Paracetamolprojektet

Paracetamolprojektet Del 4: 2018-03-23 Anders Elmgren Expertgruppen för Läkemedel och Toxikologi Laboratoriet för klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 1

Disposition Sammanfattning av tidigare delar: Problembeskrivning Paracetamol, metaboliter & acetylcystein Extrautskick av provmaterial Resultat & åtgärder Extrautskick, resultat & diskussion 2

Sammanfattning av paracetamol perioden 2010-2014 i Läkemedelsprogrammet Medelkoncentration 78 µmol/l (n=8) med CV% 38 Medelkoncentration 268 µmol/l (n=19) med CV% 20 Medelkoncentration 840 µmol/l (n=10) med CV% 14 3

Exempel från QC-program CV% 11 på nivån 200 µmol/l i Allmänkemiprogrammet CV% 5 på nivån 900 µmol/l i Allmänkemiprogrammet CV% 34 på nivån 78 µmol/l i Läkemedelsprogrammet CV% 30 på nivån 92 µmol/l i Läkemedelsprogrammet CV% 14 på nivån 259 µmol/l i Läkemedelsprogrammet 4

Försäljning av paracetamol i tablettform i detaljhandeln upphör 1 november den 29 april 2015 Receptfria tabletter med paracetamol kommer inte längre att få säljas på andra försäljningsställen än apotek efter den 1 november 2015. Beslutet berör endast tabletter med paracetamol. Paracetamol i till exempel flytande form och brustabletter berörs inte. Bakgrunden är en ökning av antalet förgiftningar i självskadesyfte där tillgänglighet till paracetamoltabletter bedöms vara en betydelsefull riskfaktor. https://lakemedelsverket.se/alla-nyheter/nyheter-2015/forsaljning-avparacetamol-i-tablettform-i-detaljhandeln-upphor-1-november/

Är QC-materialen representativa? Vad mäter metoderna? 6

Är QC-materialen representativa? Allmänkemiprogrammet (Sero): prov spikat med paracetamol Läkemedelsprogrammet (Labquality): spikade serumprover Vad mäter metoderna? Vad säger respektive metods metodinsert? Fritt paracetamol? Metaboliter? Bilirubininterferens? Acetylcystein? 7

Första extrautskicket Under år 2014 samlas prover från patienter med höga S- paracetamol vid SU. Kvinnor 15-30 år, n=55 (SU); några från Kungälvs sjukhus. Patientproverna poolas och mäts på SU till 853 µmol/l. Equalis väger in och spikar ett nollserum till 855 µmol/l. Poolat patientmaterial, spikat prov och nollprov skickas ut från Equalis till svenska laboratorier; 60 svar erhålls. 8

Analysera paracetamol och metaboliter med LC-MS/MS (Equalis) Metodinsert gås igenom (Laboratorierna & Equalis); interferenser; korsreaktivitet för metaboliter anges ej konsekvent mätintervall; stora skillnader vad gäller lägsta svarsgräns information om terapeutiska intervall; anges i vissa (CAVE!) Harmonisera svarsgränser från labben? (Laboratorierna/klinik & Equalis) Sammanställa nollprovresultat (Equalis & Laboratorierna) Behov av att rapportera låga nivåer? Ja, högst sannolikt Brus i metoderna? Kalibrera metoderna (Laboratorierna & diagnostika företagen) 12

Paracetamol, metaboliter & acetylcystein Problembeskrivning Extrautskick av provmaterial Resultat & diskussion 14

Reagens Instrument Mätvärde från instrument (avrundat heltal samt medelvärde) Rapporterat resultat till Equalis Svarsrutin Abbott Architect c8000 <20 0 <200 Annan Cobas c 701 0,1 0 <20 Beckman AU480 28 28 <100 Svarsgränser: 7-200 µmol/l Beckman Coulter fotometri AU680 25 25,033 Olympus AU680 24 24 <99 Ortho-Clin. Diag Vitros 5,1 FS <66 0 <66 Ortho-Clin. Diag Vitros 5,1 FS <66 <66,16 <70 Ortho-Clin. Diag Vitros 5,1 FS <67 0 <67 Ortho-Clin. Diag Vitros 5,1 FS 66,2 <67 Roche Cobas c 501-31 -31,4 <8 Roche Cobas c 501-30 -30 <8 Roche Cobas c 501-30 0 <8 Roche Cobas c 501-29 0 <8 Roche Cobas c 501-4 0 Roche Cobas c 501-3 0 <25 Roche Cobas c 501-32,9 Roche Cobas c 502-7 0 <8 Roche Modular P 0,333 Roche Modular P 0,667 Roche fotometri Cobas c 501-1,5 0 <8 Roche fotometri Cobas c 501 7,667 Roche fotometri Cobas c 502 0 0 <7 Siemens Advia 1200 12,8 12,8 <66 Siemens Advia 1200 <70 0 <70 Siemens Advia 1200 0,6 <66 Siemens Advia 1800 2 70 <66 Siemens Advia 1800 3 70 <66 Siemens Advia 1800-2,5 Siemens Advia 1800-2,133 Siemens Advia 1800 11,333 Siemens Advia 1800 14 Siemens Cobas c 501-31,6 0 <20 Siemens Cobas c 501-29,8 0 <20 Siemens Cobas c 501 0 0 <20 Siemens Cobas c 501 0,0 0 <7 Siemens Cobas c 501 0,8 0,8 <20 Siemens Cobas c 501 0,1 Siemens Cobas c 502 0 0 <20 19

n = 32 2015-11-11

Tabell för tidsintervall från säkert tablettintag och vid vilken serumparacetamolkoncentration behandling med acetylcystein absolut skall ges Tidsintervall (h) Serumkoncentration (mikromol/l) 4 >1000 6 >700 9 >450 12 >260 16 >130 >24 >45 http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=938 21

Analysera paracetamol och metaboliter med LC-MS/MS (Equalis) Metodinsert gås igenom (Laboratorierna & Equalis) Harmonisera svarsgränser från labben? (Laboratorierna/klinik och Equalis) Sammanställa nollprovresultat (Equalis & Laboratorierna) Kalibrera metoderna (Laboratorierna och diagnostika företagen) Ytterligare specialutskick; nivå mellan 0-100 µmol/l? Kvalitetsmål för läkemedelsanalyser inkl. paracetamol i framtiden? 23

Del 4 Utskick i Läkemedelsprogrammet med bl.a. nivån ca 100 µmol/l. Komponent Antal Medelvärde SD CV% Analysomgång 2017:02/S001 P-Paracetamol (µmol/l) 15 120 10,75 9,0 Analysomgång 2017:03/S002 P-Paracetamol (µmol/l) 15 374 34,26 9,2 Analysomgång 2017:03/S001 P-Paracetamol (µmol/l) 13 149 13,24 8,9 Analysomgång 2017:03/S002 P-Paracetamol (µmol/l) 13 362 32,34 8,9 24

Andra extrautskicket Från 7 september 2017 samlas prover från drygt 40 patienter med S-paracetamol >50 µmol/l vid SU. Patientproverna förvarades i -20 frys på SU. Proverna tinas, poolas och späds med blankserum/plasma. Poolen analyseras med 5 replikat: 52,5-54,5-53,9-54,8-53,6 med mv ca 54 µmol/l. Poolen skickas 7 november på torris till Equalis. 25

Extrautskicket* Utskick i Allmän klinisk kemi. Två material (A = modifierat, B = patientpool) samt förfrågan om att rapportera in nedre svarsgräns. Komponent Antal Medelvärde SD CV% Analysomgång 2017:05/A P-Paracetamol (µmol/l) 42 945 36,55 3,9 *Analysomgång 2017:05/B P-Paracetamol (µmol/l) 41 54,7 5,93 10,8 26

Vilken är er övre svarsgräns för Paracetamol i µmol/l? 1324 (två laboratorier: ett anger spädning och ett anger spädning 1:5) 2500 3310 (efter kontakt med laboratoriet utlämnas högre värden som analyskommentar) 3900 3950 (två laboratorier) 5625 6615 6620 (tre laboratorier varav ett med minskad provmängd) 9852 Sex laboratorier anger antingen ingen övre gräns eller prov späds tills resultat erhålls 30

Vad säger Giftinformationscentralen om nedre respektive övre svarsgräns? 50 µmol/l är en kliniskt relevant nivå * Vi tänker till extra om svaret är >2000 µmol/l *Kommenterat vid presentationen: De laboratorier som idag svarar ut lägre än 50 µmol/l uppmuntras att fortsätta göra detta. 31

Fritt sammanfattat: Om produkten är <170 µmol/l x µkat/l och patienten samtidigt behandlas med NAC så kommer ingen leverskada att utvecklas. Detta är oberoende av vilken slags beredning och när intaget skedde. Resultaten i artikeln leder inte till någon förändring i handläggandet av paracetamolintoxikationer men möjligen kan produkten användas för riskevaluering. 33

Analysera paracetamol och metaboliter med LC-MS/MS (Equalis) Metodinsert gås igenom (Laboratorierna & Equalis) Harmonisera svarsgränser från labben? (Laboratorierna/klinik och Equalis) Sammanställa nollprovresultat (Equalis & Laboratorierna) Kalibrera metoderna (Laboratorierna och diagnostika företagen) Ytterligare specialutskick; nivå mellan 0-100 µmol/l (Equalis) Kvalitetsmål för läkemedelsanalyser inkl. paracetamol i framtiden? 35

Tack Carl-Eric, Mats O, sektionsledare på SU, Equalis & deltagande laboratorier! 36