Utredning och behandling av patienter med hypertoni. Christina Jägrén Kardiologiska kliniken

Transkript

1 Utredning och behandling av patienter med hypertoni Christina Jägrén Kardiologiska kliniken

2 Hypertoni, disposition Epidemiologi Patofysiologi Riskfaktorbegreppet Bastredning av hypertoni Utvidgad utredning Behandling Uppföljning Hypertensiv kris

3 BP, mm Hg 170 Blodtryck och ålder 120 Män Kvinnor ålder, år

4 Hypertonirelaterade organskador Vänsterkammarhypertrofi Hjärtsvikt Åderförkalkning (IHD, PAOD m m) Stroke Njurskador Ögonskador

5 Relative Risk of Stroke and of CHD (5 categories defined by baseline DBP) Relative risk of stroke Stroke 7 prospective observational studies: 843 events Relative risk of CHD CHD 9 prospective observational studies: 4,856 events mm Hg Approx Mean Usual DBP From MacMahon S et al. Lancet. 1990;335: Approx Mean Usual DBP mm Hg

6 Prevalens av hypertoni i Sverige Lika många män som kvinnor Vid 65 års ålder har hälften hypertoni Hypertoni vanligaste diagnosen i primärvård 1,8 milj individer (20%) i Sverige har hypertoni S Screening-undersökningar baseras på >140/90 mm Hg vid 1 tillfälle eller pågående behandling 15% /90-99 mm Hg / mm Hg >180/>110 mm Hg 30% 55% Persson M et al. J Hypertens 2002;20:29-35 Weinehall J et al. J Hypertens 2002;20:

7 Underbehandling av hypertoni i Sverige Studiepopulation år 1 Studiepopulation år 2 Hypertoni 38% 62% Normalt blodtryck 31% 69% Normalt blodtryck 26% Behandlad 50% Nyupptäckt Väl behandlad 1 Wolf-Meier et al. JAMA 2003;289: Weinehall J et al. J Hypertens 2002;20: % Bristfälligt behandlad 19% 22% Obehandlad

8 Hypertoni - ett metabolt syndrom Insulin Vikt Hj. frekv. Kolesterol BT CO Tri- glyc. HDL glukos

9 Få riskfaktorer förklarar >80% av överrisken att sjukna i CHD på 10 år >80% Lipider Rökning Hypertoni British Regional Heart Study män, år, följda år Emberson et al, Eur Heart J 2003;24:

10 Interaction Among CAD Risk Factors Risk of developing CAD for a 40-year-old man with: year probability per 1, Systolic BP: Cholesterol: Glucose intolerance: Cigarettes: ECG-LVH: Castelli WP, AM J Med. 1984;76:4.

11 Systoliskt eller diastoliskt blodtryck? Av tradition har det diastoliska blodtrycket haft störst betydelse >80% Det systoliska blodtrycket är dock av större prognostisk betydelse Även pulstrycket (systoliskt minus diastoliskt tryck) ger viktig prognostisk information hos medelålders och äldre

12 Blodtrycksnivåer och definitioner (ESH/ESC 2013) Kategori Systolisk Diastolisk Optimal <120 <80 Normal Hög normal Grad 1 hypertoni (mild) Grad 2 hypertoni (måttlig) Grad 3 hypertoni (svår) >180 >110 Isolerad systolisk hypertoni >140 <90 24 h blodtrycksmätning <125( 135) <80( 85) Hemblodtrycksmätning <135 <85 Guidelines Committee J Hypertens 2013;31:

13 Målblodtryck <140/90 mmhg för de flesta patienter, även patienter med förhöjd risk Vid diabetes <140/85 mmhg Guidelines Committee J Hypertens 2013;31:

14 Hypertoni - hemodynamik Blodtryck (BP) Cardiac output = X (CO) Total perifer resistens (TPR) Cardiac output (CO) Slagvolym = X (SV) Hjärtfrekvens (HR)

15 Blodtrycksreglering Blodtryck CO Blodvolym Njurar TPR SV Ventonus Binjurar Humorala faktorer Kärlreaktivitet Neurogen tonus Puls CNS Autoregulation Myogen tonus

16 Målsättning för en basal hypertoniutredning Säkerställa diagnos Bedöma möjligheten av en sekundär hypertoniform Ge information om andra kardiovaskulära riskfaktorer Upptäcka sekundär organpåverkan av hypertonisjukdomen på hjärta, kärl och njurar Ge information om andra komplicerande sjukdomar som är av betydelse för terapistrategi Ge underlag för optimal behandling

17 Basal hypertoniutredning: anamnes Hereditet för hypertoni, njursjukdom och annan kardiovaskulär sjukdom Symtom som inger misstanke sekundär hypertoni (t ex njurar, endokrin störning) Livsstil och psykosociala faktorer med avseende på risk (t ex tobak, motion, alkohol, matvanor, stress) Intag av medel som kan ge förhöjt blodtryck (t ex p-piller, NSAID, kokain, amfetamin, lakrits)

18 Basal hypertoniutredning: status Bltr i liggande eller sittande i båda armarna efter 5-10 min vila och efter 1 min stående Hjärta och lungor Perifera kärl (tecken på perifer kärlsjukdom, coarcatio aortae, blåsljud över karotider eller njurartärer) Längd och vikt för BMI (kg/m 2 ), Midjemått

19 Hur ställs diagnosen hypertoni? Viktigt att mäta blodtrycket rätt Liggande eller bekvämt sittande med armen vilande i hjärthöjd 5-10 min vila i lugn och ro Ej kaffe eller tobak de senaste 30 min Rätt manschett (12 cm om armomfång <32 cm, bredare vid större) Minst 2 mätningar, fler om >5 mmhg skillnad, avlästa på närmast jämn siffra Mät båda armar första gången. Välj sedan höger eller armen med högst tryck (>5 mmhg skillnad) Stående efter 1 min hos äldre, diabetiker och vid misstanke om ortostatisk hypotension 3 mätningar med någon/några veckors mellanrum krävs för diagnos (om ej svår hypertoni (>180/110)

20 När 24 h ambulatorisk blodtrycksmätning? Indikationer Vid stress i samband med mottagningsbesök Osäker diagnos Oönskade eller oväntade effekter av terapin Uteblivet behandlingssvar Noggrann kontroll av stor vikt Noggrann metodik och betydande erfarenhet krävs för korrekt tolkning och värdering

21 Basal hypertoniutredning: lab. prover Blodanalyser av Hb, glukos, kreatinin, Na, K Om <80 år också kolesterol, LDL och HDL, TG Urinsticka, u-albumin/kreatinin-kvot EKG

22 När fördjupad hypertoniutredning? Om basal utredning inger misstanke på sekundär hypertoni Tidig hypertonidebut (<30 år) Mycket kraftig blodtrycksstegring utan känd orsak eller hereditet Terapiresistens Plötsligt försämrad blodtryckskontroll efter lång tid med god kontroll

23 Primär eller sekundär hypertoni? Primär hypertoni 90-95% Sekundär hypertoni 5-10% Renoparekymatös Renovaskulär - duplex el MR-angio Primär hyperaldosteronism - p-aldosteron, p-renin Thyreoidearubbning - TSH Hyperparathyreoidism - s-ca Mb Cushing - cortisol Feokromocytom - fp- metoxikatekolaminer Sömnapnésyndrom - sömnregistering Coarcatio aortae Läkemedel, droger, andra substanser

24 Stratifiering av risk (ESH/ESC 2013): riskfaktorer Ålder: män >55 år, kvinnor >65 år Rökning Systolisk och diastolisk blodtrycksnivå Dyslipidemi: kolesterol >5,0 mm eller LDL >3,0 mm eller HDL <1,0 (män) <1,2 (kvinnor) mm Faste plasma glucos 5,6-6,9 mmol/l Nedsatt glucostolerans Hereditet för tidig CV sjukdom (män <55 år, kvinnor <65 år) Bukfetma: män >102 cm, kvinnor >88 cm Guidelines Committee J Hypertens 2013;31:

25 Stratifiering av risk (ESH/ESC 2013): samtidiga associerade sjukdomar (ACC) Cerebrovaskulär sjukdom (genomgången infarkt, blödning eller TIA) Avancerad retinopati (blödningar, exsudat, papillödem) Kranskärlssjukdom Kronisk hjärtsvikt Perifer kärlsjukdom Njursinsufficiens: S-kreatinin >133 mm (män), >124 mm (kvinnor) Diabetes mellitus Guidelines Committee J Hypertens 2013;31:

26 Stratifiering av risk (ESH/ESC 2013): manifest kärlsjukdom Vänsterkammarhypertrofi Perifer kärlskada (t ex ökad CCA-IMT >0,9 mm eller plaque med ultraljud) Lätt förhöjt S-kreatinin ( mm för män, mm för kvinnor) Lätt nedsatt njurfunktion GFR < 60, kreatinin clearence < 60 ml/min Mikroalbuminuri ( mg/24h) Guidelines Committee J Hypertens 2013;31:

27 Målsättning med behandling Att reducera individens risk för framtida sjukdom och död Det är viktigt att väga samman riskfaktorer och bedöma patientens sammantagna kardiovaskulära riskprofil För att kunna nå behandlingsmålet är det viktigt att kraftfullt åtgärda alla riskfaktorer Ickefarmakologisk behandling (livsstilsåtgärder) är basen för alla patienter

28 Gör en samlad riskbedömning Kardiovaskulära riskfaktorer Hypertensiv organskada Samtidiga andra tillstånd och sjukdom som kan påverka behandlingsval Samtidig associerad sjukdom

29 GUIDELINES COMITTEE J HYPERTENSION 2013, 31: Stratifiering av risk för bedömning av prognos: ESH/ESC 20013

30 Guidelines Comittee J Hypertension 2013, 31: Indikation för läkemedelsbehandling enligt ESH/ESC 2013

31 Icke-farmakologiska åtgärder vid hypertoni Motion Måttlig fysisk aktivitet (40-60% av max arbetskapacitet) minst /v Rökstopp Viktminskning BMI <26, midjemått (män < 102 cm, kvinnor < 88 cm) Alkohol Mindre än 20 g ren alkohol/dag (2 dl vin eller 4 cl sprit) Salt Reducera excessivt saltintag, max 5-6 g/d Adekvat kost Mindre mängd mättat fett Stresshantering Guidelines Committee J Hypertens 2013;31:

32

33 Klasser av antihypertensiva läkemedel Diuretika av tiazidtyp Calciumantagonister ACE-hämmare Beta-blockerare ARB Alfa blockerare Aldosteronantagonister Centralnervöst verkande och övriga T Kahan 2007

34 Läkemedelsval (ESH/ESC 2007) Indikation för farmakologisk behandling Välj mellan: Ensamt läkemedel i låg dos Om målnivån för blodtrycket inte uppnås Kombination av två läkemedel i låg dos Tidigare medel i full dos Byt till annat medel i låg dos Tidigare kombination i full dos Lägg till ett tredje medel i låg dos Om målnivån för blodtrycket inte uppnås Två till tre medel i kombination Monoterapi full dos Guidelines Committee J Hypertens 2003;21: Guidelines Committee J Hypertens 2007;25: Tre medel i kombination i effektiva doser

35 Uppföljning, strategi Icke-farmakologiska åtgärder 3-6 månader Farmakologisk behandling 2 månader, gärna tidigare kontroll hos sköterska Snabbare kontroller vid kraftigare stegring Årsvis kontroller till läkare när välkontrollerat Prover Adekvata lab prover årsvis, riskfaktorbedömning kan ske glesare Vårdnivå Ofta primärvård (motsv) Delaktig patient Ompröva behandlingsindikation regelbundet

36 Hypertensiv kris Ska föranleda akut sjukhusvård Vanligen >200/140 mm Hg men ej obligat och ej del av definition Malign hypertoni Synstörningar. Fundus hypertonicus III-IV vid ögonspegling (exsudat, blödningar, papillödem) Hypertensiv encefalopati Svår huvudvärk, kräkningar, synpåverkan, medvetandesänkning, kramper. Fokalneurologi är mindre vanligt och bör inge misstanke på cerebral process med sekundär blodtrycksstegring; lillhjärneblödningar kan ge diskreta symptom och kraftig blodtrycksreaktion Akut njursvikt Proteinuri. Oliguri Akut hypertensiv hjärtsvikt Akut vänsterkammarhjärtsvikt, lungödem

37 Cerebral autoregulation av blodflödet Ödem Normotensiv Hypertensiv Hypoxi Medelartärtryck, mm Hg

38 Hypertensiv kris: terapi Inläggning, iv nål, övervakning Captopril eller nifedipine per os Labetalol eller enalapril iv Furosemid vid akut hjärtsvikt Nitroglycerin ev <25% sänkning av blodtrycket/24h Mycket höga blodtryck utan hypertensiv kris sköts ofta ambulant

39 TACK!