UVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos? Pär-Daniel Sundvall Distriktsläkare Närhälsan Sandared FoU-centrum Södra Älvsborg Regionala Strama Västra Götaland
Antibiotikaförsäljning olika åldersgrupper 1400 1200 Prescriptiona/1000 inhabitants and year 1000 800 600 400 200 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 0-4 5-14 15-64 65* - All age groups Källa: Folkhälsomyndigheten 2014
Förskrivning av urinvägsantibiotika* och övrig antibiotika till patienter i olika åldrar i Sverige 2012. Källa: Apotek ens Service AB *Kinoloner, trimetoprim, trim-sulfa, nitrofurantoin och pivmecillinam 500 Recept/1000 invånare 450 400 350 300 250 200 150 100 50 Övrig antibiotika UVI-antibiotika - 0-4 år 5-14 år 15-44 år 45-64 år 65-74 år 75-84 år 85 år -
ABU Mycket vanligt hos äldre Snällare bakterier skyddar mot allvarligare infektioner Antibiotika vid ABU ökar risken för: Symtomgivande UVI Resistenta bakterier Biverkningar
Clostridium difficile vecka 1-26, 2011 (n=3665) Antal C. difficile-fall 600 500 400 300 200 100 0 Man Kvinna Totalt 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100-104 Åldersgrupp Nytt övervakningssystem bekräftar att Clostridium difficile är den vanligaste orsaken till inhemskt förvärvad bakteriell tarminfektion M Lysen, J Struwe m.fl, Riksstämman 2011
Ju mer kinoloner som används, desto fler kinolonresistenta E. coli Cheng AC, EID 2012
Bakterier i urinen UVI eller ABU?
Frågeställningar Orsakas diffusa symtom av bakterier i urinen? Urinstickor på äldreboenden användbart? Andel antibiotikaresistenta urinvägspatogener på äldreboenden, förändring 2003 2012? 8
Viktigaste insamlade data Urinprov Urinstickor - nitrit och leukocytesteras Odling inklusive resistensbestämning Symtomformulär 9
Registrerade symtom Ospecifika symtom: Trötthet, oro, förvirring/oklarhet, agitation/ilska, falltendens, aptitlöshet, är sig inte lik Urinvägsspecifika symtom: Sveda, täta trängningar, frekventa vattenkastningar 10
Urinprov från alla oavsett symtom Förvirrad med bakterier i urinen Förvirrad utan bakterier i urinen Inte förvirrad med bakterier i urinen Inte förvirrad utan bakterier i urinen 11
Stora studier Urinprov och symtomformulär från: 651 vårdtagare på 32 äldreboenden 2003 480 vårdtagare på 22 äldreboenden 2012 12
Andel positiva stickor/odlingar Positiv nitrit eller vita på stickan: 53% 2003 50% 2012 Positiv urinodling 32% 2003 35% 2012 E. coli var vanligaste bakterien 13
Urinstickor på äldreboenden Negativ nitrit / vita: osannolikt med bakterier i urinen Positiv nitrit / vita: Trots detta vanligt att det inte finns bakterier i urinen. Om behandling övervägs, odla först! Acceptabel överensstämmelse mellan visuell och maskinell avläsning 14
Urinstickor nitrit Blir positivt om bakterier omvandlar nitrat till nitrit Negativt vid låg nitratreduktasaktivitet ex vissa enterokocker och stafylokocker
Urinstickor nitrit Falskt positiva resultat Vissa pappersrondskålar Falskt negativa resultat Alltför kort blåsinkubationstid Om kosten inte innehåller tillräckligt med nitrat (finns främst i grönsaker) Högt askorbinsyraintag
Ospecifika symtom 1 månad 20% hade något nytillkommet ospecifikt symtom, trötthet vanligast Ingen koppling mellan bakterier i urinen och ospecifika symtom Icke signifikant trend: De med ospecifika symtom hade i lägre utsträckning bakteriuri 17
Konklusion Ospecifika symtom utan samtidiga symtom från urinvägarna är oftast inte en urinvägsinfektion Viktigt att leta efter andra orsaker! Patientsäkerhetsrisk att bortse från andra mer troliga orsaker till dessa besvär 18
Helhetsbedömning Läkemedel: Biverkningar, för höga doser, interaktioner? Förändringar i omgivningen? Förstoppning? Andra sjukdomar? Dehydrering? Etc
Symtom från urinvägarna? Kissar oftare? Täta trängningar? Besvärad vid vattenkastning? Feber?
Symtom från urinvägarna Nytillkomna kan vara UVI I denna åldersgrupp är det mycket annat än UVI som svider och tränger Kroniska besvär UVI
UVI/ABU? Helhetsbedömning = handlägg inte på jourtid (förutsatt att man inte misstänker en allvarlig åkomma som pyelonefrit) Sköterskor + omvårdnadspersonal har en viktig roll
Det är vanligt att äldre har bakterier i urinen Fotograf Maskot/Scanpix Upp till hälften av de som bor på äldreboende har bakterier i urinen utan att vara sjuka. Det kallas asymtomatisk bakteriuri (ABU) och ska inte behandlas med antibiotika.
Resistens E. coli i urin Överlag låga resistenssiffror Ingen ökning från 2003 2012 Antibiotika senaste månaden var kopplat till högre resistenssiffror Sjukhusvistelse senaste sex månaderna var kopplad till högre resistenssiffror 25
Andel resistenta E. coli i urin 2012 35 30 25 20 15 10 5 0 ampicillin mecillinam cefadroxil nitrofurantoin trimetoprim ciprofloxacin Sverige - kliniska isolat 2012 Säbo VG 2012 - huvudsakligen ABU 26
Interleukin 6 (IL-6) i urin IL-6 i urin högre vid bakteriuri Bland patienter med bakteriuri Ingen skillnad i vare sig IL-6 koncentrationer eller utfall av urinstickor mellan patienter som har respektive inte har symtom
Minst två 1 2 3 Sveda vid vattenkastning Trängningar Kissar ofta
Flank smärta >38⁰ Pyelonefrit?
Behandlingssvikt Recidiv Nyligen legat på sjukhus Nyligen varit utomlands Män Pyelonefrit Gravida Urinodling
Utan behandling 30% självläker på en vecka Oftast ofarligt Sällan komplikationer Lindriga besvär: Avvakta Gråzon: Urinprov Uttalade besvär: Behandla direkt Image courtesy of suphakit73 at FreeDigitalPhotos.net
Lindriga besvär Uttalade besvär
KAD Alltid bakterier i urinen inom 2 veckor Ofta flera olika bakterier Urinsticka tillför mycket lite information Urinodling bara i samband med behandling Behandling bara vid symtom
Distal UVI hos män utan feber Behandlingsmål: Eliminera bakterier från urinen för symtomfrihet Nitrofurantoin eller mecillinam, 7 dagars behandling Nitrofurantoin: Försiktighet vid nedsatt njurfunktion
Ospecifika symtom är oftast inte en urinvägsinfektion!
Vanligt med positiva urinstickor även när det inte finns bakterier i urinen!
Varken urinstickor eller IL-6 kan skilja mellan cystit och ABU!
Viktigt att bevara ett förhållandevis fördelaktigt resistensläge behandla inte ABU!