UPPDATERING AV SÄKERHETSMEDDELANDE

28 november 2011 UPPDATERING AV SÄKERHETSMEDDELANDE St. Jude Medical Riata och Riata ST endokardiella defibrilleringselektroder med silikon Riata (8F): Modellerna 1560, 1561, 1562, 1570, 1571, 1572, 1580, 1581, 1582, 1590, 1591 och 1592 Riata ST (7F): Modellerna 7000, 7001, 7002, 7010, 7011, 7040, 7041 och 7042 Bäste doktor, Syftet med detta brev är att ge uppdaterade beräkningar av fel som associeras med isolationsbrott av olika orsaker hos våra Riata (8F) och Riata ST (7F) endokardiella defibrilleringselektroder, med särskild betoning på exponerade ledare. Denna information är baserad på uppdateringar av världsomspännande reklamationer och returanalyser samt nya, granskade publikationer från kollegor. För de över 227 000 Riata och Riata ST silikonelektroder som har sålts över hela världen under de senaste nio åren har nu felfrekvensen, baserad på returer och reklamationer (rapporter från fältet utan returnerade produkter), beräknats till 0,63 % för abrasion av olika orsaker jämfört med den tidigare frekvensen på 0,47 % som meddelades i december 2010 (bifogad för din referens), av vilka cirka 15 % uppvisade exponerade ledare. Utskicket av detta brev sker i samband med vår nyligen utfärdade Produktprestandarapport i november 2011 (tillgänglig online på http://sjmprofessional.com). För din bekvämlighet bifogas också de relevanta avsnitten i november månads Produktprestandarapport (Product Performance Report, PPR), vilka ger detaljer om prestandan hos våra defibrilleringselektroder och specifika felmekanismer. Även om analyser av returnerade produkter anses underskatta felfrekvenser bör de relativa felfrekvenserna från en modell till en annan vara representativa för den övergripande kliniska erfarenheten. Sammanfattning av elektrodprestanda Kaplan-Meier-analys, som tar hänsyn till skillnader i varaktigheten i uppföljning mellan elektrodmodellerna, visar att Riata ST (7F) silikonelektroder, som omfattade designförändringar i ledarkonfigurationen, uppvisar signifikant lägre felfrekvenser avseende exponerade ledare än Riata (8F) silikonelektroder (p = 0,006). Som dokumenteras i vår PPR förväntas den stora majoriteten av implanterade Riata och Riata ST silikonelektroder fungera normalt. Kaplan-Meier-analys visar också, med en hög statistiskt signifikant nivå, att Durata - och Riata ST Optim -elektroder som har isolationsmaterialet Optim inte är utsatta för exponerade ledare och har lägre felfrekvenser för abrasion av olika orsaker jämfört med Riata och Riata ST silikonelektroder (p <0,0001 för båda). Nyligen granskad litteratur från kollegor vid en institution i Belfast, Nordirland, indikerar en felfrekvens avseende exponerade ledare på 15 % hos Riata silikonelektroder (25 av 165 patienter) under fluoroskopisk screening, inklusive fem elektroder (3 %) som associerades med ett elektriskt fel. En signifikant observation vid Belfast-institutionen var att en stor procentuell andel (35 %) av patienterna med Riataelektroder hade modeller av Riata (8F) med enkla chockspolar. Analys av världsomspännande information rörande reklamationer och returer indikerar att modeller av Riata (8F) med enkla chockspolar uppvisar en signifikant högre felfrekvens avseende exponerade ledare än alla övriga modeller av Riata (8F) och Riata ST (7F), vilket bidrar till att förklara varför Belfast-studien visar en så hög felfrekvens. Grundorsak Exponerade ledare uppstår när en abrasion resulterar i ett yttre isolationsbrott inom de vaskulära eller kardiella systemen och leder till att de normalt inneslutna ledarna blir synliga utanför elektrodkroppen. Exponerade ledare kan vara resultatet av en relativ rörelse hos ledarna inom elektrodens isolationslumen, så kallad "inifrån-ut"-abrasion, eller kan bero på externa abrasionskällor, t.ex. elektrod-till-elektrod-abrasion, där den yttre isoleringen bryts och ledarna därigenom observeras utanför elektrodkroppen. Cirka 85 % av ledarna som genom laboratorieanalys verifierats uppvisa exponerade ledare hos Riata silikonelektroder beror på "inifrån-ut"-orsaker medan cirka 15 % beror på externa abrasionskällor (dvs. "utifrån-in"). Dessutom är den vanligaste platsen (cirka 75 % av de verifierade fallen) för exponering längs elektrodkroppen inom 8 centimeter proximalt om RV-chockspolen eftersom påfrestningen i detta område av elektroden kan vara större än i andra områden på grund av elektrodens rörelse i samband med patientens hjärtslag. RQA01702 Sida 1 av 5

Kliniska implikationer De kliniska implikationerna beträffande exponerade ledare utan elektriska fel är för närvarande inte helt kända och förstådda. Exponerade ledare kan uppvisas som endast en visuell observation vid röntgen eller fluoroskopi utan några associerade kliniska eller enhetsbaserade observationer. Över 80 % av de returnerade Riata-silikonelektroderna som uppvisat exponerade ledare har inte visat tecken på försämrad ETFE-isolering (etylentetrafluoretylen) hos ledarna och har sålunda inga associerade elektriska fel. Baserat på vår granskning av reklamationer och returer av elektroder som rapporterats uppvisa exponerade ledare med associerade elektriska fel var förekomsten av de elektriska felen följande: förändringar i pacing- eller defibrilleringsimpedans (~37 %) olämplig terapi (~36 %) störningar och oversensing (~18 %) förhöjd tröskel (~9 %) Om dessutom den elektriska integriteten hos en elektrod äventyras kan oförmåga att avge lämplig terapi uppstå. Rapporter till St. Jude Medical associerade med extraktion av en Riata-elektrod med exponerade ledare inkluderar två dödsfall och en allvarlig skada (utgjutning som krävde torakotomi). Dessutom rapporterades ett dödsfall och en allvarlig skada hos patienter med exponerade ledare, men dessa fall bedömdes inte bero på de exponerade ledarna. Förekomstfrekvens hos reklamationer och returer Från den 30 september 2011 är den övergripande, världsomspännande frekvensen av abrasion av olika orsaker hos Riata silikonelektroder (baserad på analys av reklamationer och returer) 0,63 %, av vilka cirka 15 % associeras med observationen av exponerade ledare, eller 0,10 %. Frekvenserna av exponerade ledare som anges i PPR efter enskilda modeller är lägre än den världsomspännande frekvensen på 0,10 % på grund av följande orsaker: Olika datum för datainsamling (30 juni 2011 kontra 30 september 2011) Standardiserade metoder enligt AdvaMed för PPR-rapportering kräver att endast amerikanska implantat som har returnerats och verifierats genom laboratorieanalys skall tas med i PPRtabellerna över elektrodfelfunktioner. Det är ett erkänt faktum inom industrin att inte alla elektroder returneras till tillverkarna. Nedanstående tabell sammanfattar felfrekvenserna hos exponerade ledare för Riata- och Riata STfamiljerna av silikonelektroder, baserade på reklamationer och returer globalt. Riata-familj Konfiguration av chockspole Modellnummer Världsomspännande reklamationer och returfrekvenser avseende exponerade ledare Riata (8F) Enkel 1562, 1572, 1582, 1592 0,64 % Dubbel 1560, 1561, 1570, 1571, 0,096 % 1580, 1581, 1590, 1591 Riata ST (7F) Enkel 7002, 7042 0,081 % Dubbel 7000, 7001, 7010, 7011, 7040, 7041 0,024 % Statistisk Kaplan-Meier-analys har använts för att redogöra för det faktum att Riata ST 7F-elektroder lanserades på marknaden fyra år efter Riata 8F. Resultaten från analysen visar att Riata ST 7Felektroderna, i jämförelse med Riata 8F-elektroder, uppvisar lägre felfrekvenser avseende exponerade ledare, vilket visar att denna speciella felmekanism inte är en funktion av mindre elektroddiameter: Riata 8F kombinerad (0,14 %) kontra Riata ST 7F kombinerad (0,03 %), p = 0,006 Riata 8F dubbel chockspole (0,096 %) kontra Riata ST 7F dubbel chockspole (0,024 %), p = 0,037 Riata 8F enkel chockspole (0,64 %) kontra Riata ST 7F enkel chockspole (0,081 %), p = 0,023 Riata 8F enkel chockspole (0,64 %) kontra alla övriga Riata-modeller kombinerade, p <0,001 Även om elektroderna Riata 8F och Riata ST 7F har lika tjock isoleringsvägg har storleken 7F erhållits genom att reducera den inre spolens diameter och diametern hos den centrala lumen hos slangar med RQA01702 Sida 2 av 5

flera lumen. Som ett resultat är ledarna hos Riata ST 7F närmare elektrodkroppens centrum, vilket reducerar kabelanspänningen och risken för exponerade ledare. Dessutom har Riata 8F-modellerna med enkel chockspole två direkt motstående lumen medan de övriga Riata- och Riata ST-modellerna har tre lumen som är jämnt fördelade runt den inre spolen, vilket reducerar påfrestningar. Nya, granskade publikationer från kollegor I produktinformationen från december 2010 refererade St. Jude Medical till fyra fallrapporter om exponerade Riata-ledare. Sedan dess har vi fått kännedom om ytterligare tre publikationer 1, 2, 3 samt två studier vid enskilda institutioner 4, 5. En retrospektiv studie från Frankfurt, Tyskland 4, rapporterar att 2 % (7 av 332) av Riata och Riata ST silikonisolerade elektroder vid institutionen uppvisade exponerade ledare. I denna studie var 6 av de 7 (86 %) elektroderna med exponerade ledare av modell 8F medan en (14 %) var en 7F-elektrod. En screeningstudie vid en enskild institution i Belfast, Nordiland, publicerad som en ESCartikel 5 (European Society of Cardiology) 2011, anger att exponerade ledare observerades fluoroskopiskt vid institutionen hos 15 % av de silikonisolerade Riata- och Riata ST-elektroderna (av vilka 80 % inte associerades med elektriska fel och 20 % associerades med elektriska fel). I denna studie var 21 av de 25 (84 %) elektroderna med exponerade ledare av modell 8F medan 4 (16 %) var 7F-elektroder. Dessutom hade 35 % av patienterna i Belfast-studien Riata 8F-elektroder med enkel chockspole, vilket baserat på ovanstående analys bidrar till den höga frekvensen av observerade exponerade ledare. Data om Optim-isolerade elektroder (Durata och Riata ST Optim) Durata- och Riata ST Optim-elektroder med Optim-isolering har funnits på marknaden i över 5 år och mer än 278 000 enheter har sålts över hela världen. Vi har inte fått några rapporter om exponerade ledare hos Durata- och Riata ST Optim-elektroder och 99,9 % av dem är fria från abrasion i någon form cirka 5 år efter implantation (se sidan 226 i november månads PPR, US data till juni 2011). Baserat på statistisk Kaplan- Meier-analys, som tar hänsyn till att Optim-defibrilleringselektroderna lanserades på marknaden 5 år efter silikonelektroderna, är skillnaden i incidensen av exponerade ledare mellan silikonisolerade Riataelektroder och Durata Optim-isolerade elektroder (0,10 % kontra ingen) statistiskt mycket signifikant (p <0,0001). Rekommendationer och åtgärder Baserat på uppgifter från vår Medical Advisory Board (MAB) utför St. Jude Medical en prospektiv studie för att ytterligare utvärdera incidensen och långsiktiga prestanda hos elektroder med exponerade ledare som inte uppvisar elektriska fel. Resultaten från studien kommer, tillsammans med eventuellt övrig information som vi erhåller, att avgöra om uppdaterade rekommendationer är nödvändiga. Enrolleringen beräknas starta i december 2011 och vi kommer att förmedla resultaten när de blir tillgängliga. St. Jude Medicals MAB har granskat tillgängliga data och uppdaterar rekommendationerna i produktinformationen från december 2010 nedan. Om du följer upp patienter med implanterade Riata eller Riata ST silikonelektroder ger St. Jude Medical och MAB följande rekommendationer, vilka överensstämmer med bästa standardpraxis och vår produktinformation från december 2010: Informera patienterna om vikten av att kontakta läkaren om de upplever negativa incidenter. Fortsätt att övervaka patientens implanterade system med regelbundna, planerade intervaller med särskild uppmärksamhet på diagnostisk information om defibrilleringselektrodens prestanda. Det rekommenderade intervallet för personlig övervakning eller fjärrövervakning är en uppföljningsperiod var tredje till var sjätte månad för ICD/CRT-D-enheter enligt HRS/EHRA. St. Jude Medical erbjuder ett vibrerande patientlarm som informerar om impedansmätningar utanför toleransområdet från tre högspänningselektrodvektorer (RVC till Hölje, SVC till Hölje och RVC till SVC) samt pacing- och avkänningselektroder. Data visas grafiskt så att läkaren kan trendsätta impedansförändringar över tiden. Funktionen för störsignalreversion skyddar mot detektering av icke-fysiologiska, högfrekventa händelser för att undvika olämpliga chocker. Granska elektrodmätningar, inklusive pacingimpedanser och impedanser hos högspänningselektroder, enligt dina normala uppföljningsprocedurer. Var särskilt uppmärksam på signifikanta förändringar från patientens tidigare uppföljningsbesök. Om belägg finns för ett elektriskt elektrodfel, behandla patienten enligt standardpraxis 6. Detta kan inkludera röntgen eller fluoroskopi. Vid behov kan ytterligare testning inkludera provokativa metoder såsom axel- och armrörelser och djup andning medan yt-ekg och intrakardiella elektrogram observeras med programmeringsenheten, vilket kan avslöja ett intermittent problem associerat med ett elektriskt fel hos en elektrodkälla, om ett sådant föreligger. RQA01702 Sida 3 av 5

Värdet av röntgen eller fluoroskopi för patienter med elektroder utan elektriska fel är för närvarande okänt och rekommenderas därför inte. Dessutom rekommenderas inte profylaktisk explantation eller utbyte av en elektrod utan elektrisk felfunktion. För närvarande råder ingen sakkunnig samstämmighet om huruvida patienter som genomgår utbyte av pulsgenerator bör genomgå fluoroskopi eller elektrodbyte vid förekomst av en exponerad ledare utan elektriska fel. Detta beror delvis på att risken kontra fördelen med ett elektrodbyte hos sådana patienter kan variera från patient till patient och från institution till institution. Kliniska beslut i detta avseende bör baseras på den enskilde patientens tillstånd och omständigheter. St. Jude Medical utför en studie som kommer att ge information som underlag för behandlingen av dessa patienter. St. Jude Medical lägger stor vikt vid att hålla våra kunder informerade om våra produkters prestanda. Om du har frågor är du välkommen att kontakta din lokala representant för St. Jude Medical eller vår avdelning för teknisk support på telefon +46-(0)8-474 41 47. För den händelse att du dessutom bestämmer att det är lämpligt att byta ut en Riata eller Riata ST silikonelektrod som uppvisar exponerade ledare kommer vi att tillhandahålla en Durata-elektrod för utbyte utan kostnad. Med vänlig hälsning Mark Carlson Chief Medical Officer & Sr. Vice President Research and Clinical Affairs Philip Tsung Vice President, Quality Assurance Bilaga: 1. Viktigt säkerhetsmeddelande, december 2010 2. Produktprestandarapport om defibrilleringselektroder, november 2011 RQA01702 Sida 4 av 5

REFERENSER 1 Krebsbach A. et al. Premature Failure of a Riata Defibrillator Lead without Impedance Change or Inappropriate Sensing: A Case Report and Review of the Literature, J Cardiovasc Electrophysiol, 2011 2 Chan C.W. et al., An ICD Lead with Failure of Outer Insulation Goes Undetected by Regular Measurements, PACE 2011: 1-2. 3 Yamamoto, N. et al. Noise oversensing and aborted shock therapies caused by an unusual insulation break of SJM-Riata implantable cardioverter-defibrillator lead, Asia Pacific HRS 2011. 4 Erkapic D. et al. Insulation Defects of Thin High-Voltage ICD Leads: An Understimated Problem? J. Cardiovasc Electrophysiol, 2011 5 Kodoth, V. et al. Riata lead failure; A Report from Northern Ireland Lead Screening Programme, ESC 2011. 6 Epstein, A.E. Troubleshooting of Implantable Cardioverter-Defibrillators. Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy, 3rd ed. Eds. Ellenbogen, K.A., Kay G.N., Lau, C-P., Wilkoff, B.L. Philadelphia: Elsevier, 2007, pp. 1063-1086. RQA01702 Sida 5 av 5