% Överdoser 34% Kriminalitet 80% Missbruk i hemmet 15% Misshandel 10% Aldrig arbetat 33% Grönbladh 2004

52

53

54

55

56 Öppen kontrollerad studie 6-årsuppföljning Metadongruppen: n=17 81%missbruksfria Antal avlidna: 0 Kontrollgruppen: n=17 6% missbruksfria Antal avlidna: 6 (7,2%/år)

57 Kvinnliga heroinmissbrukare Minoritet i vården Ofta sexuella traumata Låg självkänsla Blir ofta utnyttjade Injicerar i halsvenen Dubbel smittrisk

58 Prostitution Gatuprostitution Stamkunder 5-8 kunder per dag Av 105 kvinnor försörjde 74 sitt missbruk med prostitution

59 Forskningsresultat Randomiserade studien 81% rehabiliterade jämfört med 6% i kontrollgruppen Arbete/studier % (1,7% före) Inget heroinmissbruk 90% Minskad kriminalitet med 87% Minskad prostitution med 95% Reducerad risk för HIV Ett-årsretention 90% Rehabilitering och stöd avgörande för behandlingseffekten Grönbladh 2004

60 (Kakko et al. Lancet 2003) 20 Retention in treatment Placebo Buprenorphine Treatment duration (days) Dimension Medical morbidity Occupation Alcohol use Drug use Crime Family situation Psychiatric morbidity Reduction over time n.s. p<0.001 n.s. p<0.001 P<0.02 n.s. n.s.

61 3G: Design Randomiserad kontrollerad studie Stockholm (2/3) och Uppsala (1/3) 96 heroin-beroende patienter Dubbel-blind första månaden, enkel-blind därefter Randomisering till: - Metadonbehandling - Buprenorfinbehandling - Step, byte till metadonbehandling Studie-team team Kakko,, Grönbladh, Dybrandt,, von Wachenfeldt, Rück, Rawlings,, Nilsson, Heilig

62 Slutsatser Anmärkningsvärt goda resultat 78% 6-månaders retention 80% urinprover fria från illegala opiater sista månaden höggradigt signifikant minskning av problemtyngd Inga kända faktorer förutsäger vem som behöver metadon I stort sett identiska resultat med STEP och metadon indikerar att buprenorfin av säkerhetsskäl bör vara förstahandsval Psykologiskt och etiskt genomtänkt icke-konfrontativ modell kan ge utmärkta resultat utan en stor kringapparat.

63 Samhällets kostnader: En heroinmissbrukare kostar samhället 6000 SEK per dag eller 1.2 miljarder per år för landets heroinmissbrukare. Förutom mänskligt lidande kan läkemedelsassisterad behandling spara miljarder om våra heroinmissbrukare får rätt vård. Källa: Nilsson 2008

64 Kostnader för metadonbehandling i Uppsala Utredning Slutenvård Öppenvård per år

65 Heroinbehandling i Danmark -politisk enighet heroinmissbrukare deltar i metadonbehandling -400 aktuella för heroinbehandling Leif Grönbladh 2011

66 Heroinbehandling i Danmark Kriterier: Ålder över 20 år IV missbruk av illegala opioider Frånvaro av psykisk sjukdom Frånvaro av somatisk sjukdom Inga alkoholproblem Inget betydande bens-missbruk Inte gravid Accepterar övervakad självadministration Alkohol och THC inte förbjudet Får inte komma kraftigt påverkad

67 Positivt med heroinbehandling i Danmark Patienterna kommer nyktra Bättre ekonomi för patienterna Sidomissbruket minskar Bättre hälsa

68 När blir smärtlindring ett problem? Hög tablettkonsumtion Sprutor i självadministration On/off-effekt Kraftig dosökning Toleransökning Craving för opiater Besviken på sjukvården

69 Smärtpatienter stigmatiserade Litar inte på sjukvården Alla smärttillstånd kan inte förklaras Patienten känner sig kränkt och maktlös Stress Minskat självförtroende Dåligt bemötande Narkoman? Patienten försvarar sig Kräver ny operation

70 Metadonbehandling vid långvarig smärta Omställning till säker metadonbehandling med dricklösning Omställningen i slutenvård vid Akademiska sjukhuset Vårdplan Samarbete med smärtmottagning Fortsatt öppenvård Vid behov urinprov

71 Smärtproblem Ryggsmärtor Pancreatiter Buksmärtor Muskelsmärtor

72 Psykiatrisk sjuklighet Antal Depression 22 Beroendeproblem 19 (32%) Ångest 10 Personlighetsstörning 10 Ätstörning 4 Psykossjukdom 4 Postraumatisk stress 3

73 Vad säger patienterna? Metadonbehandling ger10 gånger bättre smärtlindring än morfin bemötandet viktigt respekt engagemang patienten i centrum

74 Vad säger patienterna? Ingen on/of-effekt Hjälp med livsstilsförändring Mer rehabilitering

75 Vad kan Uppsalaprogrammet hjälpa till med? - Komplicerade behandlingar med metadon, subutex och suboxone - Komplicerade fall i öppenvård - Smärtpatienter med opioidberoende - Utbildning - Konsultationer

76 Treat people as if they were human beings

77 Tack för uppmärksamheten! Leif Grönbladh