Fungerar telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion hos kvinnor?

Transkript

1 Forsknings- och utvecklingsenheten för Närsjukvården i Östergötland ISSN Rapport-FoUrnalen 2014:8-ST Fungerar telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion hos kvinnor? Georgios Anastasopoulos

2

3 Fungerar telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion hos kvinnor? Georgios Anastasopoulos

4 Georgios Anastasopoulos, 2014 Tellogruppen AB, Linköping, Sverige 2014 Rapport-FoUrnalen 2014:8 ST ISSN

5 Förord Inom läkarens ansvar ligger förutom att träffa och behandla patienter, att validera rutiner för diagnostik och behandlingar och sedan utveckla dem. Syftet med det här arbetet var att validera det telefonstyrda beslutsstöd som används i primärvården för diagnostisering och behandling av nedre okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor. Under mitt kliniska arbete har jag observerat att det finns en osäkerhet kring metodens effektivitet. Detta arbete gjordes som skriftlig rapport inom ramen för individuellt arbete enligt vetenskapliga principer för ST-läkare, under min tjänstgöring på Söderköpings vårdcentral. Min handledare var FoU-handledare Lars Falk, som jag vill tacka mycket för all hjälp och stöd under arbetets gång.

6

7 Sammanfattning Okomplicerad nedre urinvägsinfektion (UVI) är den vanligaste diagnosen i primärvården och orsak till cirka 20 procent av antibiotikaförskrivningen. Dessa patienter har oftast typiska symptom och i normalfallet räcker det med anamnesupptagning för att ställa diagnosen. Därför används i Sverige och i flera andra länder, ett telefonstyrt beslutsstöd för diagnostisering och behandling av misstänkt okomplicerad nedre UVI hos kvinnor över 15 år. Detta förfaringssätt innebär att patienten kan ta ut läkemedel direkt på apotek (utan läkarbesök och provtagning) och att vårdcentralen får frigjord mottagningstid som kan erbjudas andra patienter. Syftet med denna studie var att validera det nationellt vedertagna beslutsstöd som används för bestämning av okomplicerad nedre UVI. Studien var en prospektiv observationsstudie som genomfördes på Söderköpings vårdcentral under perioden mars augusti Sjuksköterskor som hade telefonrådgivning fyllde enligt gängse rutin i ett nationellt rekommenderat frågeformulär för okomplicerad nedre UVI för kvinnor som ringde till vårdcentralen med symtom på som skulle kunna tyda på detta. Om kriterierna uppfylldes för okomplicerad nedre UVI enligt frågeformuläret erbjöds de patienter som accepterade deltagande i studien att komma till vårdcentralen för att lämna urinprov för odling, före antibiotikaförskrivningen. Uppföljning skedde via telefon tidigast en vecka senare. De kvinnor som inte önskade delta i studien fick enligt beslutsunderlaget antibiotika förskrivet av läkare utan ytterligare åtgärd. Av de 68 i studien deltagande patienterna med en medianålder på 53,5 år (17-88 år) uppfyllde 62 % (n=42) kriterierna för signifikant växt av patogena (sjukdomsgivande) bakterier dvs hade en positiv urinodling. Övriga hade ej signifikant växt eller ingen växt av patogena bakterier i urinprovet (negativ urinodling). Ytterligare sju kvinnor erbjöds och accepterade deltagande i studien, men visade sig vid databearbetning inte ha uppfyllt kriterierna enligt beslutsstödet för att få antibiotika förskrivet utan ytterligare åtgärd (t ex endast ett symtom eller haft en okomplicerad nedre UVI under senaste månaden före kontakten) och togs därför inte med i analysen. Studien visade att telefonbeslutsstödet i den utformning som användes på vårdcentralen (och väl överensstämmer med det nationellt föreslagna) ledde till överdiagnostisering av okomplicerad nedre UVI och därmed förskrivning av antibiotika där sådan infektion sannolikt inte förelåg och där det inte heller kan uteslutas att en annan infektion i urogenitalorganen var orsaken till patientens besvär. Ytterligare studier med ett större material och där alla som söker med besvär tydande på okomplicerad nedre UVI oavsett om kriterierna är uppfyllda erbjuds urinodling skulle ytterligare klarlägga om denna studies resultat kan generaliseras.

8

9 Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Syfte... 4 Material och metod... 4 Statistisk bearbetning... 5 Etiska överväganden... 5 Resultat... 6 Uppföljning av deltagarna... 7 Diskussion Metoddiskussion Slutsats Lärdomar Referenser... 15

10

11 Bakgrund Okomplicerad nedre urinvägsinfektion (UVI) definieras som en akut bakteriell slemhinneinfektion i urinblåsa och urinrör. Den typiska patienten är en i övrigt frisk kvinna som söker för plötsliga besvär vid urinering, såsom täta trängningar (urgency) och miktioner (pollakisuri), smärta vid urinering (dysuri), ont nedanför naveln och, mera sällan, smärta i ryggslutet eller lätt temperaturstegring. Det vanligaste beskrivna symtomet är dysuri, undantaget äldre kvinnor där det är mycket vanligare med pollakisuri och urgency (1). En okomplicerad nedre UVI definieras hos en kvinna att det ska finnas typiska symtom och bakterieväxt av Escherichia coli eller Staphylococcus saprophyticus med 10 3 cfu/ml (colony-forming units/milliliter). För övriga sekundärpatogena bakterier som enterobacter, enterokocker, Klebsiella, Proteus mirabilis och Pseudomonas aeruginosa fordras växt med 10 5 cfu/ml för att definieras som signifikant växt (personligt meddelande, Diagnostiskt centrum, Landstinget i Östergötland) (2). Trots detta förs en diskussion om vad som kan räknas som en positiv odling. Det finns dokumentation som visar att kvinnor med okomplicerad nedre UVI kan ha växt av bakterier även på 10 2 cfu/ml, där man kan anta att besvären är relaterade till den aktuella bakterieförekomsten i urinen (3). Graden av självläkning är betydande och 30 % av de kvinnor som får akut okomplicerad nedre UVI blir symtomfria utan behandling inom en vecka (4). En infektion i urinblåsan kan spridas till urinledare och njurbäcken och ge en njurbäckeninfektion (pyelonefrit) som i sin tur kan leda till nedsatt njurfunktion. Den akuta pyelonefriten kan orsaka sepsis (blodförgiftning). Studier har visat på en incidens av pyelonefritutveckling på 0,28-0,59 % hos dem med okomplicerad nedre UVI (5). Risken att en okomplicerad nedre UVI utvecklas till en pyelonefrit, är alltså mycket liten. Riskfaktorerna är som för nedre okomplicerad UVI dvs sexuell aktivitet, ny partner, UVI de senaste tolv månaderna, maternell hereditet för UVI, diabetes och inkontinens (5). Syftet med antibiotikabehandling av okomplicerad nedre UVI är alltså i första hand att förkorta tiden med symtom och inte första hand att undvika utveckling till pyelonefrit (4). E. coli, är det vanligaste etiologiska agens liksom vid pyelonefrit (cirka 85%) hos kvinnor yngre än 50 år (5). Asymtomatisk bakteriuri (ABU) är också vanligt hos kvinnor, med en prevalens som ökar med ca 1 % per 10 levnadsår (1). Det finns inga hållpunkter för att recidiverande okomplicerade nedre UVI eller ABU skulle leda till njursjukdom eller förhöjt blodtryck (4). ABU ökar med stigande ålder, och procent av alla äldre på särskilt boende har bakteriuri (4), vilket innebär en risk för överbehandling med antibiotika om beslut grundas på odlingsprov. 1

12 Ett viktigt undantag från denna regel att inte behandla med antibiotika, är gravida kvinnor med ABU som ska antibiotikabehandlas på grund av en kraftigt förhöjd risk för att utveckla pyelonefrit senare under graviditeten. Hos 15 % av kvinnor som behandlas för okomplicerad nedre UVI inom primärvården uppstår en eller flera nya UVI inom ett år (6). Hos en liten andel kvinnor (2 %) finns det en komplicerande bakomliggande anatomisk (t ex cystisk njursjukdom) eller funktionell (t ex neurologisk blåsstörning) avvikelse som orsak till UVI. En banal UVI kan förvärras av om en patient har en metabolisk eller immunologisk sjukdom. Även vid nedsatt immunförsvar pga behandling eller sjukdom kan detta ske och man skattar att cirka 5 % (2-6 %) av alla med UVI har en sådan komplicerad UVI. Hos kvinnor äldre än 18 år, i USA, beräknas enligt studier årsincidens för okomplicerad nedre UVI vara %, vilket innebär att cirka 12 miljoner kvinnor drabbas årligen (7,8). Extrapoleras dessa data till Sverige blir antalet insjuknade knappt Symtom på okomplicerad nedre UVI är sannolikt ännu vanligare, då man i en studie fann att under en tvåårsperiod, 27 % angav episoder med dysuri och 34 % angav episoder med täta trängningar (9). Livstidsincidensen för UVI hos kvinnor beräknas till % (7,8). I en amerikansk studie rapporterades inskränkt aktivitet till i genomsnitt 2,4 dagar och 1,2 arbetsdagar förlorades på grund av symtom och läkarbesök orsakade av okomplicerad nedre UVI (10). Det är svårt att uppskatta samhällskostnaderna för UVI. Amerikanska uppskattningar för 1995 för all okomplicerad kvinnlig nedre UVI (även den som krävt sjukhusvård) hamnade på 1,6 miljarder dollar (7). Uppskattade kostnader för år 2000 (exklusive dem som krävt sjukhusvård) var 1,1 miljarder dollar (8). Motsvarande siffror omräknat till svenska förhållanden skulle bli 370 miljoner respektive 254 miljoner kronor. Siffrorna är dock osäkra. På svenska vårdcentraler är cirka 75 % av alla urinvägsinfektioner nedre okomplicerad UVI hos kvinnor (11). Det är den vanligaste diagnosen i primärvården och orsaken till cirka 20 % av alla förskrivna antibiotikarecept. Okomplicerad nedre UVI är ca 10 gånger vanligare som kontaktorsak än alla andra former av UVI sammantagna (1). Utifrån patientens symtom har sannolikheten för UVI beräknats i en amerikansk metaanalys (12). De symtom som visade sig vara signifikanta för att förutsäga en okomplicerad UVI var sveda, trängningar och ökad frekvens till att kissa, utan genitala symtom (flytning, irritation). Om flera av typiska symptom finns, ökar sannolikheten för UVI till över 90 %. Även om bara ett av dessa symtom finns, skattas sannolikheten till 50% (12). Vid en akut pyelonefrit har kvinnan feber och flanksmärta, 2

13 symtom som måste negeras för att diagnosen akut okomplicerad nedre UVI ska kunna sättas. Vid misstanke om en akut pyelonefrit ska urinodling alltid göras (6). Diagnosen sporadisk okomplicerad nedre UVI kan vid typiska symtom ställas endast utifrån anamnesupptagning. Detta innebär att ett fysiskt besök inte är nödvändigt för att ställa diagnosen. Om det är första gången en kvinna har besvär tydande på okomplicerad nedre UVI bör hon däremot alltid erbjudas besök på mottagningen för att kunna få information om sjukdomen och förväntat förlopp med behandling. Det är även bra att informera henne om sambandet mellan UVI och sexuell aktivitet och risken för recidiv (4,6,12,13). Tre deskriptiva studier samt en mindre randomiserad kontrollerad studie från USA som handlar om telefonstyrd behandling av okomplicerade nedre UVI via primärvården visade att arbetssättet är effektivt och säkert (14-17), samt kostnadsbesparande (16). De flesta kvinnorna föredrog också detta (16). Empirisk diagnostik rekommenderas bland annat i evidensbaserade skotska, norska och amerikanska riktlinjer (13,18,19). I de riktlinjer från Skottland, där det finns en övergripande rekommendation att minska antibiotikaförskrivning på telefon, rekommenderas ändå läkarbesök trots den vetenskapliga dokumentationen (20). Läkemedelsverket anordnade med Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Strama) 2006 ett expertmöte om okomplicerad nedre UVI hos kvinnor. De nuvarande riktlinjerna presenterades under mars 2007 (6). I en artikel publicerad i Läkartidningen 2008 beskrevs riktlinjerna för UVI hos kvinnor med empirisk behandling där en checklista föreslogs användas vid telefonrådgivning till kvinnor med misstänkt okomplicerad nedre UVI (4). Ett lätt modifierat frågeformulär används på de flesta vårdcentraler i Östergötland (Se bilaga 1). På Söderköpings vårdcentral används frågeformuläret (beslutsstöd) i den utformning som finns i bilaga 1. Det är 2-4 sjuksköterskor dagligen som utför telefonrådgivning. Uppfylls kriterierna för okomplicerad nedre UVI förskrivs ett recept på antibiotikum av läkare utan att patienten behöver göra ett besök eller behöver lämna ett urinprov. 3

14 Syfte Syftet med denna studie var att validera det nationellt vedertagna beslutsstöd som används för bestämning av okomplicerad nedre UVI. Specifika frågeställningar: Leder användandet av beslutstödet till antibiotikabehandling av misstänkt okomplicerad nedre UVI där sådan inte finns? Innebär beslutsstödets utformning att andra viktiga infektioner eller sjukdomar med UVI-liknande symptom missas eller att behandling fördröjs? Påverkar blåsinkubationstiden utfallet av urinodlingen? Hur ser antibiotikaresistensmönstret ut hos dem med urinvägsinfektion? Material och metod Studien som var en prospektiv observationsstudie genomfördes fr o m mars t o m augusti Alla icke-gravida kvinnor över 15 år med symptom tydande på okomplicerad nedre UVI, som kontaktade Söderköpings vårdcentral per telefon och uppfyllde kriterierna enligt beslutsstöd enligt bilaga 1 för att erhålla recept på antibiotikum för urinvägsinfektion erbjöds deltagande i studien. Beslutsstödet ses i bilaga 1. De kvinnor som var äldre än 15 år och har haft minst två av följande symptom: sveda när hon kissar (miktionssveda), täta trängningar (urgency) och får kissa ofta med små urinmängder (pollakisuri). De som uppfyllde detta och där följdfrågor alla besvarades nekande t ex flanksmärta, gravid och UVI senaste månaden, uppfyllde kriterierna för att kunna få antibiotikum förskrivet och även för att kunna inkluderas i studien. Den sjuksköterska som erbjöd deltagande erbjöd patienten att komma till vårdcentralen för att lämna urinprov till bakterieodling och med rekommendationen att behålla urinen i blåsan så länge de kunde och helst under 4 timmar. Blåsinkubationstiden registrerades av en biomedicinsk analytiker på vårdcentralen som också informerade patienten hur urinprovet skulle tas (mittstråleurin). Skriftlig information om studien och om hur urinprovet skulle tas gavs patienten när hon anmälde sig och registrerades på vårdcentralens reception. Då fick patienten också meddela om hon accepterade att forskaren (GA) tilläts studera hennes journal för kontakter med sjukvården de närmaste 14 dagarna efter inklusionen. 4

15 Detta med tanke på eventuella komplikationer eller sjukvård relaterade till aktuell besöksorsak (UVI). Redan i samband med att patienten hade telefonkontakten och befanns uppfylla kriterier för okomplicerad nedre UVI meddelade sjuksköterska som regel läkaren (GA) som då förskrev ett elektroniskt recept på antibiotikum. Patienten uppmanades att inte ta ut och inta läkemedel innan urinprovet hade lämnats. Alla kvinnor oavsett om de ville delta i studien eller inte kom till mottagningen för deltagande fick antibiotika förskrivet om kriterierna enligt beslutsstödet uppfylldes. Alla deltagande patienter kontaktades av forskaren (GA) per telefon cirka en vecka efter avslutad behandling. De fick frågor om effekt av behandlingen. I samband med att patienten kontaktades studeras även om journalanteckning för uppföljande besök fanns. De skriftliga beslutsstöden (frågeformulären) med patientens identitet hanterades konfidentiellt liksom det dataregister (Excelfil) som upprättades. Detta hade endast forskaren (GA) tillgång till i en lösenordskyddad datafil på Landstinget i Östergötland. I registret som anmäldes enligt Personuppgiftslagen infördes variabler som symptom, ålder, blåsinkubationstid, urinodlingsprovsvar, antibiotikaresistensmönster, effekt av behandling och eventuella komplikationer. Särskilt tillstånd från förälder för kvinnor under 18 år om deltagande i studien efterfrågades inte då dessa kvinnor (15-18 år) själva tagit kontakt med vården för hjälp och ansågs mogna att kunna ta ett eget beslut om deltagande. Statistisk bearbetning Beräkning av andel positiva och negativa odlingsprov samt prediktivt värde gjordes. För statistiska beräkningar för att bedöma om blåsinkubationstiden påverkade resultaten mellan grupperna med och utan signifikant bakterieväxt användes Pearson s Chi 2 test, SPSS (Version 20). Signifikansnivå bestämdes till 5 %. Etiska överväganden Studien var ett kvalitetsarbete för vårdcentralens arbetssätt. För uppföljning av diagnos gjordes journaluppföljning, med patientens samtycke. Etisk prövning av regionala etikprövningsnämnden ansågs ej nödvändig. Studien innebar ingen skillnad i övriga avseenden i förhållande till gängse rutin än att ett urinprov analyserades. Antibiotika förskrevs till samtliga som uppfyllde kriterierna. Resultat av studien publiceras i denna rapport och på gruppnivå utan att någon individ kan 5

16 identifieras. Det förfarande rent provtagningsmässigt var helt smärtfritt och följde den tidigare gängse rutinen före beslutsstödet infördes som metod. Resultat Av de 91 kvinnor som ringde pga UVI-besvär uppfattades 75 av bedömande sjuksköterska uppfylla kriterierna för att få antibiotika förskrivet utan ytterligare bedömning och därmed att kunna inkluderas i studien. De kom också till mottagningen för att lämna urinprov. Det visade sig dock att sju av dessa inte uppfyllde kriterierna och totalt var det således 68 kvinnor som ingick i studien. Medianåldern för deltagarna var 53,5 år, år. (Se även tabell 1). Tabell 1: Åldersfördelning av patienter som uppfyllde inklusionskriterier för att enligt beslutstödet få antibiotikabehandling grundat på frågeformulär (n=68) Ålder år år över 56 år Antal Av de 68 deltagarna hade 42 stycken signifikant växt av bakterier i urinodling (62 %) och 26 stycken (38%) negativ urinodling. (se Figur 1). Av dem som hade negativ urinodling hade hälften ej signifikant antal bakterier och hälften ingen påvisad växt av bakterier i sitt urinprov (se figur 1). 13 Resultat POS: Resultat NEG: Resultat EJ SIGNIF: Figur 1: Urinodlingsresultat, fördelning och antal, grundat på signifikant växt av patogen bakterie respektive negativ odling (ej signifikant eller ingen växt av patogen bakterie) (n=68) 6

17 Av dem som uppfyllde kriterierna, hade 19 patienter två av tre UVIsymptom och resterande 49 alla tre symptomen. Bland de 42 patienter med urinodlingar som var positiva (dvs. signifikant växt av bakterier) hade sju patienter enbart pollakisuri och urgency och en patient hade miktionsveda och urgency, medan övriga hade alla tre symptom (se tabell 2). Bland de 13 patienter med urinodlingar med ej påvisad bakterieväxt hade två patienter pollakisuri och urgency och en patient hade miktionsveda och pollakisuri. Av de 13 patienter med urinodlingar som visade ej signifikant antal bakterier hade sju patienter bara pollakisuri och urgency och en patient hade bara miktionsveda och pollakisuri (se Tabell 2). Tabell 2: Symptom i jämförelse med urinodlings resultat hos 68 kvinnor som tog kontakt med vårdcentralen och uppfyllde kriterierna enligt beslutsstödet.n (%) Miktionssveda, pollakisuri och urgency Pollakisuri och urgency Miktinssveda och urgency Miktionssveda och polakisuri Positivt prov 34 (81 %) 7 (17 %) 1(2 %) Negativt prov 15 (58 %) 9 (34 %) 2 (8 %) Ej påvisad 10 (77 %) 2 (15 %) 1 (8 %) bakterieväxt Ej tillräcklig mängd 5 (38 %) 7 (54 %) 1 (8 %) Uppföljning av deltagarna Vid eftergranskning av journal hittades åtta personer som fick en annan diagnos, varav två hade klamydia. En av dessa hade äggledarinflammation. Ytterligare en patient hade en pyelonefrit. En patient hade upprepade UVI (fyra UVI under det senaste året, dock inte den senaste månaden). De fem övriga som hade passerat klimakteriet hade sökt gynekolog, spontant eller hänvisade av forskaren (GA), pga misstänkt sköra slemhinnor och behandlades med östrogen. Deltagarna delades upp i tre grupper enligt urinodlingssvar inom varje grupp. Nästan alla kvinnor (86 %) med signifikant växt av bakterier blev symptomfria efter insatt behandling. Andelen var mindre, men ändå mer än hälften för dem med negativ urinodling (tabell 3). Vid jämförelse av blåsinkubationstiden i de tre olika grupperna (de som urinodlingarna visade signifikant växt av bakterier, de med ej signifikant växt av bakterier och de med ingen växt av bakterier), skilde sig inte blåsinkubationstiden statistiskt signifikant (p<0,5) mellan grupperna. 7

18 Tabell 3: Ålder, blåsinkubation, antal symptomfria patienter efter behandling, hos de kvinnor med signifikant bakterieväxt, ej signifikant bakterieväxt och ingen bakterieväxt. Signifikant bakterieväxt (n=42) Åldermedian (range) Blåsinkubationstid i minuter median (range) Antal symptomfria patienter efter behandling 55 (17-88) 180 (30-480) 36 Ej signifikant bakterieväxt (n=13) 65 (32-85) 150 (35-480) 8 Ingen bakterie växt (n=13) 43 (17-74) 220 (50-600) 7 Majoriteten av de 42 urinodlingarna med signifikant växt av bakterier, visade växt av E.Coli (90,5 %). En odling visade växt av Staphylococcus saprophyticus, en växt av Klebsiella pneumoniae, en visade Enterobacter cloacae och en visade blandflora. Totalt 15 (36 %) av dem var resistenta mot en eller flera antibiotika (se Tabell 4). 8

19 Tabell 4: Typ av bakterieväxt i positiva urinodlingar och antibiotikaresistensmönster hos 42 kvinnor med odlingsverifierad nedre urinvägsinfektion Växt av bakterie Antal av odlingsfall (n=42) Resistens mot Ampicillin Resistens mot Trimetoprim Resistens mot Ciprofloxacin Resistens mot Ampicillin, Cefadroxil Echerichia coli (n) 38 (90,5%) Enterobac ter cloacae (n) Klebsiella pneumoni ae (n) Staphylococcus saprophyticus (n) Bland flora (n) Resistens mot Ampicillin, Trimetoprim Resistens mot Ampicillin, Pivmecillinam Resistens mot Ampicillin, Ciprofloxacin Resistens mot Ampicillin, Pivmecillinam Ciprofloxacin Resistens mot Ampicillin, Ciprofloxacin, Trimetoprim Resistens mot Ampicillin, Trimetoprim, Pivmecillinam

20 Diskussion Syftet med denna studie var att validera det beslutsstöd som används allmänt i Sverige på vårdcentraler för att bestämma okomplicerad nedre UVI och specifikt på Söderköpings vårdcentral. Studien visade att endast 62 % av kvinnorna med typiska symtom på okomplicerad nedre UVI och som uppfyllde kriterierna för detta enligt det beslutsstöd som används vid telefonkonsultation verkligen hade okomplicerad nedre UVI baserat på urinodlingsresultatet. Resterande kvinnor (38 %) som uppfyllde kriterierna och fick antibiotikabehandling hade ingen eller inte signifikant växt av bakterier i urinodlingen. Användandet av telefonbeslutstödet leder således i vissa fall till antibiotikabehandling trots att patienten inte bevisligen har en UVI. Det sker troligen en överdiagnostisering och överbehandling med antibiotika vilket också stämmer med en studie som undersökte empirisk behandling i relation till antibiotikaanvändning (20). Att en överbehandling med antibiotika sker, när empirisk behandling används, visade även en annan studie där endast 64,2 % av kvinnorna som fick antibiotikabehandling uppvisade en positiv urinodling (17). I denna randomiserade kontrollerade studie var det ingen statistisk signifikant skillnad om det var läkare som gjorde bedömningen eller om det grundade sig på telefonbaserat beslutsstöd av en sjuksköterska (68 % respektive 61% av urinodlingarna visade signifikant växt av bakterier) (17). I de fall som hittades vid journalgranskningen, där patienterna fick klamydiadiagnos senare, hade båda positiv urinodling. Eftersom inte urin och klamydiaprov togs samtidigt, är det oklart om deras symptom var enbart orsakade av UVI. En av patienterna med klamydia fick salpingit. Om det fanns ytterligare personer med annan infektion som t ex klamydia eller annan sexuellt överförd infektion är okänt eftersom deltagarna enbart undersöktes med urinodling. Det går således av denna studie inte att dra några slutsatser om infektioner och sjukdomar med UVI-liknande symtom kan missas när beslutsstödet används. En kvinna utvecklade en njurbäckeninfektion och det kan inte uteslutas att en klinisk undersökning hade kunnat inge misstanke om detta redan vid den första kontakten. I studien fanns det också en patient som hade upprepade UVI, men inte så tätt som inom den senaste månaden, vilket enligt beslutsstödet skulle ha lett till en läkarbedömning. En sådan patient missas för uppföljning med beslutsstödet som hjälpmedel. Om frågorna i beslutsstödet vore formulerade på ett mer detaljerat sätt skulle eventuellt sensitiviteten kunna ökas och onödig antibiotikaförskrivning undvikas. En av frågorna är risk för sexuell smitta. Inte minst bland yngre kvinnor kan det uppfattas som att oskyddade sexuella kontakter med en eller flera nya sexuella partners under det senaste året inte skulle utgöra någon risk för 10

21 sexuell smitta även i de fall partners inte testat sig. Sexuella relationer grundar sig på tillit och eftersom de flesta sexuella överförda infektioner oftast är asymptomatiska görs en irrationell bedömning. Frågan i beslutsstödet borde i stället vara t ex har du (eller din partner) haft några nya sexuella relationer under det senaste året? Anmärkningsvärt är det faktum att av de 42 urinodlingarna som visade signifikant växt av bakterier, fanns det 15 (36 %), som innehöll bakterier som var resistenta mot en eller flera antibiotika. Dock visade studien att förstahandsval av antibiotika, nitrofurantoin och pivmecillinam fortfarande fungerade bra. Den vanligaste bakterien som växte i urinodlingarna, i den aktuella studien studie var E.coli (90,5 %). Liknande resultat med E. coli som den vanligaste bakterien har visat sig i andra studier (16,17,21). Metoddiskussion Svagheter i den här studien var att den genomfördes på endast en vårdcentral och med ett litet urval av patienter vilket påverkar resultatets tillförlitlighet. Alla patienterna uppfyllde inte kriterierna för blåsinkubationstid, som är fyra timmar (2). Trots det, fanns det ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna med bakteriuri och dem utan bakteriuri avseende blåsinkubationstid och för kort blåsinkubationstid kan således inte ensamt förklara det stora antalet av negativa urinodlingar. Dokumentation finns dock som visar att kvinnor med okomplicerad nedre UVI kan ha växt av bakterier även på 10 2 cfu/ml (3,22). Med tanke på det så kan vi förmoda att en viss del av kvinnorna möjligen hade en okomplicerad nedre UVI även om urinodlingen inte visade signifikant växt av bakterier. 11

22 Slutsats Studien visade att av de kvinnor som hade symtom på okomplicerad nedre UVI och uppfyllde kriterierna enligt det telefonstyrda beslutsstödet, för att få antibiotikabehandling utan att lämna något urinprov eller att träffa en läkare, hade en stor andel (38 %) en negativ urinodling. En signifikant andel av de urinodlingar som var positiva (36 %) innehöll bakterier som var resistenta mot en eller flera antibiotika. Dock visade studien att förstahandsvalsantibiotika, nitrofurantoin och pivmecillinam, fortfarande fungerade bra. Studien visade att några kvinnor hade andra viktiga infektioner med UVIliknande symptom där man dock inte säkert kunde klarlägga om det rörde sig om två samtidiga symptomgivande infektioner och där beslutsstödet med mer specifika frågor kring risk för sexuellt överförd infektion möjligen skulle ha kunnat leda till sådan misstanke som orsak till besvären. Det telefonbaserade beslutsstödet visar sig vara ett relativt effektivt arbetssätt som sparar pengar och tid, men också att den ledde till en inte obetydlig överbehandling med antibiotika. Ytterligare studier behövs för mer systematisk validering av beslutsstödet. 12

23 Lärdomar Processen att skriva mitt FoU-arbete var definitivt en viktig period i min ST-utbildning. Jag tänkte att det skulle vara svårt och sköt det därför på framtiden. När jag väl började skriva arbetet var det mycket intressant och lärorikt. Jag har valt en frågeställning som intresserar mig och tack vare min handledare som har stöttat och hjälpt mig jättemycket blev det ett bra resultat. Under perioden av provtagning och insamling av uppgifter hade jag mycket hjälp av och ett bra samarbete med personalen på vårdcentralen, som också tyckte att det samlades in viktiga uppgifter som kunde leda till förbättringar av den använda algoritmen. Om jag skulle gå tillbaka i tiden och skriva om mitt arbete så skulle jag börja tidigare eftersom det är en mycket intressant process med många olika stadier som behöver mycket tid. 13

24 14

25 Referenser 1. Mölstad S, Ferry S, Burman LG. Okomplicerad nedre urinvägsinfektion:tre dagars behandling rekommenderas. Läkartidningen 1999; 96: Smittskyddsenheten (numera Folkhälsomyndigheten). Referensmetodik 3. Stamm WE,Counts GW, Running KR, et al. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N England J Med 1982;307: André M, Mölstad S. Nya riktlinjer för urinvägsinfektion hos kvinnor, Läkartidningen.2008;15(105): Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, et al. Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Med 2005;142(1): Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor. Information från Läkemedelsverket. 2007;18(2):8. 7. Foxman B, Barlow R, D Arcy H, et al. Urinary tract infection: self-reported incidence and associated costs. Ann Epidemiol 2000;10: Griebling TL. Urologic diseases in America project: trends in resource use for urinary tract infections in women. J Urol 2005;173: Jolleys JV. The reported prevalence of urinary symtoms in women in one rural general practice. Br J Gen Pract 1990;40: Foxman B, Frerichs RR. Epidemiology of urinary tract infection: I. Diaphragm use and sexual intercourse. Am J Public Health 1985;75(11): André M, Mölstad S, Lundborg CS, et al. Management of urinary tract infections in primary care: a repeated 1-week diagnosisprescribing study in five counties in Sweden in 2000 and Scand J Infect Dis 2004;36(2): Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002;287: Flottorp S, Oxman AD, Cooper JG, et al. Retningslinjer for diagnostikk og behandling av akutte vannlatingsplager hos kvinner. Tidssk Nor Laegeforen 2000;120:

26 14. Saint S, Scholes D, Fihn SD, et al. The effectiveness of a clinical practice guideline for the management of presumed uncomplicated urinary tract infection in women. Am J Med 1999;106: Vinson D, Quesenberry CP Jr.Telephone Management of Presumed Cystitis in Women: Factors Associated with Recurrence.JCOM.2007;14(1) 16. Schauberger CW, Merkitch K, Prell AM. Acute Cystitis in Women:Experience with a Telephone-Based Algorithm Wisconsin Medical Journal. 2007;106(6): Barry HC, Hickner J, Ebell MH, et al. A randomized controlled trial of telephone management of suspected urinary tract infections in women. J Fam Pract 2001;50: University of Michigan Health System. Urinary Tract Infection: Guidelines for clinical care Available from: http//cme.med.umich.edu/icme/uti05/ 19. Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIG. Management of suspected bacterial urinary infection in adults. A national clinical guideline Available from: McIsaac WJ,Low DE, Biringer A, et al. The inpact of empirical management of acute cystitis on unnecessary antibiotic use. Arch Intern Med 2002;162: Gupta K, Scholes D, Stamm WE. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis in women. JAMA.1999;281(8): Hooton TM,Roberts PL,Cox BS, et al. Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med 2013;369:

27 Förteckning över rapporter utgivna av FoU-enheten för Närsjukvården, Östergötland, ISSN Kan beställas via e-post: Rapporterna finns också som PDF-filer på vår hemsida: Aktiv exspektans vid bedömning av tarmsymtom enligt svenska NICE-kriterierna Författare:Gabriella Karlsson, 2014:7-ST Utveckling av en svensk version av smärtbedömningsinstrumentet PACSLAC i en population av personer med demenssjukdom Författare:Pernilla Malmfors, 2014:6 Sjuksköterskors och chefers uppfattningar om RGS webb som arbetsverktyg i telefonrådgivning - en enkätstudie i primärvården Författare: Helena Skansén Nyberg, 2014:5 Interbedömarreliabilitet av triagesystemet RETTS Författare: Lise-Lotte Bergqvist, Linda Bohlin, Monika Karlsson, Jenny Pettersson, 2014:4 Integrerad diagnostisk utredning och kognitiv beteendeterapi för vuxna med ADHD Författare: Henrik Hindmarsh, 2014:3 Upplevda magtarmsymtom hos patienter med ätstörning Författare: Cecelia Eriksson, Elisabet Bergfors, Bo Göran Olsson, Ewa Grodzinsky, 2014: 2 Från evidens till praktik Utvärdering av ett nytt arbetssätt för att använda evidens i vårdens förbättringsarbete Författare: Magnus Falk, Thomas Bradley, Morgan Edström, Solveig Johansson-Fredin, Eva Tärning, Per Carlsson, 2014:1 Uppföljning av medicinsk yoga för personer med Parkinsons sjukdom Författare: Anncharlotte Åberg, Lena Admyre, Paul Enthoven, 2013:6 Primärvårdsbaserad hälsoinformation i grupp till ofrivilligt migrerade Författare: Rose-Marie Mossberg-Maghsoudi, Hanna Waldemarson, 2013:5 Psykossjukdom ökar risken för metabolt syndrom intervention för en hälsosammare livsstil Författare: Berit Gustavsson Dahlgren, Lena Emilsson, Tommy Holmberg, Anna-Carin Jonsson, Jane Wennberg, Anniqa Foldemo, 2013:4 Utvärdering av samtalsbehandling i primärvården effekter av behandlingen Författare: Rolf Holmqvist, Anniqa Foldemo, 2013:3 Hälsosamtal Ett föräldracentrerat arbetssätt på Barnavårdscentral med stöd av Hälsokurvan Författare: Margareta Smedberg, 2013:2

28 Vårdkonsumtion och vårdkostnader för patienter i Dialektisk beteendeterapi före, under och efter behandling av personer med Borderline personlighetsstörning Författare: Ingrid Falklöf, Birgith Ledström, Annica Lundin, Mikael Åkeborg, Tommy Holmberg, 2013:1 Uppföljning av Ungdomshälsan Författare: Eva-Lena Fredriksson, Lena Rosengren, Tommy Holmberg, Anniqa Foldemo, 2012:3 Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Författare: Marie Ålholm Beijer, 2012:2 ST Vad gör vi på jobbet? En deskriptiv studie om arbetstidens innehåll på en vårdcentral Författare: Eva Anskär, 2012:1 Mindfulness för patienter med psykisk ohälsa uppföljning av behandlingseffekter inom primärvården Författare: Karin Hulting, Tommy Holmberg, 2011:3 Många äldre har biverkningar av simvastatin Författare: Fadi Chedid, 2011:2 ST Att upptäcka KOL i tidigt skede på en vårdcentral genom en enkät i väntrummet Författare: Ragnhild Tunehag, 2011:1 ST Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom En litteraturstudie Författare: Pernilla Malmfors, 2010:2 Förekomst av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom hos medelålders östgötar En delrapport från studien Livsvillkor, Stress och Hälsa Författare: Hélène Ottosson, Anna-Karin Schöld, Margareta Smedberg, 2010:1 Modell för uppföljning av sjuklighet, medicinska resultat samt vårdkonsumtion och dess kostnader Författare: Ann-Britt Wiréhn, Agneta Andersson, 2009:3 Samtalsbehandling hos primärvårdskurator utvärdering av behandlingseffekter vid psykisk ohälsa Författare: Marie Sköld, Tommy Holmberg, 2009:2 Vägledd självhjälp vid depression En pilotstudie av internet- och telefonbaserad kognitiv beteendeterapi inom primärvården Författare: Jonas Almlöv, Anniqa Foldemo, 2009:1 Zebramodellen rehabilitering för patienter med stressrelaterade besvär Författare: Eleonor Sandbladh, Eva Fahlgren, 2008:4 Dessutom finns ett stort antal rapporter som utkommit i tidigare rapportserier under åren 1989 och framåt. Hör gärna av dig till oss på FoU-enheten om du vill fråga om dessa.

29

30 Författare: Georgios Anastasopoulos ST-läkare Söderköpings vårdcentral Landstinget i Östergötland georgios.anastasopoulos@lio.se Handledare: Lars Falk FoU-handledare Forsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården i Östergötland lars.falk@lio.se Forsknings- och utvecklingsenheten för Närsjukvärden i Östergötland Linköping Tfn: Fax: