4. Datum för ifyllande av formulär: A3. Formuläret besvarat genom *: B3. Födelseland. a. Intervjuperson: b. Förälder 1: c.

Transkript

1 Intervjuinformation 1. Individkod: 4. Datum för ifyllande av formulär: 2. Vårdtillfälle: 5. Löpnummer: 3. Inskrivningsdatum: 6. Intervjuare/uppgiftslämnare (II+3 siffror): A - Administrativa uppgifter A1. Ip:s hemkommun (kommunnummer) * Se lista på A3. Formuläret besvarat genom *: 1 = Personlig intervju 3 = Aktmaterial 2 = Telefonintervju A2. Om stadsdel, vilken? *: B - Sociodemografisk information B1. Kön *: B2. Ålder *: 1 = Man 2 = Kvinna B3. Födelseland a. Intervjuperson: b. Förälder 1: c. Förälder 2: B4. Är du adopterad?: 1

2 C - Behandlingskontakt C1. Har du tidigare haft kontakt med vår enhet? *: C2. Vem är den främsta initiativtagaren till kontakten?: 1 = Eget initiativ 6 = Sjukvård 2 = Familj 7 = Polis 3 = Vänner 8 = Kriminalvård 4 = Socialtjänst 9 = Annan initiativtagare: 5 = Skola C3. Hur fick du information om verksamheten?: C4. Har du en pågående kontakt med Socialtjänsten?: C5. Har du en pågående kontakt med BUP/ Psykiatrin?: C6. Har du en pågående kontakt med Kriminalvården?: 1 = Internet 5 = Skola 2 = Familj 6 = Sjukvård 3 = Vänner 7 = Polis 4 = Socialtjänst 8 = Annat sätt D - Skattning av livssituation D1. Hur har du det med din familj och andra nära relationer?: 1 = Mycket dåligt 4 = Bra 2 = Dåligt 5 = Mycket bra D2. Hur har du det med nära vänner och kamrater?: 1 = Mycket dåligt 4 = Bra 2 = Dåligt 5 = Mycket bra D3. Hur har du det med din skol- eller arbetssituation?: 1 = Mycket dåligt 4 = Bra 2 = Dåligt 5 = Mycket bra D4. Hur är livet i allmänhet?: 1 = Mycket dåligt 4 = Bra 2 = Dåligt 5 = Mycket bra E - Sysselsättning E1. Vilken har varit din huvudsakliga sysselsättning? De senaste 30 dagarna:: E3. Vilken har varit din huvudsakliga sysselsättning? De senaste 6 månaderna;: 1 = Grundskola 5 = Praktik 2 = Gymnasieskola 6 = Arbetslös 3 = Eftergymnasial utbildning/ högskola 7 = Saknar sysselsättning 4 = Arbete 8 = Annan sysselsättning 1 = Grundskola 5 = Praktik 2 = Gymnasieskola 6 = Arbetslös 3 = Eftergymnasial utbildning/ högskola 7 = Saknar sysselsättning 4 = Arbete 8 = Annan sysselsättning E2. Om annan sysselsättning senaste 30 dagarna, vilken? *: 2

3 F - Utbildning F1. Vilken är din högsta fullföljda utbildningsnivå? *: 1 = Ej fullföljd folkskola, grundskola eller motsvarande 2 = Fullföljd folkskola, grundskola eller motsvarande 3 = Fullföljt gymnasium, fackskola eller motsvarande 4 = Fullföljt eftergymnasial utbildning/ högskola 3

4 G - Försörjning G1. Vilken har varit din huvudsakliga försörjning? a De senaste 30 dagarna: 1 = Lön 2 = A-kassa 3 = Ersättning från Försäkringskassan 4 = Försörjningsstöd 5 = Studiemedel 6 = Försörjd av förälder/anhörig 7 = Kriminalitet 8 = Annan försörjning b De senaste 6 månaderna: 1 = Lön 2 = A-kassa 3 = Ersättning från Försäkringskassan 4 = Försörjningsstöd 5 = Studiemedel 6 = Försörjd av förälder/anhörig 7 = Kriminalitet 8 = Annan försörjning 1. Försörjningssätt G2. Om annat försörjningssätt senaste 30 dagarna, vad? *: H - Boende H1. Vilken har din huvudsakliga boendeform varit? H2. Om annat boende de senaste 30 dagarna, vilket? *: Alternativruta 1 1 = Egen bostad 2 = Andra hand/inneboende/boendekollektiv/studentbostad 3 = Försöks-/träningslägenhet 4 = Institution 5 = Familjevård 6 = Fängelse/häkte 7 = Hotell 8 = Hos föräldrar 9 = Hos släktingar 10 = Bostadslös 11 = Annat a. De senaste 6 månaderna: (välj från alternativruta 1): b. De senaste 30 dagarna: (välj från alternativruta 1): 4

5 I - Alkohol/droger/tobak I1. Droger a Drog b Intagningssätt c Frekvens senaste 30 dagarna d Frekvens senaste 6 e Debutålder månaderna 1 = Alkohol 2 = Hasch/marijuana 3 = Amfetamin 4 = Kokain 5 = Ecstasy 6 = LSD 7 = Heroin 8 = Metadon 9 = Subutex 10 = GHB 11 = Crack 12 = Sniffning/ lösningsmedel 13 = Bensodiazepiner 14 = Andra dämpande medel 15 = Anabola/ androgena steroider 16 = Andra medel 1 = Oralt 2 = Nasalt 3 = Rökning 4 = Intravenös injektion 0 = Ej bruk 1 = Enstaka tillfälle 2 = 1 dag/vecka eller mindre 3 = 2-3 dagar/vecka 4 = 4-6 dagar/vecka 5 = Dagligen 0 = Ej bruk 1 = Enstaka tillfälle 2 = 1 dag/vecka eller mindre 3 = 2-3 dagar/vecka 4 = 4-6 dagar/vecka 5 = Dagligen 1. Primär drog 2. Annan drog 3. Annan drog 4. Annan drog 5. Annan drog 6. Annan drog 7. Annan drog I2. Om andra medel (1), vad?: I5. Om andra medel (4), vad?: I3. Om andra medel (2), vad?: I6. När var du berusad av alkohol första gången (ålder)? : I4. Om andra medel (3), vad?: I7. Hur ofta dricker du dig berusad?: 0 = Ej bruk 3 = 2-3 dagar/vecka 1 = Enstaka tillfälle 4 = 4-6 dagar/vecka 2 = 1 dag/vecka eller mindre 5 = Dagligen 5

6 I8. När rökte eller snusade du för första gången (ålder)?: I10. Har du någon gång injicerat narkotika?: I9. Röker eller snusar du regelbundet?: = Någon gång i livet men inte för närvarande (under de senaste 30 dagarna) 2 = Injicerar för närvarande 3 = Aldrig 6

7 J - Behandlingshistoria J1. Har du tidigare vårdats... a Ja/Nej b Avgiftning (dygnsvård) c Öppenvård d Slutenvård 1. För narkotikaproblem 2. För alkoholproblem 3. Enligt LVU 4. Enligt LVM 5. Frivillig psykiatrisk vård/bup 6. Tvångsvård enligt LPT K - Kriminalitet K1. Har du någon gång haft kontakt med polisen (för brott du varit iblandad i eller misstänkt för)?: K2. Om du haft kontakt med polisen, hur många gånger?: 1 = En gång 3 = 4 gånger eller fler 2 = 2-3 gånger K3. Har du blivit dömd för något/några brott? *: K4. Har du någon gång blivit utsatt för något brott?: 7

8 L - Utsatt för våld L1. Har du någon gång utsatts för...? 1. Fysiskt våld a Ja/Nej 2. Psykiskt våld 3. Sexuellt våld 8

9 M - Uppväxt och uppväxtmiljö M1. Med vem eller vilka har du främst vuxit upp, dvs bott hos, upp till 18 års ålder? a Med vem/vilka b Om annan, vad? 1 = Båda föräldrarna/adoptivföräldrar 2 = En förälder 3 = Förälder med sambo 4 = Syskon 5 = Släktingar 6 = Familjehem/fosterhem 7 = Institution/behandlingshem 8 = Annan år år år år år år M2. Har du någon gång varit placerad i familjehem eller på institution?: M3. Förekom det missbruk i din uppväxtmiljö?: M4. Förekom det psykiska problem i din uppväxtmiljö?: M5. Förekom det misshandel/våld i din uppväxtmiljö?: M6. Har dina föräldrar separerat?: M7. Lever din mamma?: M8. Lever din pappa?: 9

10 N - Familj och umgänge N1. Vilka personer är ett stöd för dig? 1. Mor a Ja/Nej 2. Far 3. Styvföräldrar 4. Syskon 5. Partner 6. Annan nära släktning 7. Nära vänner 8. Andra personer O - Skattning av hälsa O1. Hur bedömer du din fysiska hälsa?: O2. Hur bedömer du din psykiska hälsa?: 1 = Mycket dålig 4 = Bra 2 = Dålig 5 = Mycket bra 1 = Mycket dålig 4 = Bra 2 = Dålig 5 = Mycket bra 10

11 P - Psykisk hälsa P1. Har du någonsin under en period av en vecka eller längre/de senaste 30 dagarna...? a (1) Någonsin b (2) Senaste 30 dagarna 1. Haft problem med din sömn 2. Upplevt allvarlig depression 3. Upplevt allvarlig oro eller spänning 4. Haft problem med att förstå, koncentrera dig eller minnas 5. Upplevt svårighet att kontrollera våldsamt beteende 6. Upplevt allvarliga självmordstankar 7. Försökt begå självmord 8. Haft hallucinationer 9. Tagit receptbelagd medicin för något psykiatriskt problem 10. Haft anorexi, bulimi eller andra ätstörningar 11. Allvarligt skadat dig själv 11