Akut mediaotit hur följs Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer?

Transkript

1 Akut mediaotit hur följs Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer? Författare: Maria Samuelsson Vivalla vårdcentral Poesigatan 20D Örebro Handledare: Peter Engfeldt Institutionen för klinisk medicin Allmänmedicinskt forskningscentrum Södra Grev Rosengatan, box Örebro

2 2 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning 3 2. Bakgrund Antibiotikaförskrivning och resistens Akut mediaotit (AOM) AOM bakgrund och diagnostik AOM behandling 5 3. Syfte 6 4 Frågeställning 6 5. Metod Patienter Procedur Effektparametrar 7 6. Resultat Grupp Grupp Diskussion Slutsats 14 Referenslista 15

3 3 1. Sammanfattning Antibiotikaresistensen ökar bland bakterier, globalt som nationellt, vilket utgör ett hot mot vår möjlighet att i framtiden effektivt kunna behandla bakteriella infektioner. Förskrivning av antibiotika har ett tydligt samband med uppkomst och spridning av resistenta bakterier. Öppenvården står för 90% av all antibiotikaförskrivning satte STRAMA som mål att antibiotikaförskrivningen inom svensk öppenvård om fem år inte bör överstiga 250 recept per tusen invånare och år förskrevs 388 recept per 1000 invånare nationellt, medan den siffran var 364 recept per 1000 invånare i Örebro län publicerade Läkemedelsverket nya behandlingsrekommendationer för akut mediaotit, vilket är den vanligaste bakteriella infektionen bland barn i Sverige. De nya rekommendationerna baseras på genomgångar av ett antal metaanalyser som visar att antibiotikabehandling inte påverkar utvecklingen av sekretorisk mediaotit, att behandling generellt har liten effekt på hur snabbt feber och smärta försvinner efter en akut mediaotit och att mängden allvarliga komplikationer, som mastoidit och meningit, inte har ökat trots successivt minskad antibiotikabehandling av akut mediaotit de senaste tio åren. De nya behandlingsrekommendationerna innebär ytterligare åtstramning av indikationerna för antibiotikabehandling vid akut mediaotit. Syftet med detta projekt var att genom en systematisk retrospektiv journalgenomgång redovisa hur akut mediaotit behandlas vid Vivalla vårdcentral och analysera i vilken utsträckning Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer följs, för att på så vis främst kunna uppmärksamma och åtgärda eventuell överförskrivning av antibiotika. Resultaten visade att en majoritet (94%) av de som får diagnosen akut mediaotit vid Vivalla vårdcentral erhåller antibiotikabehandling, även i den grupp där aktiv exspektans förordas (85%). Majoriteten behandlades med rätt antibiotikapreparat, penicillin V (83%) och med rätt behandlingslängd, fem dagar (65%). I så gott som samtliga av fallen (99%) användes vanlig otoskopi som diagnostiskt hjälpmedel, trots att pneumatisk otoskopi, otomikroskopi och tympanometri ger betydligt högre diagnostisk träffsäkerhet. Detta tillskrivs i första hand den tidsbrist många distriktsläkare upplever i sin arbetsvardag. Att koppla på en slang till otoskopet och på så vis utföra pneumatisk otoskopi, så kallad Siegling, tar dock inte många extra sekunder, men ökar sensitiviteten och specificiteten betydligt och förordas som förbättring i först hand. En relativt hög andel av patienterna hade en komplicerad mediaotit (49%), där vårdcentralens så kallade sköterskemottagning tros kunna spela en roll i att sortera bort de lindrigare fallen. Detta bedöms vara ett klokt nyttjande av resurser men ställer då högre krav på distriktssköterskornas kompetens att diagnostisera och bedöma akut mediaotit, där utbildning i otoskopi med pneumatisk otoskopi i så fall skulle behöva kompletteras. Sammantaget följdes Läkemedelsverkets riktlinjer, avseende diagnostik och behandlingsstrategi, hos 41 av patienterna (41%). Den slutsats som kan dras utifrån detta projekt är att Läkemedelsverkets nya riktlinjer ännu inte slagit igenom fullt ut i den kliniska verksamheten vid Vivalla vårdcentral. Större användande av pneumatisk otoskopi skulle kunna förbättra diagnostiken utan att påverka tidsåtgången för patientbesöket nämnvärt. Att i större utsträckning avstå från antibiotikabehandling i den grupp där antibiotika inte förordas är önskvärt samt att behandlingslängden med antibiotika begränsas till fem dagar i förekommande fall.

4 4 2. Bakgrund 2.1 Antibiotikaförskrivning och -resistens Den ökande antibiotikaresistensen hos bakterier, både globalt och nationellt, är ett betydande problem som i sämsta fall skulle kunna leda till en situation där effektiv antibiotikabehandling mot livshotande eller potentiellt livshotande bakteriella infektioner som sepsis, meningit, pneumokockpneumoni och pyelonefrit, helt saknas [1, 2, 3, 4]. Förskrivning av antibiotika har ett tydligt samband med uppkomst och spridning av resistenta bakterier. Öppenvården står för 90% av antibiotikaförskrivningen [5, 6, 7]. I ett försök att minska antibiotikaförskrivningen i Sverige satte strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA), 2009 upp som mål att antibiotikaförskrivningen inom svensk öppenvård om fem år inte bör överstiga 250 recept per tusen invånare och år förskrevs 392 antibiotikarecept per 1000 invånare i riket och 333 antibiotikarecept per 1000 invånare i Örebro län hade den siffran sjunkit nationellt till 388 recept per 1000 invånare, medan den hade ökat i Örebro län till 364 recept per 1000 invånare [8, 9, 10]. På lokal nivå inom Örebros läns landsting görs försök att minska antibiotikaförskrivningen. Antibiotikaförskrivning är en av de kvalitetsindikatorer för god vård som nämns i den krav- och kvalitetsbok för uppföljning av hälsoval som infördes första januari Man anger där att andelen av befolkningen som hämtar ut antibiotika på recept bör vara <20% [11]. 2.2 Akut mediaotit (AOM) AOM är den vanligaste bakteriella infektionen bland barn i Sverige. Cirka barn insjuknar årligen. I april 2010 anordnade Läkemedelsverket (LMV) och STRAMA ett expertmöte med syfte att se över gällande behandlingsrekommendationer vid AOM. Mötet resulterade i nya behandlingsrekommendationer som utkom i oktober och publicerades i Läkemedelsverkets informationsbroschyr nr 5:2010 [11]. Där drar författarna slutsatserna, efter genomgång av ett antal metaanalyser, att antibiotika generellt har en ganska liten effekt på hur snabbt feber och smärta försvinner efter en AOM samt att antibiotika inte påverkar utvecklingen av sekretorisk mediaotit (SOM). De konstaterar också att huvudindikationen för antibiotikabehandling vid AOM varit att undvika uppkomsten av allvarliga komplikationer som mastoidit, meningit, sinustrombos, intrakraniell abscess och facialispares. Dessa komplikationer är mycket ovanliga. Exempelvis har någon ökning av antalet mastoiditer inte registrerats i Sverige trots successivt minskad antibiotikabehandling av AOM under de senaste tio åren. De nya behandlingsrekommendationerna, beskrivna nedan, innebär en ytterligare åtstramning av tidigare indikationer för antibiotikabehandling vid AOM [12] AOM - bakgrund och diagnostik AOM är en varig bakteriell inflammation i mellanörat som uppkommer genom bakteriell invasion från nasopharynx via örontrumpeten, ofta föregånget av slemhinneskada orsakat av virus. AOM är vanligen orsakad av S. pneumoniae, som är ansvarig för 30-50% av fallen eller H. inflluenzae, som ligger bakom 15-30% av fallen. Andra mikroorganismer som orsakar AOM är M. catarrhalis samt S. pyogenes. Diagnosen AOM ställs genom anamnes på snabbt insättande typiska symtom, som öronsmärta, feber och irritabilitet i kombination med statusfynd som inflammation av trumhinnan eller varbildning i mellanörat/yttre hörselgången (faktaruta 1). En färgförändrad trumhinna som är normalställd, indragen eller rörlig ska inte räknas som säker AOM och ska därför inte antibiotikabehandlas.

5 5 Faktaruta 1 Statusfynd vid AOM Förekomst av purulent sekretion i mellanörat/hörselgången Perforerad trumhinna Chagrinerad trumhinna Ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig, buktande trumhinna I LMV s senaste riktlinjer från 2010 rekommenderas användandet av pneumatisk otoskopi alternativt otomikroskopi framför enbart otoskopi, som har en betydligt lägre sensitivitet och specificitet. Tillägg av tympanometri kan dessutom ytterligare öka den diagnostiska säkerheten (tabell 1) [11, 12, 13, 14]. Tabell 1 Diagnostiskt hjälpmedel Sensitivitet (%) Specificitet (%) 1. Otoskopi Pneumatisk otoskopi Otomikroskopi /3 + Tympanometri AOM behandling Enligt LMV s senaste riktlinjer bör patienter i åldrarna 1-12 år med unilateral AOM och utan komplicerande faktorer (faktaruta 2) samt patienter i åldrarna 2-12 år med bilateral AOM behandlas med aktiv exspektans. Aktiv exspektans innebär att ingen antibiotika ges, istället rekommenderas högläge, analgetika vid behov samt återbesök inom 2-3 dagar om utebliven förbättring. Ett vilande recept på apoteket är ett alternativ till det sist nämnda. Patienter under 1 år eller över 12 år med unilateral AOM, under 2 år med bilateral AOM samt alla patienter med perforerad AOM samt AOM med komplikationer bör antibiotikabehandlas. Förstahandsval av antibiotika är fenoximetylpenicillin, så kallat penicillin V, i tredos under 5 dagar. Vid penicillinallergi rekommenderas erytromycin i 7 dagar. Vid terapisvikt rekommenderas amoxicillin under 10 dagar samt vid recidiv, det vill säga nyinsjuknande i AOM inom 30 dagar med symtomfrihet däremellan, penicillin V alternativt amoxicillin under 10 dagar. Uppföljning bedöms enligt de nya riktlinjerna endast vara nödvändig hos barn under 4 år med bilateral AOM eller unilateral AOM med SOM på det andra örat, för att upptäcka en eventuell hörselnedsättning, som i den åldern kan inverka på talutvecklingen [11, 12, 13, 14]. Faktaruta 2 Komplicerande faktorer vid AOM Svår värk trots adekvat analgetikabehandling Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur Cochleaimplantat Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr) Känd sensorineural hörselnedsättning

6 6 3. Syfte Syftet med projektet är att redogöra för hur AOM behandlas vid Vivalla vårdcentral och analysera i vilken utsträckning Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2010 följs, för att på så vis främst kunna uppmärksamma och åtgärda eventuell överförskrivning av antibiotika. 4. Frågeställning I vilken utsträckning följs Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2010 vid AOM vid Vivalla vårdcentral? 5. Metod 5.1 Patienter Patienter som deltagit i studien har bedömts och behandlats vid Vivalla vårdcentral i Örebro under diagnosen AOM under perioden januari 2011 till november Sökorsak har vanligen varit öronvärk, feber, hosta och snuva. Inklusionskriterier 1. Patienter som erhållit diagnosen AOM. 2. Patienter som bedömts och behandlats vid Vivalla vårdcentral. Exklusionskriterier 1. Patienter som erhållit behandling med antibiotika för annan infektionssjukdom samtidigt som AOM, till exempel bronkit eller pneumoni. 2. Patienter som remitterats till annan sjukvårdinrättning, på grund av osäker diagnos eller vid dåligt allmäntillstånd. De första hundra patienterna som matchade inklusions- och exklusionskriterierna med start januari 2011, valdes ut att ingå i studien. De identifierades genom en systematisk retrospektiv journalgenomgång i datajournalsystemet SysteamCross. Medelåldern för studiedeltagarna var 8 år och medianåldern var 3 år. Könsfördelningen var 51% kvinnor och 49% män. Studiedeltagarna hade i genomsnitt haft besvär i 3 dagar då de sökte sjukvård. 5.2 Procedur Studiedeltagarna analyserades både som hel grupp och i två mindre grupper, vilka analyserades separat. Grupp 1 utgjorde den grupp där aktiv exspektans förespråkats i enlighet med läkemedelsverkets riktlinjer. Denna grupp hade unilateral AOM och var i åldern 1-12 år alternativt hade bilateral AOM och var i åldern 2-12 år. De hade inga komplicerande faktorer (faktaruta 2). Grupp 1 utgjorde 34 patienter. Medelåldern var 4,3 år. Medianåldern var 3,5 år. Könsfördelningen var 53% kvinnor och 47% män.

7 7 Grupp 2 utgjorde den grupp där antibiotikabehandling rekommenderats. Patienter som inkluderats i denna grupp hade unilateral AOM och var under 1 år eller över 12 år, hade bilateral AOM och var under 2 år, hade perforerad AOM eller hade AOM med komplicerande faktorer (faktaruta 2). Grupp 2 innehöll 66 patienter. Medelåldern var 9,9 år. Medianåldern var 3 år. Könsfördelningen var 50% kvinnor och 50% män. 5.3 Effektparametrar Studiedeltagarna analyserades dels som hel grupp, dels i respektive subgrupp avseende (a) diagnostiskt tillvägagångssätt, det vill säga val av diagnostiska hjälpmedel och statusfynd som bas för diagnos, (b) behandlingsstrategi, det vill säga aktiv exspektans eller antibiotikabehandling direkt samt (c) antibiotikaval med dosering och behandlingslängd. Av statusfynden bedömdes orden buktande eller förtjockad trumhinna, utöver sedvanliga statusfynd med rodnad, som nödvändiga för att anse att patienten fått korrekt diagnos. Följsamheten avseende uppföljningen av studiedeltagarna analyserades också, där man i de nya riktlinjerna rekommenderar uppföljning efter tre månader endast för barn yngre än fyra år med bilateral AOM alternativt unilateral AOM och SOM på andra örat. 6. Resultat För hela gruppen var medelvärdet för antal dagar med besvär, i form av öronvärk, snuva, feber, före man sökte sjukvård tre dagar. För 99 patienter (99%) användes vanlig otoskopi som diagnostiskt hjälpmedel. I majoriteten av fallen (91%) angavs statusfynden purulent sekretion i hörselgången alternativt buktande, färgförändrad, ogenomskinlig trumhinna som grund för diagnos. Rörligheten av trumhinnan bedömdes i endast ett av fallen. 35 patienter (33%) av studiedeltagarna hade perforerad AOM. 13 patienter (12%) hade bilateral AOM. Tre patienter (3%) sökte på grund av terapisvikt. En patient sökte med recidiverande AOM. Sex av studiedeltagarna hade perforerad AOM alternativt behandlingssvikt samtidigt med bilateral AOM (redovisas i figuren som enskilda händelser varför procentenheterna justerats neråt) (figur 1). 95 patienter (95%) erhöll behandling med antibiotika. En patient erhöll antibiotika efter aktiv exspektans under 4 dagar (figur 2). Majoriteten av de patienter som erhöll behandling med antibiotika behandlades med penicillin V, 77 stycken (81%). Övriga patienter behandlades med amoxicillin ± klavulansyra (16 stycken), trim-sulfa (1 stycken) och cefadroxil (1 stycken) (figur 3). All behandling med penicillin V skedde i så kallad 3-dos, det vill säga med tre doseringstillfällen per dag. Behandlingslängden var i genomsnitt 5,7 dagar. Medianåldern var 5 dagar. Av de som behandlades med penicillin V var behandlingslängden 5 dagar för huvuddelen av patienterna, 60 stycken (78%) (figur 4). Ingen av patienterna bokades in på återbesök som uppföljning. Hos 41 patienter (41%) följdes Läkemedelsverkets riktlinjer, avseende diagnostik och behandlingsstrategi (figur 5). 6.1 Grupp 1 Av patienterna i grupp 1 erhöll 29 stycken (85%) behandling med antibiotika direkt. Fem stycken (12%) behandlades med exspektans, varav en patient återkom efter fyra dagar och erhöll antibiotikabehandling (figur 6).

8 8 Majoriteten, 20 av patienterna som erhöll antibiotika behandlades med penicillin V under fem dagar (59%) (figur 7 och 8). 6.2 Grupp 2 65 patienter ur grupp 2 erhöll behandling med antibiotika (98%). Majoriteten behandlades med penicillin V (81%) och under fem dagar (75%) (figur 9 och 10). Figur 1. Typ av AOM vid diagnos. 12% 3% 1% 33% 51% Unilateral Perforerad Bilateral Terapivikt Recidiv Figur 2. Behandlingsstrategi som tillämpades vid AOM. 6% 94% Exspektans Antibiotika

9 9 Figur 3. Antibiotikaval vid behandling av AOM. 17% 1% 1% 81% Penicillin V Amoxicillin Trim-sulfa Cefadroxil Figur 4. Behandlingslängd med penicillin V Antal patienter dagar 6 dagar 7 dagar 15

10 10 Figur 5. Följsamhet av Läkemedelsverkets senaste riktlinjer. 41% 59% Full följsamhet Övriga Figur 6. Behandlingsstrategi som tillämpades vid AOM, grupp 1. 15% 85% Expektans Antibiotika

11 11 Figur 7. Antibiotikaval vid behandling av AOM, grupp 1. 17% 3% 80% Penicillin V Amoxicillin Cefadroxil Figur 8. Behandlingslängd med penicillin V, grupp Antal patienter dagar 6 dagar 7 dagar

12 12 Figur 9. Antibiotikaval vid behandling av AOM, grupp 2. 17% 2% 81% Penicillin V Amoxicillin Trim-sulfa Figur 10. Behandlingslängd med penicillin V, grupp Antal patienter dagar 7 dagar

13 13 7. Diskussion Studien visar att prefererat diagnostiskt hjälpmedel vid diagnostik av AOM fortfarande är vanlig otoskopi vid Vivalla vårdcentral. Endast i ett av fallen (1%) användes pneumatisk otoskopi, detta trots att både studier och riktlinjerna visar på betydligt högre diagnostisk träffsäkerhet vid nyttjandet av andra diagnostiska hjälpmedel, så som pneumatisk otoskopi, otomikroskopi och tympanometri (tabell 1). En förklaring till detta kan vara tidsbrist. Patienter med öronvärk och förkylningssymtom bokas vanligen in på 15 minuters besökstid till distriktsläkare. Under denna tid ska distriktsläkaren hinna ta anamnes, utföra fysikaliskt status, ibland ordinera och tolka laboratorieanalyser, meddela och förklara diagnos och behandling samt ordinera läkemedel och diktera. Då både öronmikroskop och tympanometer finns i ett särskilt rum på vårdcentralen är det möjligt att man väljer att avstå dessa undersökningar för att spara några minuter. Att notera är att studien, trots det låga användandet av andra diagnostiska hjälpmedel än otoskopi, visade tveksamma statusfynd som bas för diagnos i endast nio av fallen (9%), där främst buktande eller orörlig trumhinna fattades. För att öka användandet av otomikrokop och tympanometri bedöms att längre tid behöver bokas för denna typ av besök. Med dagens generellt ansträngda bemanningssituation på läkarsidan inom primärvården bedöms detta som svåråtgärdat. Att koppla på en slang till otoskopet och på så vis utföra pneumatisk otoskopi, så kallad Siegling, tar inte många extra sekunder, men ökar sensitiviteten och specificiteten betydligt och förordas som förbättring i först hand. Nästan hälften (49%) av de diagnostiserade AOM var komplicerade, i form av bilateralitet, perforation, behandlingssvikt eller recidiv. Detta var mer än förväntat, främst andelen perforationer som stod för 33% av fallen, jämfört med 10-15% i en genomsnittsbefolkning [14]. En förklaring skulle kunna vara att patienter som tillhör Vivalla vårdcentral, där majoriteten bor i bostadsområdet Vivalla, tenderar att söka senare i sjukdomsförloppet, där kulturella skillnader samt skillnader i utbildningsnivå skulle kunna spela in. På Vivalla vårdcentral finns en sköterskemottagning som patienter har möjlighet att besöka samma dag, obokade för en initial bedömning av en distriktssköterska. Möjligen är det så att huvuddelen av de lindrigare AOM sållas bort där medan de svårare fallen bokas om till distriktsläkare. Detta skulle kunna vara ytterligare en förklaring till den höga andelen fall med komplicerade AOM i denna studie. Med tanke på den ansträngda bemanningssituationen avseende läkare inom primärvården är dock detta ett strategiskt och inte helt felaktigt nyttjande av resurserna. Okomplicerad AOM är ett tillstånd som idag primärt inte ska antibiotikabehandlas då kanske dessa patienter i första hand inte behöver träffa en distriktsläkare, utan kan bedömas av en distriktssköterska. Detta ställer självfallet högre krav på distriktssköterskornas kompetens att diagnostisera och bedöma AOM, där utbildning i otoskopi med pneumatisk otoskopi i så fall skulle behöva kompletteras. Idag antibiotikabehandlas majoriteten (94%) av de patienter som får diagnosen AOM av distriktsläkare vid Vivalla vårdcentral. För den studiegrupp av patienter där antibiotika enligt riktlinjerna bör avstås (grupp 1) antibiotikabehandlades 85% utan aktiv exspektans. Möjligen kan det vara så att Läkemedelsverkets senaste riktlinjer inte ännu fått fäste i det dagliga kliniska arbetet. Kanske är det även så att man som läkare känner trycket, både från sig själv och från patienten, att göra något ; att ge någon form av fysisk behandling/medicin när patienten väl fått den ofta efterlängtade besökstiden hos distriktsläkaren. Många gånger har man själv hört patienter uttala sig om kollegor som valt att avvakta antibiotikabehandling med orden - han/hon gjorde ju inget.

14 14 Att avstå antibiotikabehandling kräver dessutom oftast att en större grad av information måste delges patienten för att förklara varför antibiotikabehandling inte behövs. Även här kan tidsbristen spela in. Det går snabbare att bara skriva ett recept på antibiotika än att sätta sig ner med en patient eller anhörig, som är inställda på att få antibiotika, och förklara varför man väljer att avstå. I ett område som Vivalla med hög andel invandrare och i många fall stor språklig barriär och kulturella skillnader, gör detta utmaningen än större. Av de patienter som antibiotikabehandlades fick en majoritet, 78 stycken (83%) rätt antibiotikapreparat, alla rätt dosering (100%) och 61 stycken rätt behandlingslängd (65%). En förklaring till att den relativt höga andelen amoxicillin förskrivits (17%) skulle kunna vara att många föräldrar upplever att barnen tycker denna medicin smakar bättre och därmed är enklare att få sitt barn att tolerera, jämfört med penicillin V. Avseende antibiotikaval och behandlingstid finns klart utrymme för förbättring. Andelen studiedeltagare som erhöll behandling med penicillin V under 6-7 dagar var 22% där ingenting i journaletexten kunde förklara valet av behandlingslängd. En större följsamhet till de nationella behandlingsrekommendationerna vid infektionssjukdomar i öppenvård, där denna grupp utgör en betydande del, skulle kunna bidra till att få ned antibiotikaförskrivningen såväl i riket som regionalt, där tyvärr antibiotikaförskrivningen ökat de senaste åren [9]. De nya rekommendationerna avseende uppföljning verkar ha slagit igenom till fullo. Inget uppföljningsbesök ordinerades till någon patient. 8. Slutsats Läkemedelsverkets nya riktlinjer har ännu inte slagit igenom fullt ut i den kliniska verksamheten vid Vivalla vårdcentral. Större användande av pneumatisk otoskopi skulle kunna förbättra diagnostiken utan att påverka tidsåtgången för patientbesöket nämnvärt. Att i större utsträckning avstå från antibiotikabehandling i den grupp där antibiotika inte förordas är önskvärt samt att behandlingslängden med antibiotika begränsas till fem dagar i förekommande fall.

15 15 Referenslista 1. Cars O, Högberg LD, Murray M, Nordberg O, Sivaraman S, Lundborg CS, So AD, Tomson G. Meeting the challenge of antibiotic resistance. BMJ 2008;337:a EPI-aktuellt 2010, volym 9, nr SWEDRES 2009; Årsrapport om antibiotikaresistensläget från SMI och STRAMA, svensk sammanfattning 4. ECDC/EMEA Joint Technical Report - The bacterial challenge: time to react 5. Mölstad S, André M, Norman C, Hedin K, Engström S. Vid vanliga infektioner att ge eller inte ge antibiotika. Läkartidningen 2009; 106: Stramas mål för antibiotikaanvändning inom öppen vård, 0beskrivning.pdf 7. Van de Sande-Bruinsma N, Grundmann, H, Verloo D, Tiemersma E, Monen J, Goossens H, et al; European Antimicrobial Resistance Surveillance System Group; European Surveillance of Antimicrobial Consumption Project Group. Antimicrobial drug use and resistance in Europe. Emerg Infect Dis.2008;14(11): EPI-aktuellt 2010, volym 9, nr 3 9. Öppenvårdsförsäljning av antibiotika (J01 exkl. metenamin), recept/1000 invånare och år, riket och per län, diagram, Hälsoval Örebro län, plan för uppföljning, bilaga 4, krav- och kvalitetsbok 11. Information från Läkemedelsverket årgång 21, nr 5:2010: pdf 14.