Otitis Media Och Antibiotikabehandling. Sammanfattning Salam Ayal

Transkript

1 - 1 - Otitis Media Och Antibiotikabehandling Salam Ayal Sammanfattning Akut otitis media (AOM) är den vanligaste orsaken till antibiotikabehandling hos barn och är den näst vanligaste infektionen efter förkylning. Den generösa antibiotikabehandlingen har under åren lett till alltmer ökad antibiotikaresistens hos de inblandade bakterierna vilket försvårar behandlingen av komplicerade AOM hos barn och andra svåra infektioner i samhället. Flertal studier tyder på att det inte är motiverat att behandla barn över 2 år med enstaka okomplicerade AOM. Konsensusrapporten om behandling av AOM som publicerades år 2000 efter en konferens anordnad av Medicinska Forskningsrådet, Socialstyrelsen Landstingsförbundet rekommenderade expektans vid enstaka AOM utan perforation hos ett i övrigt friskt och opåverkat barn över 2 år. Dessutom rekommenderade man vilka antibiotika som ska användas vid behandling av AOM. Med denna studie ville vi undersöka om antibiotikaförskrivningen till opåverkade, friska barn över 2 år med okomplicerade AOM har minskat 7 år efter publiceringen av konsensusrapporten. Dessutom ville vi se om förskrivningsmönstret av antibiotika var i linje med rekommendationerna. Vi valde tre vintermånader 1999 (period I) och tre vintermånader 2006 (period II) för vår undersökning. Patientunderlaget bestod av alla barn mellan 2-15 år som fick diagnosen akut otitis media under de aktuella tidsperioderrna på Rotebro vårdcentralen. Vi läste igenom journalerna och selekterade fram alla barn med enstaka episoder av okomplicerad AOM och tittade på hur stor andel av dessa barn hade fått antibiotika. Vi tittade också på vilka antibiotikasorter som förskrevs. Vi fann att antibiotikaförskrivningen till dessa patienter minskade från 96 % i period I till 58 % i period II. Mest förskrevs Kåvepenin följt av Amimox. Kåvepeninförskrivningen minskade dock från 79,4 % i period I till 56 % i period II medan Amimoxförskrivningen ökade från 10 % i period I till 33 % i period II. Minskningen av antibiotikaförskrivning bör nog fortsätta, inte minst med tanke på att det fortfarande förskrivs antibiotika i stor skala till AOM fall med gott allmäntillstånd. Med fortsatt minskning av antibiotikaförskrivning skulle man kunna begränsa den allt högre bakterieresistensen. För att få en generell bild av antibiotikaförskrivningen för barn med AOM i primärvården i Sverige behöver man göra större studier under längre tidsperiod.

2 - 2 - Innehållsförteckning: Bakgrund 3 Syfte 4 Frågeställning 4 Material och metoder 4 Statistik 7 Etiska överväganden 7 Resultat 7 Diskussion 11 Slutsatser 13 Referenser 14

3 - 3 - Bakgrund Akut otitis media (AOM) är den vanligaste orsaken till antibiotikabehandling hos barn och är den näst vanligaste infektionen efter förkylning (1,2). Den generösa antibiotikabehandlingen har under åren lett till alltmer ökad antibiotikaresistens hos de inblandade bakterierna vilket försvårar behandlingen av komplicerade AOM hos barn och andra svåra infektioner i samhället. Det råder stora variationer mellan olika länder i tendensen till antibiotikaanvändning vid AOM behandlingen. I USA och Australien behandlas barn med AOM med antibiotika i 95 % av fallen medan i Holland endast i 56 % (3). I Sverige, enligt data från apotekets årliga diagnos -receptundersökning år 2000, tillämpades exspektans i endast 9 % i åldern 5-14 år(4). I USA ökade penicillinresistensen hos pneumokocker från 22,2% 1998 till 31.0% 1999 (5). I Sverige är 5 % av pneumococker penicillinresistenta och 11-13% av Haemofilus influenzae (6). Terapisvikt beror ofta på ökad resistens hos bakterierna (7). Medicinska forskningsrådet, Landstingsförbundet och Socialstyrelsen anordnade en konferens maj-2000 med syftet att skapa konsensus i frågan om behandling av otitis media. Rekommendationen blev exspektans vid enstaka episoder av AOM utan perforation hos opåverkade och i övrigt friska barn över 2 årsåldern med ny bedömning efter 2-3 dagar vid fortsatta besvär (6). Vid kvarstående symtom tre dygn efter symtomdebuten bör barnet undersökas på nytt och om vid denna undersökning verifieras diagnosen, antibiotika sättas in(4). Likaså bör antibiotika ges vid trumhinneperforation med flytning eftersom det tyder på en mer aggressiv infektion. Enligt en studie av Sanders minskar antibiotika antalet barn med ont marginellt under de första 24 timmarna och endast lite under de efterföljande få dagar (3). Antibiotika förkortar sjukdomen med -1,1 dagar, minskar antalet störda nätter -0,72 natt och minskar paracetamolkonsumtionen marginellt (-0,52 skedar/dag). Färre barn med AOM utvecklar dock akut öroninflammation i det andra örat om de får antibiotika jämfört med dem som inte får (6). Men antibiotika behandling har också nackdelar, den fördubblar risken för biverkningar såsom kräkningar, diareer och utslag (8). Ifall man väljer att behandla med antibiotika, har konsensusrapporten rekommenderat Kåvepenin som förstahandspreparat, Kåvepenin eller Amimox vid recidiv, Amimox vid terapisvikt och Erytromycin vid penicillinallergi. Sammanfattningsvis, tyder flertalet studier på att det inte är motiverat att behandla opåverkade friska barn med kort anamnes av öronvärk med antibiotika även om det finns trumhinneförändringar som vid öroninflammation. Det finns flertalet väldokumenterade nackdelar med ett alltför generöst antibiotikabruk. Dels utsätter man barnen för risker för biverkningar, men dessutom ökar riskerna för antibiotikaresistens, vilket försvårar behandling av de barn som får komplikationer. Ett generöst antibiotikabruk leder också till ökade kostnader för samhället och skickar dessutom

4 - 4 - fel signaler till föräldrarna som då kan tro att varje gång barnet får ont i örat måste det få antibiotika. Det har nu gått 9 år sedan konsensusrapporten publicerades och det vore intressant och viktigt att veta om man följer rekommendationerna vid behandling av AOM i primärvården idag, särskilt med tanke på den ökade bakterieresistensen. För att få inblick i denna fråga genomförde vi en journalstudie på Rotebro vårdcentral om antibiotikaförskrivning vid AOM före och efter att de nya rekommendationerna publicerades. Syfte Syftet med studien var att kartlägga antibiotikaförskrivningen för barn med AOM på Rotebro vårdcentral och undersöka om det har skett en förändring mellan 1999 och Vi ville även se om förskrivningsmönstret av antibiotika var i linje med rekommendationerna. Frågeställning 1- Hur stor andel barn med enstaka episoder av okomplicerad AOM blev behandlade med antibiotika under tre vintermånader 1999 respektive 2006 på Rotebro vårdcentral? 2- Vilka antibiotikasorter förskrevs i de fall där man valde att behandla med antibiotika? Material och Metoder Studien gjordes på Rotebro vårdcentral som sammantaget har listade patienter varav drygt 500 barn mellan 2-15 år. Vi valde som första tidsperiod (period I) för vår undersökning, vintern innan de nya riktlinjerna publicerades. December 1999 tjänstgjorde 8 läkare på vårdcentralen, av dessa var 6 specialister i allmänmedicin och 2 ST-läkare. Läkarbemanningen var mycket stabil under åren Under år 2007 byttes 4 av 8 läkare ut. För att undvika att individuella handläggningsvanor hos läkarna påverkade våra resultat, valde vi vintermånaderna 2006 som senare tidsperioden (period II) för vår undersökning: Datajournalsystemet som användes på Rotebro vårdcentral var SwedStar under både perioderna. Patientunderlaget bestod av alla barn mellan 2-15 år som fick diagnosen akut otitis media under de aktuella tidsperioderrna. Urvalet av patienterna gjordes genom att söka på diagnoserna Akut mediaotit (diagnosnummer H66.0) och Otitis media UNS (diagnosnummer H66.9P) i den datoriserade journalen med hjälp av ett sökverktyg (rapportgeneratorn) under period I respektive period II. För att selektera fram alla barn med enstaka episoder av okomplicerad AOM sorterade vi bort manuellt följande grupper:

5 Barn som fick AOM diagnos under månaden före det aktuella otittillfället för att utesluta barn med recidiv. 2. Barn som fick diagnos AOM mer än 1 gång de senaste 6 månaderna och även barn som tidigare fick mer än 3 otiter inom 6 månader för att utesluta öronbarn. Detta gjordes genom att granska alla läkarbesök registrerade på barnet före det aktuella otittillfället och räkna fram hur många gånger barnet fick AOM diagnos. 3. Barn med trumhinneperforation. 4. Vi sökte i journalerna även efter uppgifter om allvarlig grundsjukdom, anatomiska förändringar i öronområdet, kochlea-inplantat. Dessa skulle också ha sorterats bort om vi hade funnit uppgift om sådant. Under Period I hittade vi totalt 57 barn med AOM i åldern 2-15 år, 17 barn exkluderades enligt dessa kriterier och 40 barn ingick i studien. Under Period II hittade vi totalt 56 barn med AOM i åldern 2-15 år, 13 barn exkluderades och 43 barn ingick (Tabell 1).

6 - 6 - Period I Period II Totalt antal barn med AOM Recidiv AOM under de senaste 6 månaderna AOM under 6 månader 3 0 Perforerad trumhinna 6 6 Barn sökte för 3-månaders öronkontroll efter genomgången AOM 0 1 Barn som ingick i studien Antalet barn med akut mediaotit (AOM) under period I och period II på Rotebro vårdcentral samt antalet barn med var och en av exklusionskriterierna.

7 - 7 - Sedan samlade vi in data om antibiotikaförskrivning under respektive period från de journaler som inkluderades i studien. Först selekterades de fall där antibiotika förskrevs, sedan tittade vi på vilka sorter av antibiotika som användes i både perioderna. Uppgifterna togs antingen direkt från besöksanteckningen eller från läkemedelslistan på samma datum. Vid genomläsning av journalerna samlades även uppgifter in om barnets allmäntillstånd (AT). I de allra flesta fall var detta mycket bra dokumenterat under status. Om AT beskrevs som påverkat, relativt opåverkat, trött, hängig räknades det som påverkat AT. Hänsyn togs även till anamnesen. Om inget i anamnesen tydde på påverkat allmäntillstånd såsom återkommande/långvarig feber, matvägran, hängighet, trötthet, räknades det som opåverkat AT. Statistik Alla data fördes in i programmet Excel (Microsoft Office Professional Edition 2003) och flyttades sedan till statistikprogrammet PAST för vidare analys. Skillnader mellan grupperna beräknades statistiskt med hjälp av Chi 2 test. En statistiskt signifikant skillnad ansågs föreligga när p< 0,05. Etiska överväganden Vi fick medgivande från verksamhetschefen på Rotebro vårdcentral att granska de aktuella journalanteckningarna. Alla data avidentifierades innan analys. Redovisningen gjordes på gruppnivå och inte på individnivå både vad gäller patienter och behandlande läkare. Resultat Period I: Av 40 AOM fall fick 39 antibiotika insatt vid besöket ( 97,5%). En patient fick antibiotika förskriven, att användas endast ifall av försämrat allmäntillstånd eller utebliven förbättring de närmaste dagarna. Detta fall räknades vid analysen till gruppen som inte fick antibiotika insatt. Period II: Av 43 AOM fall fick 30 antibiotika insatt vid besöket (69,7%). Av de resterande13 fallen fick 9 barn antibiotika skriven på recept att användas endast ifall av försämrat allmäntillstånd eller utebliven förbättring de närmaste dagarna. Dessa fall räknades vid analysen till gruppen som inte fick antibiotika insatt. 4 barn fick inga antibiotika alls. Mellan period I och period II minskade alltså antibiotikaförskrivningen från 97,5 % till 69,7% (P=0,0002, se Figur 1).

8 Antibiotikabehandlade Icke antibiotikabehandlade Period I Period II Figur 1 Antalet barn med akut otitis media som behandlades med antibiotika och de som inte behandlades med antibiotika under period I och period II. Allmäntillstånd och antibiotikabehadling Period I: Av de 40 barn med AOM som ingick i studien beskrevs allmäntillståndet som opåverkat hos 27, som påverkat hos 5 och hos 8 fanns ingen uppgift i journalen. Av 27 barn som var opåverkade fick 26 antibiotika (96 %). Period II: Av de 43 barn som ingick i studien hade 31 opåverkat allmäntillstånd, 8 hade påverkat allmäntillstånd och hos 4 fanns ingen uppgift i journalen. Av 31 barn som var opåverkade fick 18 antibiotika (58 %). Andelen barn med opåverkat allmäntillstånd som fick antibiotika var signifikant lägre under period II jämfört med period I (58 % respektive 96 %, P=0,0001, se figur 2).

9 Antal opåverkade antibiotikabehandlade barn Antal opåverkade icke antibiotikabehandlade barn 5 0 Period 1 Period 2 Figur 2 Antalet opåverkade barn med akut otitis media (AOM) som fick antibiotikabehandling i period I respektive period II. Typ av antibiotika De vanligast förskrivna antibiotikasoreterna var Kåvepenin och Amimox (Tabell 2.) Period I: Av 39 förskrivna antibiotika gällde 31 Kåvepenin (79,4%), 4 Amimox (10 %), Period II: Av 30 förskrivna antibiotika gällde 17 Kåvepenin (56 %), 10 Amimox (33 %),

10 Period I Period II Kåvepenin Amimox 4 10 Cefamox 1 0 Spektramox 1 1 Ery-Max 1 2 Doctacillin 1 0 Totalt Tabell 2 Antalet förskrivna recept av olika antibiotikasorter till barn med AOM under period I respektive period II Amimoxförskrivningen ökade från 10 % till 33 % av totalantalet antibiotikarecept mellan period I och II. Kåvepeninförskrivningen minskade från 79,4% till 56 % mellan period I och II (P=0,0001)(Figur 3).

11 Antalet barn som behandlades med kåvepenin Antalet barn som behandlades med Amimox 5 0 Period I Period II Figur 3 Antalet barn med akut otitis media (AOM) som fick behandling med Kåvepenin respektive Amimox i period I och period II. Diskussion I denna studie har vi funnit att det skedde en klar minskning i antibiotikaförskrivning för behandling av okomplicerad AOM, mellan vintermånaderna 1999 och vintermånaderna 2006 från 96 % till 58 %. Vi fann även att det fanns förändringar i val av antibiotika till barn med enstaka AOM. Amimoxförskrivningen ökade från 10 % i period I till 33 % i period II, samtidigt som Kåvepeninförskrivningen minskade från 79,4% i period I till 56 % i period II. Minskningen av antibiotikaförskrivning tyder sannolikt på ökat medvetenhet hos läkare på Rotebro VC om nackdelarna med alltför generös antibiotikaförskrivning. Man har tagit upp och diskuterat frågan om antibiotikabehandling hos barn med AOM flera gånger under läkarmöten i början på 2000-talet vilket troligen gjorde att läkarna på Rotebro vårdcentral hölls uppdaterade i frågan. Det fanns dock stor variation bland läkarna i hur mycket man har följt behandlingsrekommendationerna vad gäller antibiotikaförskrivning. Enligt en studie av Anna Lundborg och Robert Eggersten 2002 på Åby jourcentral var antibiotikaförskrivningen till barn med AOM % och exspektans tillämpades endast i 1-2 % (2). Detta kan bero på att handläggningen av barn med AOM skiljer sig mellan en vanlig

12 vårdcentral (Rotebro vårdcentral) och en jourcentral (Åby jourcentral) med tanke på att man inte kunde garantera uppföljningen av patienterna på en jourcentral och kanske därför valde man att behandla direkt med antibiotika. Man kan också ta hänsyn till att det finns tidsskillnad på 4 år mellan de bägge studierna, och med tanke på att konsensusrapporten publicerades år 2000 så det kanske är rimligt att tänka att antibiotikaförskrivningen minskade i vår studie jämfört med denna studie (det tar alltid tid att tillämpa något nytt). Det kan spekuleras i varför man satte in antibiotika relativt ofta (58 %) trots konstaterat gott allmäntillstånd hos barnen i period II. Man kunde möjligtvis inte garantera uppföljningen av dessa barn via telefon eller återbesök och istället valde man att behandla med antibiotika. Konsensusrekommendationerna 2000 gav ju två jämbördiga alternativ till handläggning: 1) Expektans med uppföljning, eller 2) antibiotikabehandling. Man fastslog att det fanns evidens att avstå från antibiotikabehandling hos barn 2-15 år som uppfyllde omnämnda kriterier men samtidigt gavs antibiotikabehandlingen som likvärdigt alternativ. I de flesta fall där barnet var opåverkat och som inte omgående behandlades med antibiotika, fanns ingen dokumentation om information till föräldrarna om uppföljningen. De flesta otitfall kommer på akuttid vilket innebär kort konsultationstid. Det framkom dessutom i journalanteckningarna att man ofta behövde rengöra hörselgångarna hos barnen för att bättre kunna undersöka trumhinnan. Under dessa omständigheter kan det vara svårt att också finna tid för dokumentation av information till föräldrarna. Amimoxförskrivningen ökade från 10 % i period I till 30 % i period II, medan förskrivning av Kåvepenin minskade från (79,4 %) i period I till (56 %) i period II. Det framgår ingen förklaring till denna förändring från journalanteckningarna. Fall som ingick i studien var varken terapisvikt eller recidiv som skulle ha motiverat det ökade användandet av Amimox. Möjligtvis hade oron hos behandlade läkare för ökad bakterieresistens spelat roll. Eftersom den totala förskrivningen minskade, så det kanske var så att man avstod från slentrian antibiotikaförskrivning, men när det kändes att antibiotika behövdes, så tog man det säkra för det osäkra? Det vill säga i de färre fallen som man valde att ge antibiotika, valde man ett bredare spektrum för att vara säker på att få effekt. Amimox är dock förstahandspreparat i vissa andra delar av världen t ex delar av USA på grund av hög bakterieresistens (9). Men enligt konsensusrapporten finns inte fog för detta i Sverige. Journalanteckningarna var innehållsrika särskilt vad gällde dokumentation av status och AT i period II. Notering av just AT är viktigt eftersom det avgör om barnet omedelbart ska eller inte ska behandlas med antibiotika. Dokumentationen av AT i period II var i 91 % av fallen, medan den var lägre i Period I, bara 80 %. Risk att missa andra AOM fall i studien är nästan obefintlig eftersom alla läkare måste dokumentera en diagnos i en enskild rubrik, och man blir påmind om detta via läkarsekreterare om diagnos skulle fattas. Dock fanns det risk att med vårt sökverktyg inte få fram AOM fall som kanske hade fått fel diagnos i journalerna. I och med att alla recept förskrevs elektroniskt kunde man dock inte missa någon antibiotikaförskrivning i studien ifall denna hade ägt rum. Som tidigare nämndes var läkarbemanningen mycket stabil mellan Därför kan man säga med säkerhet att minskningen i antibiotikaförskrivning inte var till följd av olika individuella handläggningsvanor hos olika läkare utan troligen till följd av en förändrad attityd hos läkarna på Rotebro vårdcentral.

13 Vid planeringen av studien räknade vi med att hitta runt 60 fall med AOM hos barn under varje period, men vi fann bara 40, respektive 43. Att antalet barn i studien blev färre än förväntat kunde tänkas bero på att många barn i Rotebro området söker akut på kvällen på Löwenströmska sjukhusets närakut. Att tidsperioderna under vilka datainsamlingen skedde var förhållandevis korta kunde också bidra till detta. Studien var begränsad och därmed är det inte möjligt att generalisera resultaten till primärvården i helhet. Man skulle behöva göra större studier, på flera vårdcentraler under längre tidsperioder, för att kartlägga antibiotikaförskrivningen för barn med AOM generellt i primärvården i Sverige. Slutsatser Antibiotikaförskrivningen till barn med AOM i åldern 2-15 år tycks ha minskat väsentligt de senaste åren på Rotebro vårdcentralen. Det är önskvärt att denna utveckling fortsätter, då det fortfarande förskrivs antibiotika i för hög omfattning i förhållande till rekommendationerna till barn med AOM som har gott allmäntillstånd. Förskrivning av Amimox verkar ha ökat och av Kåvepenin minskat i behandling av barn med AOM på Rotebro vårdcentral, vilket skulle innebära en oönskad utveckling i förhållande till rekommendationerna. För att få en generell bild av antibiotikaförskrivningen för barn med AOM i primärvården i Sverige behöver man göra större studier under längre tidsperiod.

14 Referenser: 1- Gösta Granström; Lindra smärta och vänta med antibiotika kan ge gott resultat vid AOM hos barn, Läkartidningen 2000;97: Anna Lundborg Ander, Robert Eggersten: Akut otitis media behandlas inte enligt rekommendationer, Läkartidningen 2004;41, volym 101: Sanders S, Glasziou PP, Del Mar C, Rovers M: Antibiotics for acute otitis media in children, Published by Wiley & Sons, Ltd, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub Svensk läkemedelsstatistik 2000, Apoteket AB 5- Peter C.Appelbaum: Are Cephalosporins Appropriate for the Treatment of Acute Otitis Media in This Era of Increasing Antimicrobial Resistance among Respiratory Tract Pathogens? clinical paediatrics, Mar 2005 vol. 44:pp Karin Prellner, Christer Andersson, Ingrid Augustsson, Dan Bagger-Sjöbäck, Anita Bylander Groth, Margaretha L. Casselbrant, Henrik Harder med flera: Behandling av akut öroninflammation hos barn, Konsensusuttalande arrangerad av Landstingsförbundet, Medicinska forskningsrådet och Socialstyrelsen i samverkan, maj Emmanuel Babin, Vincent Lemarchand, Sylvain Moreau, Marc Goullet de Rugy, Andre Valdazo and Arnaud Bequignon: Failure of antibiotic therapy in acute otitis media, The Journal of Laryngology & Otology (2003), 117: Steinar Hunskår, Birgitta Hovelius: Allmänmedicin, 2007, sidan , Gyldendal Norsk Förlag AS Alejandro Hoberman, Colin D.Marchant, Sheldon L.Kaplan and Sandor Feldman: Treatment of acute otitis media Consensus Recommendations, Clinical Pediatrics, Jul 2002;41:pp