Bilddokumentation av trumhinnestatus hos barn med sekretorisk otitis media (SOM)- Pilotstudie

Transkript

1 Bilddokumentation av trumhinnestatus hos barn med sekretorisk otitis media (SOM)- Pilotstudie Examensarbete i kursen Grundläggande forskningsmetodik för läkare i primärvård i norra sjukvårdsregionen December 2002 Dawit Bekele Leg läkare Åselesjukstuga. Åsele Handledare Herbert Sandström lektor, Institutionen för folkhälsa och Klinisk medicin, Allmänmedicin Norrlands universitetssjukhus

2 Sammanfattning Sekretorisk otit media (SOM) är ett vanligt återkommande problem i efterförloppet av akut otitis media hos barn. Detta presenterar sig i form av nedsatt hörselförmåga eller/och ont i örat. Det finns fortfarande osäkerhet när det gäller naturförlopp av SOM. Modern telemedicinutrustning har öppnat unika möjlighet för att lagra bilder, och senare analysera i samråd med öronspecialist. Genom bilddokumentation av trumhinnan vid jämna mellanrum får man också få en uppfattning om förloppet vid SOM. I detta pilotprojekt som genomfördes på Åsele sjukstuga rekryterades fyra barn mellan 7-12 år. Bilddokumentation av trumhinna genomfördes i tre omgångar (vid första besök, 3 veckor +- tre dagar och Vid 6 veckor+-3 dagar). Audiometri vid första och andra besöket och tympanometri bara i samband med första besöket. Trumhinnebilderna analyserades senare i samråd med ÖNH specialist. Bildkvalitet och graden av SOM har graderats i olika nivåer. Graden av nedsatt hörselförmåga och trumhinnans rörlighet klassades som normal, mild, måttlig eller uttalad. Denna pilotstudie visar att bilddokumentation med Migra systemet vid sekretorisk otitis media i stort sett fungerar väl. Bakgrund Akut otits media (AOM) och sekretorisk otits media (SOM) är vanligt förekommande bland barn. Relationen mellan dessa två tillstånd är inte helt klarlagd. SOM även kallad öronkatarr eller otosalpingit, är ett inflammatoriskt tillstånd med vätska bakom en intakt trumhinna utan akuta symtom (1). I internationell litteratur används vanligen termen otits media with effussion vilket av vissa anses ge en bättre beskrivning av tillståndet (2). SOM skiljer sig från den kroniska otiten (trumhinna perforation mer än tre månader), adhesiv otit och kolesteatom (3). Prevalensen av SOM varierar i olika undersökningar. Uppgifterna från forskningsdatabasen för Tierp visar att förekomsten av SOM varierar från % bland barn och ungdomar under 15 år (4). I en fransk studie anges prevalensen av SOM hos barn under 5 år till 20 % två månader efter en akut mediaotit (5). SOM är vanligt i efterförloppet av akut öroninflammation oavsett om antibiotikabehandling ges eller ej (1). Långvarig sekretorisk otit kan medföra hörselnedsättning. Ett visst samband finns också mellan långvarig sekretorisk otit och kroniska mellanöresjukdomar som ex grava trumhinneretraktioner och tillstånd som kan leda till benröta och bestående hörselskador (1). 2

3 Det råder osäkerhet när det gäller naturförloppet vid SOM, mycket beroende på att vi i Sverige i stor omfattning behandlar barn med akut otit med antibiotika. Detta medför att det finns begränsad kunskap om naturförloppet av såväl akut öroninflammation och dess komplikationer bland annat SOM (1). Långdragen övre luftvägsinfektion och upprepande akut otit media (AOM) är vanligaste bakomliggande faktorer vid uppkomst av SOM. Orsaken är oftast en dåligt fungerande förbindelse mellan bakre delen av svalget och mellanörat (örontrumpeten) vilket leder till en dålig ventilation av mellanörat (6). Vätskan som bildas bakom trumhinnan är vanligen steril. Barn med SOM presenterar sig ofta med hörselnedsättning och/eller värk i öronen. Akuta symtom såsom feber, snuva förekommer sällan. Det finns en tydlig säsongsvariation med ökad frekvens i samband med eller efter perioder med frekventa övre luftvägsinfektion (6).Klassifikation som mild måttlig och uttalad är beroende på otoskopisk utseende, tympanometrik bild eller grad av nedsatt hörselförmåga. SOM kan vara akut (under tre veckor), subakut ( tre veckor tre månader) eller kronisk (mer än tre månader) (2) Diagnosen av SOM säkerställs genom inspektion av trumhinna och audiologiska test. Trumhinnebilden kan variera avsevärt. Man ser normalt något förtjockad trumhinna, som kan vara helt normalställd eller mer eller mindre kraftigt indragen. I vissa fall kan man se ett halmgult transudat genom trumhinnan, men vid fall av trumhinneförtjockning går inte detta att se. (7) Rörligheten bedöms med Siegels tratt, pneumo otoskop eller tympanometri. Vid tympanometri finner man en sjunkande eller flack kurva vilket indikerar att truhinnan har nedsatt rörlighet. Eventuell hörselnedsättning bedöms med audiometri vilket är i praktiken inte genomförbart hos barn under 4 år. Audiometrisk undersökning bör tolkas försiktigt, då barnet kan vara okoncentrerat eller på annat sätt inte kan medverka optimalt vid undersökning. Rätt utförd tympanometri är en objektiv undersökningsmetod som kräver mindre samarbete av barnet, och som kan användas även på riktigt små barn. (7) Nya studier talar för att videobilddokumentation har överlägsen kapacitet när det gäller fånga trumhinnans förändringar och/eller förekomst av vätska bakom trumhinnan i jämförelse med andra diagnostiska metoder.(8) De flesta sekretoriska otiter läker spontant inom ett par månader vilket innebär att expectans är första åtgärd. Eventuellt kan valsalva övningar prövas speciellt hos yngre barn kan Otovent ( en variant av valsalva) metoden vara av värde (3). Antibiotikabehandling är inte indicerad. Patienten bör kontrolleras efter 3 månader. Vid kvarstående SOM efter tre månader med hörselpåverkan eller kvarstående SOM efter sex månader utan hörselpåverkan rekommenderas remiss till ÖNH specialist. De behandlingar som då övervägs är paracentes, insättande av plaströr eller abrasio eller alternativt tonsillektomi ) (3).Hörselnedsättning mer än 20 db bilateralt utgör också remisskriterium till ÖNH i andra länder(2). 3

4 Inom Södra Lapplands sjukvård har alla vårdcentraler tillgång till ett PC baserat telemedicinsystem, Migra. Detta har öppnat möjligheter att både sända, ta emot och lagra bilder av trumhinnans olika stadier. Detta projekt som genomfördes på Åsele sjukstuga år 2002 är ett pilotprojekt. Avsikten är att i ett senare skede utöka till en större studie med flera vårdcentraler för att med telemedicinsk teknik beskriva trumhinnestatus och funktion vid öronsmärta och/eller hörselnedsättning samt beskriva naturalförlopp jämfört med olika mediciniska behandlingsstrategier. Syftet med denna pilotstudie är att studera hur bilddokumentation vid SOM fungerar med telemedicinisk teknik och att studera huruvida trumhinnas olika stadier kan bedömas. Patienter Sjukvårdspersonalen vid vårdcentralen och skolhälsovården i Åsele kontaktades och informerades om projektet. Barn som uppfyllde inklusionkriterna. (ålder 2-12, nedsatt hörsel eller/och ont i öronen) inbjöds att delta i projektet. Exklusionskriterier var pågående antibiotikbehandling, pågående plaströrbehandling och akut mediaotit. Metod Undersökningen var förlagt till Åsele sjukstuga. Man har planerat tre besök per patient. Varje besök tog ca: 1 timme. Bilddokumentation av trumhinna har skett på ett Pc-baserat telemedicinsystem (Migra). Vid första besöket gjordes en allmän klinisk undersökning och ett frågeformulär ifylldes innefattande anamnes och kliniska symtom. Efter rengörning togs bilder av trumhinnan med telemedicinsk teknik. Rörligheten bedömdes med tympanometeri (Micro Tymp 2 ) vid forsta besöket. Denna klassificerades senare som normal ( +25 till -100 da pa), mild (-100 till -200 da pa) måttlig (-200 till -300 da pa) eller uttalad (under -300 da pa) beroende på mellanörontrycket och tympanogram utseende. (da pa är lufttryck mått) Tympanogrammet analyserades senare för att bedöma vätska bakom trumhinnan. Audiometri utfördes enligt gängse rutiner vid första och andra besök. Trumhinnebilder togs vid första besöket, efter 3 veckor (+ - 3 dagar) och efter 6 veckor (+ - 3 dagar). Bilderna lagrades i Migrasystemet för senare analys.vid besök 1 ifylldes ett frågeformulär, bilddokumentation av trumhinnestatus (2-3 bilder av vardera trh), audiometri samt typanometri. Det tredje besöket utgjordes enbart av bilddokumentation, samt ifyllning av frågeformulär. Detta tredje besök utfördes av en väl tränad undersköterska som är ansvarig för telemedicin på sjukstugan. Bilderna har senare analyseras i samråd med ÖNH specialist och beroende på tecken på SOM klassificerades som 0= normal ( ingen tecken av SOM) 1= mild (misstänkt SOM bild ), och 2= måttlig (klar SOM med nedsatt trumhinnerörlighet och /eller vätska bakom trumhinnan). Bildkvalitéten bedömdes på en skala från 1-3 (1 icke bedömbar, 2=bra, 3= bästa bilder). Oskarpa, dåligt fokusera klassades som icke bedömbara. 4

5 Resultat Genom skolhälsovården rekryterades 4 barn, två pojkar och två flickor som uppfyllde inklusionskriterierna, (ålder 7-12, nedsatt hörsel eller/och ont i öronen). Två avbröt efter andra besöket, det ena barnet hade flyttat, det andra ville inte delta i ett tredje besök. Alla fyra hade tidigare haft otit. Akuta symtom såsom feber, snuva eller allmän sjukdomskänsla har förekommit bara några enstaka gånger. Alla utom en hade öronsmärta. Hosta var lika vanligt. De flesta bilder ligger på nivå två i skalan kvalité mässigt. (Tabell 1). Två av fyra ( fall 1 och fall 3) hade normal kurva fast man såg tecken på SOM på trumhinnas bilder. De andra två hade mild till måttlig förändring i kurvan detta fynd var förenliga med övriga symtom som hörselnedsättning tydande på SOM. Alla fyra hade varit på audiometri kontroll vid två tillfällen. Fall 1och3 ( flickorna) hade normal audiometri. Fall 2 och 4 (pojkarna) hade avvikelse mellan 5-20dB. Fall 4 hade feber samt allmän sjukdomskänsla och opererades för blindtarmsinflammation efter några dagar. De flesta symtom försvann vid andra besöket. Tabell 1 Resultat av gjorda undersökningar och symtom Fall 1 Fall 2 Fall 3 Fall 4 besök besök besök besök Undersökningar Trh bild hö/vä 1/1 0/1 2/1 2/2 1/2 0/1 0/1 0/1 0/2 * SOM) Trh bildkvalitet Tympanogram Audiometri Symtom Hosta Snuva Hörselnedsättning Feber Öronvärk Tinnitus Yrsel Tidgare otit Huvudvärk Allmän sjukkänsla Trh = trumhinna. Kliniska tecken till SOM: 0 = normal,1= mild 2 måttlig 3=uttalad. Bildkvalitet: 1= mindre bra (*ej bedömbar bild), 2 = bra (bedömbar), 3 =väldigt bra. Tympanogram: 0= normal, 1=mild, 2=måttlig,3=uttalad, (1-3= nedsatt rörlighet/vätska i mellanörat). Audiometri: 0=normal, 1 = Mild (avikelse<10db), 2=måttlig (avvikelse 10-20dB), 3= uttalad (avikelse>20db) Avvikelse från normalkurva. 5

6 Diskussion Huvudsyftet med projektet var att få en uppfattning om hur bilddokumentation samt bild- överföring fungerar hos barn med SOM. Eftersom SOM sällan uppkommer med akuta symtom såsom feber, allmän sjukdomskänsla sökte ingen av våra patienter akut hjälp. Ingen av patienterna har fått något form av behandling. Förekomsten av tidigare otit hos alla fyra barnen stämmer väl med den förväntats vid SOM. Hosta och öronvärk var de vanligaste symtom. Bilddokumentationen fungerar i genomgående bra men vissa svårigheter uppstod dock. I de fall bildskärpan var försämrad bedömdes det bero på svårigheter med fokuseringen. Endoskopet blev lätt immigt på med oskarpa bilder som följd. Bildlagring och bildöverföring har fungerat bra. De flesta bilder var bedömbara. När det gäller sjukdomförloppen kan man inte kommentera så mycket. I första hand, bilderna togs i 3 omgångar och den sammanlagda tiden är bara 6 veckor. Det behövs minst tolv veckor för att säga något om SOM förloppet (2). Ändå har man noterat en viss förbättring eller försämring mellan bilderna. Eventuellt kan bedömningen i några fall ha påverkats av sämre bildkvalité. För att ytterligare förbättra bildkvalitén och därmed förbättra möjligheten till bedömning föreslås standardisering av bildorientering samt större krav på skärpa och belysning vid bilddokumentationen. Mottagningsbesöket tog i början ganska lång tid pga alla ingående moment, audiometri, bilddokumentation, tympanometri ifyllande av frågeformulär samt fysikalisk undersökning. Vid besök 2 och 3 fokuserades på bilddokumentationen. Ur primärvård synvinkel har bilddokumentation och bildöverföring har oerhört stor betydelse. Först och främst vinner man ganska mycket tid och pengar. Undersökningen genomförs på hemmaplan. Barnen kommer i den miljö där de är bekanta. Dessutom behöver man inte vara borta från skolan eller dagis hela dagen. Pigga och aktiva barn är bra samarbetespartner. Föräldrar hinner i god tid för att vara med. Läkaren i primärvården och specialisten på sjukhuset har möjlighet för att analysera problemet från olika håll. På det sättet höjer man kompetensen i primärvården och fyller ut luckan i specialistvården. Bilddokumentation är extra viktigt för uppföljning sjukdomen i olika stadiet. Genomgång av litteraturen visar att det saknas bra beskrivningar av naturalförloppet vid SOM vilket understryker behovet av fortsatt forskning inom detta område. Denna pilotstudie visar också att bilddokumentation med Migra systemet vid sekretorisk otitis media i stort sett fungerar väl. 6

7 Referenser 1. Medicinska forskningsrådet. (2000). Behandling av akut öroninflammation, konsensusuttalande. MFRs informationsenhet. 2. Bluestone CD, Gates GA, Klein JO, Lim DJ, Mogi G, Ogra PL, Paparella MM, Paradise JL, Tos M. Recent advances in otitis media. 1. Definitions, terminology and classification of otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl ;188: Stjernquist-Desatnik A, Svensson C, White P, Wallberg P, Prellner K. Öronnäsa- halssjukdomar. Läkemedelsboken (2001/2002) Sid Forskningsdatabasen för Tierp ( ) 5. Moriniere S, Soin C, Lescanne E, Ployet MJ. Epidemiology of otitis media with effusion. Rev Prat ;48: Dhillon R.S,East C.A Ear, Nose and Throat - and head and neck surgery an illustrated colour text book 2 nd ed, London :Longman; Anniko M, Öron,Näs-och halssjukdomar, huvud- och halskirurgi,liber Stockholm, Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei, china journal of medicin) 2002 Aug;65:372-7; discussion