Diabetes Checklista för Primärvården, Landstinget i Kalmar län

Transkript

1 Diabetes Checklista för Primärvården, Landstinget i Kalmar län För att få god kvalitet i diabetesvården krävs bl a struktur och systematik i arbetet. Detta är något som flera hälsocentraler i länet arbetat med och tagit fram riktlinjer kring. Ur en del av dessa, kompletterat med riktlinjer från bl a Gotland och Storbritannien, har vi tagit fram dessa riktlinjer. (Förutom struktur och systematik krävs naturligtvis annat som kunskap och resurser, bl a i form av personal och tid men det berörs endas delvis i dessa dokument. I ett vårdprogram behövs också riktlinjer kring mycket mer, t ex val av behandling men det faller utanför denna checklista.) Dokumentet har två huvudsyften: vara en hjälp för de vårdcentraler som ännu inte hunnit så långt med sin diabetesvård så att alla patienter i länet får en god kvalitet när det gäller diabetesvård vara utgångspunkt vid diskussioner med sjukhusen om olika ansvarsområden och samverkan Det nationella diabetesregistret, NDR, har både för och nackdelar. En fördel är att registreringen fokuserar på hur vi tar omhand våra diabetespatienter och det i sin tur leder i regel till bättre vård. Därför är registrering av alla diabetespatienter (med undantag av de som tackar nej) ett mål i sig i Landstinget i Kalmar Län. Detta dokument kommer att revideras då Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för diabetes kommer. Kvalitetsansvariga sjuksköterskor och koordinator i NDR ansvara för att revidering görs. Primärvårdsförvaltningen december 2008

2 Innehåll: 1. Inledning... 3 Diagnoskriterier Plasmaglukos... 3 Behandlingsmål Kontroll av riskpatienter Nydebuterad diabetes... 6 Läkare... 6 Diabetessköterska Årskontroll... 7 Vid bokning... 7 På lab en vecka före... 7 I receptionen vid årskontrollen:... 7 Läkare... 7 Diabetessköterska... 7 NDR/journal... 8 Journalskrivning/Registering i NDR... 8 Blodtryckskontroll hos undersköterska Övrigt... 9 Besöksintervall... 9 Kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling Bilagor

3 1. Inledning Diagnoskriterier Plasmaglukos P-Glukos (mmol/l) Venöst prov Kapillärt prov Fastande Diabetes mellitus Icke-diabetisk fastehyperglykemi (IFG) Normoglykemi 7,0 7,0 6,1 och < 7,0 6,1 och < 7,0 4,2 6,0 4,2 6,0 Slumpmässigt taget prov Diabetes mellitus i kombination med symptom 11,1 12,2 Gråzon 7,8 och < 11,1 8,9 och < 12,2 Normoglykemi, men observandum Normoglykemi 7,1-7,7 4,2 7,1 4,2 8,8 Kompletteras med ytterligare en provtagning om inte klara symtom föreligger Indikation för glukosbelastningstest (OGTT) (ev förnyad provtagning inom ett par veckor som första åtgärd) 5,6-6,0 mmol/l- indikation för OGTT i riskgrupperna* (se riskgrupper) Kompletteras med fasteglukos Kompletteras med fasteglukos Glukosbelastning* Diabetes mellitus 11,1 12,2 Nedsatt glukostolerans 7,8 och < 11,1 8,9 och < 12,2 Ny kontroll om ett år Normoglykemi < 7,8 < 8,9 * Oralt glukosbelastningstest (OGTT, 2 timmars p-glukos efter 75 g glukos po För att fastställa diagnosen ska två patologiska P-glukos finnas Behandlingsmål Förebygga komplikationer och skapa symtomfrihet och välmående genom: Kunskap om sjukdomen och behandlingen Livstil Parameter Mål BMI <25 Midjemått M < 102 cm K < 88 cm Tobak Rökstopp 3

4 Fysisk aktivitet Alkohol Daglig fysisk aktivitet motsvarande 60 minuters rask promenad < 9 standardglas/vecka för kvinnor, < 14 standardglas/vecka för män, se riskbruksgränserna Metabol kontroll Parameter Gränsvärde enligt Kontrollintervall vid NDR Socialstyrelsen uppnådda mål HbA1c (%) <6,5 1-2 gånger årligen <6,0 TC (mmol/l) <5,0 årligen <4,5 LDL (mmol/l) <3,0 årligen <3,0 TG (mmol/l) <1,7 årligen <1,7 HDL (mmol/l)* >1,2 årligen >1,0 M >1,3 K Blodtryck (mmhg) 130/85 vid varje planerat besök och vid behov 130/80 120/70 ** Behandlingsmålen är oberoende av ålder, kön, etnisk grupp mm och ju lägre desto bättre. Men man måste ändå ta hänsyn till patientens andra kroniska sjukdomar diabetessjukdomens varaktighet och ålder för att målen ska vara realistiska. * För HDL gäller att ju högre desto bättre ** Bör vara ett mål för alla patienter med njursjukdom, dvs mikroalbuminuri eller bestående kreatininstregring Se även bilagorna: Bilaga 1: Fickversion Behandlingsmål vid diabetes enl NDR 4

5 2. Kontroll av riskpatienter Alla patienter i nedanstående riskgrupper erbjuds livsstilsrådgivning. Vid årligt läkarbesök kontroll av P-glukos för riskpatienter med: Kranskärlssjukdom Hypertoni Övervikt/fetma Långvarig steroidbehandling som vid polymyalgia rheumatica, Hyperlipidemi Observera att diabetesrisken ökar med åldern. Var därför generös med kontroll av P- glukos för patienter över 45 år. På livsstilsmottagning för patienter med: Övervikt/fetma (enl. något av nedanstående) o BMI > 30 kg/m2 o WHR (midja/stuss kvot) >0,9 M ; >0,85 K o Midjemått >102 cm M; 88 cm K Lokala rutiner för patienter med: IGT; nedsatt glukosintolerans Vartannat år eller enligt individuell överenskommelse vid Graviditetsdiabetes 5

6 3. Nydebuterad diabetes Omhändertagande av diabetes patient: Läkare Läkarbesök för diagnos, för att kartlägga symptom och för att upptäcka ev komplikationer Lab. prover: f-lipider, HbA1c, blodstatus, fp-glukos, p-natrium, p-kalium, kreatinin, mikroalbuminuri (albuminkreatininkvot) Kontrollera GAD-antikroppar och C-peptid vid misstanke om LADA EKG, blodtryck Basal sjukdoms- och symptomundervisning Rådgivning för korrigering av kost, motion, alkoholintag samt rökstopp. Ställningstagande till lämplig behandling Livsstilsförändringar först, tre månader Diskutera målvärden, åtgärder och ansvar, fortsatt uppföljning hos diabetessjuksköterska Planera nästa besök hos diabetessköterska (överrapportera) Registrera diagnosen diabetes Diabetessköterska (inom 1-4 v) Patientutbildning (och information till anhörig), utgå från individuell vårdplan o Vad innebär diabetes? o Förstärk med pedagogisk diabetesundervisning, framför allt kost, motion, tobak, alkohol o Kontrollera att ordinationer uppfattats o Realistiska målvärden? o Egenkontroller (vb, gäller ffa vid insulinbehandling) Upprätta individuell vårdplan (målvärden, åtgärder och ansvar, fortsatt uppföljning) Ögonfotoremiss Undersökning fötter, remiss fotvård vb Registrering i NDR. Midjemått och BMI (längd och vikt) Övrig provtagning Om insulininsättning: Lär ut egenprovtagning med digital mätare Hjälpmedel, självtestmaterial Lär ut registrering av egenprovtagning, symptom (framför allt känningar) Lär ut injektionsteknik samt handhavande av insulinpenna Endagsregistrering före och två timmar efter måltid efter behov (Fotvård: lokala rutiner baserade på lokala avtal om samverkan kring fotvårdsresurser) Se även bilagorna: Bilaga 2: Brev: Några första råd till dig som har diabetes Bilaga 3: Upphandlade hjälpmedel 6

7 4. Årskontroll Vid bokning Har patienten diagnos diabetes? (se diagnos, lablista och journalant). Dags för årskontroll? Information till patienten i telefonen: Patienten ska komma en vecka före läkarbesöket för provtagning fastande (12 timmar), medtag ett morgonurinprov. Patienten skall ej dricka alkohol kvällen innan och undvika hård fysisk aktivitet. Anteckna på kommentarsraden: Årskontroll Skicka ev brev Dags för årskontroll av Din diabetes! till patienten. Informera om att brevet ska fyllas i och tas med till läkarbesöket. På lab en vecka före Prover vid årskontroll diabetes (fasteprover): vikt, längd, midjemått, f-lipider, HbA1c, blodstatus, fp-glukos, p-natrium, p-kalium, kreatinin, mikroalbuminuri (albuminkreatininkvot) Ge patienten enkät/informationsbrev/brevet Dags för årskontroll av Din diabetes! till patienten om det inte skickats ut tidigare. Informera om att brevet ska fyllas i och tas med till läkarbesöket. Inför besöket - enligt lokala rutiner Ge läkaren Checklista för NDR inför årligt besök och/eller utdrag ur NDR eller motsvarande enligt lokala rutiner I receptionen vid årskontrollen: Enligt lokala rutiner. Ev ge patienten enkät/informationsbrev/brevet Dags för din årskontroll om han/hon inte redan fått det. Kan fyllas i i väntrummet. Läkare Gå igenom Dags för årskontroll av Din diabetes! med patienten. Förstår patienten? Sinnesstämning? Livsstil? Medicinering? Gå igenom labresultat EKG vb Värdera riskfaktorer: Sockerläge, lipider, blodtryck? Läkemedelsjustering? Klargör tillsammans med patienten om förändringar är 'medical' eller 'selfmanaged' Använd checklista. (NDR-blankett/motsv) Glöm ej fotstatus! Planera nästa besök hos diabetessköterska Justera individuell vårdplan (målvärden, åtgärder och ansvar, fortsatt uppföljning) Diabetessköterska Aktuell situation? Fortsatt patientutbildning, uppföljning av vårdplan o Livsstilsfaktorer? o Följer ordinationer? o Realistiska målvärden? 7

8 Undersökning fötter, remiss fotvård vb Tid för nästa kontroll Registrering i NDR. Ögonfotoremiss (om patienten nyinsatt på läkemedelsbehandling/beroende på lokala rutiner) Labprover: längd, vikt, HbA1C NDR/journal Diktera NDR värden som inte kommer in automatiskt. (Dessa är markerade på inplastad NDR blankett.) Cosmic Registrera diagnosen diabetes Dokumentera vårdplan Om insulininbehandling: Egenkontroller? Injektionsteknik, handhavande av pennan. Hjälpmedel, självtestmaterial Journalskrivning/Registering i NDR Var observant om det är en diabetespatient, tänk då på följande: o SWEDESTAR Skriv diktatet först. Sist skrivs sökordet NDR för att fylla i parametrar. De parametrar som ej kommer in automatiskt ska sekreteraren skriva in och doktorn diktera. Säger doktorn inget, skriv ett SWS brev och påminn läkaren. Om det enbart är ett blodtryck kontrollerat ska det registreras i NDR. o COSMIC (Ej klart) Blodtryckskontroll hos undersköterska Kontrollera om patienten har diabetes Skriv sökordet NDR i med-reg efter att ha dokumenterat blodtrycket. Se även bilagorna: Bilaga 3: Upphandlade hjälpmedel Bilaga 4. Brev: Dags för årskontroll av Din diabetes Bilaga 5: Checklista för NDR vid läkarbesök 8

9 5. Övrigt Remiss till medicinklinik (Ej klart) Remiss till psykolog, ortoped, sårteam m fl enligt individuella behov Besöksintervall Återbesökens intervall individualiseras enligt rekommendationer i Nationella Riktlinjer. Riktlinjer är minst ett besök hos läkare och ett hos diabetessköterska årligen. Ett system för att kalla patienter (eller bevaka att ingen diabetespatient tappas bort) bör finnas. Kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling Nödvändiga skriftliga rutiner: Innehåll och ansvar vid nydebuterad diabetes och årskontroller Rutiner för registrering i NDR Patientutbildning Fortbildning Samarbete och tillgång till med.klin specialistresurser Tillgång till Fotvårdsterapeut (medicinsk fotvård) Resurspersoner: Diabetesansvarig läkare med uppgift att stödja diabetesteamet i dess arbete Diabetesutbildad sjuksköterska o tid för patientmottagning o ansvarar för NDR o ingår i nätverk för diabetessjuksköterskor?? Båda ansvarar för uppföljning tillsammans med personalen på vårdcentralen av data från NDR och lokala rutiner samt är behjälpliga avseende fortbildning?? Se även bilagorna: 6. Intyg utlandsresa 7. Förkortningar och ICD-10 koder 6. Bilagor 1. Fickversion Behandlingsmål vid diabetes enl NDR 2. Brev: Några första råd till dig som har diabetes 3. Upphandlade hjälpmedel 4. Brev: Dags för årskontroll av din diabetes 5. Checklista för NDR vid läkarbesök 6. Intyg utlandsresa 7. Förkortningar och ICD-10 koder (Nybro/Emmaboda) 9

10 Variabel Mål för NDR-IQ 2 Hba1c < 6,0 Kolesterol < 4,5 Målvärde i Syst.bltr < 130 Diast.bltr < 80 Variabel Mål för NDR-IQ 2 Hba1c < 6,0 Kolesterol < 4,5 Målvärde i Syst.bltr < 130 Diast.bltr < 80 Rökning Ingen skall röka Rökning Ingen skall röka Mål för NDR-IQ 2 Mål för NDR-IQ 2 Variabel Hba1c < 6,0 Kolesterol < 4,5 Målvärde i Syst.bltr < 130 Diast.bltr < 80 Variabel Hba1c < 6,0 Kolesterol < 4,5 Målvärde i Syst.bltr < 130 Diast.bltr < 80 Rökning Ingen skall röka Rökning Ingen skall röka Mål för NDR-IQ 2 Mål för NDR-IQ 2 Variabel Hba1c < 6,0 Kolesterol < 4,5 Målvärde i Syst.bltr < 130 Diast.bltr < 80 Variabel Hba1c < 6,0 Kolesterol < 4,5 Målvärde i Syst.bltr < 130 Diast.bltr < 80 Rökning Ingen skall röka Rökning Ingen skall röka

11 Variabel Målvärde Triglycerider < 1,7 LDL-kolesterol < 2,5 HDL-kolesterol > 1,3 kvinnor HDL-kolesterol > 1,0 män Bltr hos diabpat < 120/70 Med njursjd.= Mikroalb. eller bestående kreatininstregring Variabel Målvärde Triglycerider < 1,7 LDL-kolesterol < 2,5 HDL-kolesterol > 1,3 kvinnor HDL-kolesterol > 1,0 män Bltr hos diabpat < 120/70 Med njursjd.= Mikroalb. eller bestående kreatininstregring Variabel Målvärde Triglycerider < 1,7 LDL-kolesterol < 2,5 HDL-kolesterol > 1,3 kvinnor HDL-kolesterol > 1,0 män Bltr hos diabpat < 120/70 Med njursjd.= Mikroalb. eller bestående kreatininstregring Variabel Målvärde Triglycerider < 1,7 LDL-kolesterol < 2,5 HDL-kolesterol > 1,3 kvinnor HDL-kolesterol > 1,0 män Bltr hos diabpat < 120/70 Med njursjd.= Mikroalb. eller bestående kreatininstregring Variabel Målvärde Triglycerider < 1,7 LDL-kolesterol < 2,5 HDL-kolesterol > 1,3 kvinnor HDL-kolesterol > 1,0 män Bltr hos diabpat < 120/70 Med njursjd.= Mikroalb. eller bestående kreatininstregring Variabel Målvärde Triglycerider < 1,7 LDL-kolesterol < 2,5 HDL-kolesterol > 1,3 kvinnor HDL-kolesterol > 1,0 män Bltr hos diabpat < 120/70 Med njursjd.= Mikroalb. eller bestående kreatininstregring

12 Några första råd till dig som har diabetes Måltidsordning Regelbundna måltider är viktigt för ditt blodsocker. Ät tre huvudmål: frukost, lunch samt middag Socker Ät ej produkter som innehåller socker. T ex. Kräm, fruktyoghurt, kaffebröd, godis, läsk m.m. Fibrer Ät grönsaker ( gärna råa ) eller rotfrukter ( minska på potatis ) till alla måltider. Ät färsk frukt högst 2-3 gånger per dag Välj fullkornsbröd med kross eller hela korn Drycker Vatten är bäst Begränsa intag av mjölkprodukter ( Mjölk, fil, yoghurt m.m.) till en ½ liter per dag Använd ej söta drycker ( saft, läsk, nektar, juice m.m. ) Fett Var sparsam med animaliskt fett ( mättat fett ). Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet är viktigt för ditt blodsocker. Du skall röra på dig dagligen helst genom dagliga promenader 60 minuter. Rökning Det är viktigt att du slutar röka då rökning är skadligt även för dina blodkärl Alkohol Var försiktig med alkohol. Primärvårdsförvaltningen dec 2008

13 Diabetes hjälpmedel, upphandlade hjälpmedel Diabetessköterska har förskrivningsrätt Rekvisition från förrådet och Poståkeriet transport till patientens hemadress Inga hjälpmedel förskrivs från apoteket Utomläns patient får kontakta sin VC diabetessköterska där patienten tillhör som får faxa HMK kort till apoteket Pat från utlandet visar intyg E111 och vi skriver ut tillfälligt ett HMK kort till apoteket Diabetes mottagning har ett litet lager teststickor, kanyler etc Se varukatalog (separata blanketter)

14 Dags för årskontroll av din diabetes Diabetes är en kronisk sjukdom som kräver regelbundna kontroller för att minska risken för komplikationer. För att ge ditt besök ett bättre innehåll får du även tid för provtagning så att proverna är klara vid ditt besök. Besöket kommer att handla om din diabetes sjukdom och dess följdsjukdomar. Om du har frågor om andra besvär kan du boka en tid för ett nytt läkarbesök. Följande värden är viktiga att sträva efter: HbA1c = långtidsblodsocker Bör vara mindre än 6.0% Blodtrycket Bör vara mindre än 130/80 Kolesterol Bör vara mindre än 4.5 LDL kolesterol (onda kolesterol) Bör vara mindre än 2.5 Bra sockervärde, lågt blodtryck och låga blodfetter minskar risken för hjärt- och kärlsjukdom. Tänk igenom följande frågor och fyll i svaren: a) Hur mår du allmänt just nu?. (Ange på en skala där 0 är dåligt och 6 är utmärkt ) b) Påverkar diabetessjukdomen din vardag?.. (Ange på en skala där 0 är mycket och 6 är lite) c) Hur nöjd är du med din behandling?.. (Ange på en skala där 0 är missnöjd och 6 är nöjd) d) Röker du? Ja - om ja, hur mycket?... cigaretter/dag Nej e) Dricker du alkohol Ja Nej f) Hur ofta motionerar du? (motsvarande ca 60 minuters promenad) Mindre än 1 gång/vecka 1-2 gånger /vecka 3-5 gånger/vecka Varje dag Tag med detta papper vid besöket Väl mött på årskontrollen! Primärvårdsförvaltningen dec 2008

15 CHECKLISTA NDR Rapp. Vårdg: Pers.nr: Diab.beh: Insulin: Tabl: Kost: Blodtryck: / BLTR beh: JA NEJ Okänt Minskad Ökad Bytt prep. Lipidsänkande medel: JA NEJ Okänt Minskad Ökad Bytt prep. Mikroalbumin: JA NEJ Okänt Iscmemisk hjärtsjd: JA NEJ Okänt Cerebrovaskulär sjd: JA NEJ Okänt Asa: JA NEJ Okänt Minskad Ökad Bytt prep. Ögonbottenundersökning senaste 2åren: JA NEJ Datum: Fotstatus: JA NEJ Datum: Ändrad Diabetesbeh: Minskad Ökad Bytt prep. Väntelista Dr SSK Antal mån.

16 Bilaga 6 Intyg för utlandsresa Exempel på hur texten kan formuleras: Certificate This is to certify that... born (date)...address... has diabetes mellitus. He/she needs daily injection and consequently he/she brings syringes and hypodermic needles with him/her. Name/title (sign) Adress: Phone:

17 Bilaga 7 Förkortningar (Nybro/Emmaboda) BMI body mass index (kroppsvikt index) GDM gravi ditetesdiabetes HbA1c glikosylated hemoglobin HDL high density lipoprotein HMK hjälpmedels kort IFG impaired fasting glucose (nedsatt fasteglukos) IGT - impaired glucose tolerance (nedsatt glukos tolerans) LDL low density lipoprotein OGTT oral glucose tolernce test (glukos belastnings test) PCO polycystiska ovarier syndrom SFD Svenska Förening för Diabetes TC total kolesterol TG triglycerider WHR waist/hip ratio (midja/tuss kvot) ICD-10 koder (Nybro/Emmaboda E14-P Diabetes E10.8 Typ I diabetes utan komplikationer E10.9 Typ I diabetes med komplikationer E11.8 Typ II diabetes utan komplikationer E11.9 Typ II diabetes med komplikationer E66-P Obesitas E78- Lipidrubbning I10- Hypertoni Primärvårdsförvaltningen december 2008