Att förstå betydelsen av bemötandet för resultatet av långtidsbehandling med LAR

Transkript

1 Att förstå betydelsen av bemötandet för resultatet av långtidsbehandling med LAR OSLO 21 oktober 2016 Leif Grönbladh Med.dr, Programchef LARO-mottagningen Akademiska sjukhuset Uppsala Neurocentrum, Uppsala Universitet E-post:

2 Opiumanvändning sedan 6000 år Papaver Somniferum

3 Narkotikaberoende är en sjukdom och måste behandlas som en sådan!

4 Mortality rate per million Drug-induced deaths among all adults (15-64 years) 2010 reports (2009 data) On average 21 deaths per million 30 0 Romania (n=32) Turkey (n=160) Hungary (n=31) Slovakia (n=25) Czech Republic (n=49) Portugal (n=54) Bulgaria (n=38) Poland (n=244) France (n=374) Greece (n=59) Belgium (n=74) Netherlands (n=139) Italy (n=484) Latvia (n=19) Spain (n=540) Slovenia (n=28) Croatia (n=61) Cyprus (n=12) Germany (n=1331) Malta (n=8) Lithuania (n=68) Austria (n=187) Sweden (n=241) Luxembourg (n=14) Finland (n=175) Denmark (n=208) United Kingdom (DSD) (n=2481) Ireland (n=208) Norway (n=263)

5 Före Metadonbehandling Vaillant 1973 Antal: 100 Uppföljningstid: 20 år Drogfria: 25 Metadonbehandling 10 Missbruk: 48 Avlidna: 17

6 Dole-Nyswander 1965 Dependence as a metabolic disease Methadone treatment is a combination of substitution treatment with methadone and a social-psychiatric outpatient treatment program JAMA 1965; 193:80-84

7

8 Heroinmissbruk Iv injektioner i armar, fötter, hals Vanligt med 6-8 injektioner per dygn Hög toleransutveckling Kraftiga abstinenssymptom Craving HIV, Aids, Hepatit C Tandskador, endocarditer Kriminalitet - prostitution Hög mortalitet, gånger förhöjd

9 Komplikationer vid heroinmissbruk HIV 0-60% Hepatit B 20-90% Hepatit C 40-95% Depression 30-55% Fobier 40-50% Personlighetsstörningar 30-50% Generaliserad ångest 30-40%

10 Forskningsresultat, Uppsala Randomiserade studien 81% rehabiliterade jämfört med 6% i kontrollgruppen Arbete/studier % (1,7% före) Inget heroinmissbruk 90% Minskad kriminalitet med 87% Minskad prostitution med 95% Reducerad risk för HIV Ett-årsretention 90% Rehabilitering och stöd avgörande för behandlingseffekten Grönbladh 2004

11

12 Behandlingspolicy och bemötande Uppsalamodellen Programtyp Regelstyrd Målstyrd Attityder Övervakning Stöd Kontroll Uppmuntran Mål Avsluta Behovsstyrd Egenskaper Konfrontation Empati Retention Låg Hög

13 Kriterier för LARObehandling Minst 20 år Opiatberoende sedan 1 år Annan behandling utan effekt Frivillig behandling Gemensam behandlingsplan i samråd med socialtjänst och beroendevården

14 Uppsalamodellen FAS 1 FAS 2 FAS 3 Utredning Behandlingsstart Öppenvård Uppföljning av vårdsteam Nätverk Utlämning av läkemedel Droganalyser i relation till rehabilitering

15 Varför fungerar LARObehandling? Kroppseget morfin - endorfiner Minskar suget (craving) efter heroin Dricklösning Minskar risken för överdos Normalt beteende, inte påverkad Ingen toleransökning Ingen dosökning

16 Varför kontaktmannaskap? - Han/hon är min - Bygga en behandlingsallians - Grundbult i behandlingsarbetet - Vårdplan

17 Ett genomtänkt etiskt synsätt, viktigt i LARO-behandling Patienten har ett livshotande tillstånd Behandlaren har en livräddande behandling i sin hand Tradition finns av konfrontation, tvångsåtgärder och restriktioner Patienter vana vid att stå med mössan i hand Stor risk för repressivt tänkande

18 Etik i LARO Patienten behandlas med respekt och värdighet oberoende av ras, ålder, kön, handikapp och sexuell orientering Kompetent och lyhörd personal som arbetar enligt professionella principer Följer HSL, SOL samt Socialstyrelsens föreskrifter och riktlinjer Erbjuder patienterna information om LARO och alternativa behandlingsmetoder Följer sekretesslagen Individuella hänsyn Bra relationer till vårdgrannar

19 Undvik avstängning Etik i LARO Försäkran om att eventuell avstängning sker enligt sunda och medicinskt säkra former

20 Bemötandet sekunder - ögonkontakt - visa engagemang - makt - relationen inte jämlik - tålamod - syftet med besöket - lämna tid för frågor

21 Bemötande Sökning i Pub Med 2016 Antal träffar Metadon Metadonbehandling Metadonbehandling och outcome 1983 Metadonbehandling, outcome, bemötande 24

22 Bemötandet - professionell hållning som innebär en ständig strävan att i yrkesutövandet styras av det som - på kort och lång sikt - gagnar den hjälpsökande, inte de egna behoven, känslorna och impulserna

23 Betydelsen av ett bra bemötande -skapar förutsättning för bra samarbete - minskar stress -förbättrar patientens möjlighet att förstå -förbättrar patientens möjlighet att följa behandlingen - ger nöjdare patient och behandlare - leder till färre återfall?

24 Professionell hållning grundar sig på: - kunskap - självkännedom - ärlighet - respekt - empati - god handledning

25 Empati förmåga att sätta sig in i och förstå en annan människas känslor och psykiska situation

26 Empati att se saken ur en annan människas perspektiv

27 Risker med empati - avtrubbning - förnekande av krav - känsla av vanmakt - kontinuerlig otillfredsställelse - försvar

28 Risker med empati För att fånga upp och förstå känslor hos en annan person krävs både affekttolerans och en härbärgerande förmåga. Man måste orka med både de egna känslorna och den andres utan att tappa kontrollen.

29 Problem med empati Kvantitativ forskning om empati kompliceras av bristen på en gemensam teoretisk utgångspunkt och en operationell definition. Mer fokus på kvalitativ forskning.

30 Motivation till behandling - Erkännande av problemet - Önskan om att få hjälp - Beredskap att genomgå behandling

31 Motivation- några principer - Visa empati - Utveckla möjligheter till förändring - Följ med i motståndet - Uppmuntra självförtroendet - Lyssna och reflektera - Öppna frågor - Sammanfatta - Bekräfta

32 Motiverande samtal Hur intresserad är Du att sluta med droger? X X Ointresserad? Intresserad? Beredd? Vilka vinster finns? Vilka hinder finns? Svaren finns hos klienten

33 Viktigt för patienten - integritet - bemötandet - medbestämmande - helhetssyn - samarbete - respekt - kunskap - omtanke - att inte bli avvisad - att få ett beslut

34 Inte bara behandling påverkar Behandling en liten del av en komplex verklighet. Behandling står för 15-20% av förändringen Andra faktorer: - Terapeutens förmåga - Behandlingsklimat - Behandlingsstruktur - Samverkande faktorer - Motivationen

35 MÅL Patienten överlever Missbruket upphör Sjukligheten minskar Maximal social funktion Egen bostad Högt kvarstannande

36 Vårdplan Fastställa behandlingsmålen Samarbete med socialtjänst och andra vårdgrannar Stabil bostad Försörjning Fokus på komplikationer Sysselsättning utifrån funktionsnivå

37 Öppenvårdsteam Läkare specialist i psykiatri Föreståndare Socionom Psykolog Sjuksköterska Sekreterare Tillgång till laboratorium

38 Åtgärder för att förhindra läckage/överdoser/dödsfall - Riskanalys vid dispensering - Sambandet dosstorlek - läckage - Dialog med patienterna - Minska underbehandling - Illegalt missbruk ökar risken - Följa föreskrifterna - Kompetens i vården - Samverkan

39 Råd till mina metadonpatienter -Använd inte metadon tillsammans med andra droger -Ta Din metadondos enligt ordination -Sälj aldrig Din metadondos -Tolerans är skillnaden mellan liv och död -Toleransen försvinner lika fort som den byggs upp, normalt inom två veckor. -Förvara Dina metadondoser på säkert ställe. Redan 10 mg metadon kan döda ett litet barn Leif Grönbladh 2011

40 Strategier vid läkemedelsassisterad behandling Dämpa craving med läkemedel Blockad av drogens effekter Återfallsprevention Individuell vårdplan med socialtjänst Fokusera på friska beteenden Strukturerad uppföljning Kombinera läkemedel med vårdprogram

41 Terapiresistenta patienter? - Optimering av behandlingen - Tätare kontakt med behandlare - Nätverksmöten - Somatisk utredning - Psykiatrisk utredning - Dosjustering - Behandlingshem - Omstart

42 Behandlingsenhetens ansvar Kontroll av drogfriheten Rutiner för säker medicindelning Samråd med socialtjänsten Uppföljning och dokumentation Vårdplan Patientens samtycke Rapportering till kvalitetsregister

43 Behandlarens betydelse Behandlarens betydelse kan vara större än den metod man använder. För att kontrollera behandlareffekten används ibland manualer för behandlingsmetoden. Inom bereondevården finns få RCT-studier av behandlingsfaktorn när det gäller förmågan att etablera en behandlingsallians.

44 Samhällets kostnader En heroinmissbrukare kostar samhället två miljon SEK per år. Förutom mänskligt lidande kan läkemedelsassisterad behandling spara miljarder om våra heroinmissbrukare får rätt vård. Källa: Nilsson 2008

45 Framgångsfaktorer Diagnos Val av läkemedel Dosstorleken Bemötande Vårdplan Empati Individanpassad vård Högt kvarstannande

46 Fallgropar Dosstorleken Brister i bemötande Ingen vårdplan Bristande empati - konfrontation Regelstyrd vård Stigmatisering Strafftänkande

47 Behandlingspolicy-bemötande Programtyp Regelstyrd Målstyrd Attityder Övervakning Stöd Kontroll Uppmuntran Mål Avsluta Behovsstyrd Egenskaper Konfrontation Empati Retention Låg Hög

48 Framtiden -Fler missbrukare i behandling -Kvalitetsregister -Nationell finansiering -Utbildning -Certifiering av LARO -Utveckling av vårdinnehållet -Högt kvarstannande -Brukarmedverkan

49 Sammmanfattning Metadonbehandling och Suboxonebehandling är Golden standard vid opoiatberoende Vård i stället för straff Låt patienterna stanna i behandling

50 En röst De borde inte straffa patienten vid återfall utan i stället ge mer stöd. Kontroller och urintester är OK men inte de negativa konsekvenserna t. ex utskrivning vid positivt prov

51 Treat people as if they were human beings

52 Tack för uppmärksamheten! Leif Grönbladh