Erfarenheter från ett Metadonprogram för behandling av patienter med långvariga smärttillstånd och opioidberoende

Transkript

1 Erfarenheter från ett Metadonprogram för behandling av patienter med långvariga smärttillstånd och opioidberoende Leif Grönbladh Forskare, FM, Med doktor Beroende- och neuropsyykiatri Akademiska sjukhuset, Uppsala Neurocentrum, Uppsala Universitet

2 Metadonbehandling Kontroversiell trots 40 års verksamhet patienter i behandling Svalt intresse i Sverige Låg ökningstakt Nya riktlinjer 3600 patienter i LAB

3 V.P Dole, M. Nyswander & M.J. Kreek 1964: Opiatberoende är en sjukdom! - Paradigmskifte

4 Opiater Råopium Papaver Somniferum Mjölkaktig vätska som utvinns från opiumvallmon Opium har använts sedan 6000 år för att lindra smärta, motverka diarré och hosta och ge sömn Till Europa kom opium under 1500-talet Opiumhålor i Kina under 1600-talet Opiumtinktur under 1800-talet

5

6

7 Heroinmissbruk Iv injektioner i armar, fötter, hals Vanligt med 6-8 injektioner per dygn Snabb toleransutveckling Kraftiga abstinenssymptom Craving HIV, Aids, Hepatit C Tandskador, endocarditer Kriminalitet - prostitution Hög mortalitet, gånger förhöjd

8 Komplikationer vid heroinmissbruk HIV 0-60% Hepatit B 20-90% Hepatit C 40-95% Depression 30-55% Fobier 40-50% Personlighetsstörningar 30-50% Generaliserad ångest 30-40%

9 Överdos vid heroinmissbruk Låg tolerans Blandmissbruk Andningsförlamning Aspiration Medvetslöshet

10 Abstinens vid heroinmissbruk Rastlöshet Irritation Svettningar Rinnande näsa och ögon Depression Tandvärk Tremor Risk för kramper Risk för uttorkning Värk i muskulatur och leder Sjukdomskänsla

11 Abstinensbehandling Subutex Doloxene Metadon

12 Biverkningar av opiater Svettningar Förstoppning Viktökning Sexuella problem Sömnstörningar Prolaktinstegring Låg testosteronhalt

13 Metadon Komplex farmakokinetik Racemat Styrkan 50mg/ml Lösning med 27% socker, motsvarar 4 sockerbitar Metadondos 100mg (15-350mg) Plasmakoncentration ng/ml blod Halveringstid 24 timmar Högsta plasmavärde efter 3-4 timmar Abstinenssymptom efter 24 timmar, maxvärde efter 6 dygn Abstinenssymptomen avklingar efter 2 veckor

14 Metadon DnE Komplex farmakonkinetik Individuell dosering Racemat Styrkan 1 mg/ml, 5 mg/ml Oral lösning, klar, färglös vätska med fruktsmak Lösningen innehåller etanol 24 mg/ml (2,3%) Medeldos 100mg (15-350mg) Plasmakoncentration ng/ml blod Halveringstid 24 timmar Högsta plasmavärde efter 3-4 timmar Abstinenssymptom efter 24 timmar, maxvärde efter 6 dygn Abstinenssymptomen avklingar efter 2 veckor

15 Subutex Partiell agonist - antagonist Lindrar suget efter heroin - craving Blockerar heroineffekten Resoribletter Maxdos 24mg? Skall inte kombineras med alkohol och benz Kan inte kombineras med andra opiater Amning rekommenderas inte Graviditet - osäkra data? Körkort: som vid metadonbehandling Max plasmavärde nås efter 90 minuter Halveringstid timmar

16 Dole-Nyswander 1965 Dependence as a metabolic disease Methadone treatment is a combination of substitution treatment with methadone and a social-psychiatric outpatient treatment program JAMA 1965; 193:80-84

17 Dole-Nyswander 1965 Methadone induction as inpatient during 6 weeks, mg Medical and psychiatric exam Social planning Outpatient treatment Daily dispensing Urine monitoring When stabilised, take-home doses

18 Varför fungerar Metadonbehandling Kroppseget morfin - endorfiner Kombination av läkemedel och vårdprogram Minskar suget (craving) Dricklösning Minskar risken för överdos Normalt beteende Inte påverkad

19 Varför fungerar Metadonbehandling Bemötandet viktigt Ingen dosökning Ingen toleransutveckling (racemisk) Medicinskt säker, få interaktioner Inga kända organskador Graviditet inget hinder

20 Behandlingspolicy Bemötande - förhållningssätt Ulleråkermodellen Programtyp Regelstyrd Målstyrd Attityder Övervakning Stöd Kontroll Uppmuntran Mål Avsluta Behovsstyrd Egenskaper Konfrontation Empati Retention Låg Hög

21 Bemötandet - 10 sekunder - ögonkontakt - visa engagemang - makt - relationen inte jämlik - tålamod - syftet med besöket - lämna tid för frågor

22 Bemötandet professionell hållning som innebär en ständig strävan att i yrkesutövandet styras av det som - på kort och lång sikt - gagnar den hjälpsökande, inte av de egna behoven, känslorna och impulserna

23 Empati - förmåga att sätta sig in i och förstå en annan människas känslor och psykiska situation-

24 Risker med empati - avtrubbning - förnekande av krav - känsla av vanmakt - kontinuerlig otillfredsställelse - försvar

25 Motiverande samtal Hur intresserad är Du att sluta med droger? X X Ointresserad? Intresserad? Beredd? Vilka vinster finns? Vilka hinder finns? Svaren finns hos klienten

26 Motivation- några principer - Visa empati - Utveckla möjligheter till förändring - Följ med i motståndet - Uppmuntra självförtroendet - Lyssna och reflektera - Öppna frågor - Sammanfatta - Bekräfta

27 Varför kontaktmannaskap? - Han/hon är min - Behandlingsallians - Grundbult i behandlingsarbetet - Vårdplan

28 Viktigt för patienten -integritet - medbestämmande - helhetssyn - samarbete - respekt - kunskap - omtanke - att inte bli avvisad - att få ett beslut

29 När blir smärtlindring ett problem? Dosökning Ökade biverkningar Sviktande smärtlindring Kognitiv påverkan Ökad tolerans Borttappade recept

30 Varningssignaler Dosökning Upprepade akutbesök Flera förskrivare Borttappade recept Kräver injektionsbehandling Kräver opioider

31 Problemet Hög tablettkonsumtion Sprutor i självadministration On/off-effekt Kraftig dosökning Toleransökning Craving för opiater Besviken på sjukvården

32 Missbruksbeteende Säljer läkemedel Tappar bort recept Stjäl droger från andra Injicerar orala beredningar Köper medicin illegalt Alkoholmissbruk? Går runt till jourmottagningar

33 Smärtpatienter stigmatiserade Litar inte på sjukvården Alla smärttillstånd kan inte förklaras Patienten känner sig kränkt och maktlös Stress Minskat självförtroende Dåligt bemötande Narkoman? Patienten försvarar sig Kräver ny operation

34 Metadonbehandling för smärtpatienter Uppföljning av 60 patienter - Problematisk opioidanvändning - Svår smärta och dålig livskvalitet - Kortverkande opioider - Toleransutveckling

35 Utredning - Remiss - Diagnos - Psykiatrisk sjuklighet - Typ av beroende, läkemedel - Administration av läkemedel - Urinprov

36 Metadonbehandling vid långvarig smärta Omställning till säker metadonbehandling med dricklösning Omställningen i slutenvård vid Akademiska sjukhuset Vårdplan Samarbete med smärtmottagning Fortsatt öppenvård Vid behov urinprov

37 Metadonbehandling vid långvarig smärta Undersökningsgrupp Antal patienter 60 (31 män, 29 kv) Medeldos metadon 100 mg, (10mg-350mg) Medelålder 42/44 Antal år med smärta 13 Antal år med opiater 7 Rhodin, Grönbladh, Nilsson, Gordh European Journal of Pain, 2006

38 Smärtproblem Ryggsmärtor Pankreatiter Buksmärtor Muskelsmärtor

39 Psykiatrisk sjuklighet Antal Depression 22 Beroendeproblem 19 (32%) Ångest 10 Personlighetsstörning 10 Ätstörning 4 Psykossjukdom 4 Postraumatisk stress 3

40 Typ av opioid Iv administration Opioid Dos, mg Antal Ketobemidon Morfin Hydromorfon

41 Typ av opioid Oral administration Opioid Dos, mg Antal Ketobemidon Codein Dextro Morfin Tramadol

42 Retention Kvar i behandling 42 Bortfall: Illamående 4 Missbruk/läckage 4 Avlidna 5 Dålig smärtlindring 1 Arytmi 1 Smärt och opioidfri 3

43 Resultat - Fast dygnsdosering - Metadon i oral lösning - En läkare- ett apotek - Uppföljning av effekt och biverkningar - Identifiera riskpatienter - Kontinuerlig kontakt med behandlare

44 Resultat Optimerad smärtlindring Förbättrad hälsa Förbättrad social funktion Minskad risk för läckage

45 Resultat Emboli Arytmi Svullnader 4 patienter 1 patient 9 patienter

46 Resultat Ingen förbättring 0 Moderat förbättring 12 (25%) Bra smärtlindring 36 (75%)

47 Vad säger patienterna? Metadon ger10 gånger bättre smärtlindring än morfin bemötandet viktigt respekt engagemang patienten i centrum

48 Vad säger patienterna? Ingen on/of-effekt Hjälp med livsstilsförändring Mer rehabilitering

49 Vad kan Uppsalaprogrammet hjälpa till med? - Komplicerade insättningar av metadon och subutex/suboxone - Komplicerade fall i öppenvård - Smärtpatienter med opioidberoende - Utbildning - Konsultationer

50 Treat people as if they were human beings

51 Tack för uppmärksamheten Leif Grönbladh