Årsrapport Jan-Olof Hildén

Transkript

1 Årsrapport 2014 Jan-Olof Hildén

2 Expertgruppen Åsa Englund Immunhematologi Gunilla Gryfelt Immunhematologi Hans Gulliksson Blodkomponenter Jan-Olof Hildén Ordförande Lena Thorén Equalis Wiveka Lundberg Equalis Christina Lundell Immunhematologi/komponenter Miodrag Palfi Immunhematologi Jan Säfwenberg Immunhematologi Marie Trinks Blodkomponenter

3 Vad gör expertgruppen/år? Genomför och bedömer 16 utskick Arrangerar användarmötet Deltar i Equalis expertgruppsmöte Deltar i ett årligt planerings- och uppföljningsmöte med Equalis

4 Equalis utskick sept sept 2014 Antal deltagare/program: 9 79 st, medel 42 Avvikelseanalys gjord 2013-v38 till 2014-v36

5 Utskick utan avvikelser Låg Hb Kval. antikroppsidentifiering 2014:01 v5

6 Utskick och 2014:01 v9 Omfattning: B-hemoglobin (låg nivå) Innehåll: Fem prov med Hb 0,99 7,4 g/l (Nytt: antal prov/utskick är 2 från 2014) Nytt kvalitetsmål: Tidigare ± 5%, detta nu endast över 4 g/l. Lägre värden ± 0,2 g/l. Avvikelser: Inga 2013, 3 värden utanför kvalitetsmålet 2014

7 Orsaksanalys avvikelser 2014:01 v9 Instrumentfel, 1 deltagare (udda instrument) Andel avvikelser 5,4%

8 Utskick 2014:01 v5 Omfattning: Kvalificerad antikroppsidentifiering Innehåll: anti-d + anti-e + anti-c + anti-k Avvikelser: Identifiering: Inga, 30/30 hittade alla 4 ak

9 Utskick 2014:01 v5 Avvikelser: Bevisning: 21/30 har uppfyllt Handbokens krav om 3 pos och 4 neg ; 14/17 svenska.

10 Utskick 2014:01 v12 Omfattning: Fenotypning Ändrat och nytt: Obligatorisk och frivillig del borttaget. Fenotypning av blodgivare kommer att ingå i detta utskick från 2015.

11 Utskick 2014:01 v12 Innehåll: O RhD pos erytrocyter med välkänd antigenuppsättning. Avvikelser: Fyra deltagare hade fyra fel, alla negativa typningar som blivit positiva.

12 Orsaksanalys avvikelser 2014:01 v12 Skrivfel 1 deltagare Onlinefel 1 deltagare Metodfel 1 delatgare (fel susp. medium) Andel avvikelser 0,6 %

13 Utskick Omfattning: Akutgruppering och BAS-test

14 Utskick /1 Innehåll: O RhD pos med anti-e, BAS-test positiv Avvikelser: Inga

15 Utskick /2 Innehåll: A RhD neg utan oväntade antikroppar, BAS-test negativ Avvikelser: BAS-testens blodgruppskontroll AB RhD neg 1 st BAS-testens blodgruppskontroll B 1 st

16 Utskick /3 Innehåll: B RhD pos utan oväntade antikroppar, BAS-test negativ Avvikelser: Inga

17 Orsaksanalys avvikelser Skrivfel 2 deltagare (originalresultat OK) Andel avvikelser 0,2 %

18 Alla komponentutskick Svarsutforming: För Hb och EVF samt för leukocyter i icke leukocytbefridade erytrocyter: mätvärde För leukocyter i leukocytbefriade komponenter anges i vilken av fem klasser mätvärdet ligger: <0,5 x ,5-1,0 x ,0-5,0 x ,0-10,0 x 10 6 >10,0 x 10 6 Nytt: Utöver klass ska även fortsättningsvis antal X 10 6 /enhet anges.

19 Utskick :01 v15 Omfattning: Komponentkontroll, erytrocyter både leukocytbefriade och icke leukocytbefriade Nytt: Två utskick per år från 2014 Kravet på EVF vid komponentkontroll slopat varför EVF utgår från 2015

20 Utskick /1 Innehåll: Erytrocyter (lättcellsskiktet borttaget) Förväntat utfall avvikelser: Hb: MV±5% inga EVF: MV±5% 1 låg Leukocyter/enhet: 0,25 x 10 9 ± 15% inga Nytt: E3844 utgår från 2015

21 Utskick /2 Innehåll: Leukocytbefriad erytrocytsuspension, leukocyter ca. 49 x 10 6 /L Förväntat utfall avvikelser: Hb: MV±5% inga EVF: MV±5% inga Leukocyter/enhet: >5 x 10 6 inga

22 Utskick /3 Innehåll: Leukocytbefriad erytrocytsuspension, leukocyter ca. 0,1 x 10 6 /L Förväntat utfall avvikelser: Hb: MV±5% inga EVF: MV±5% 1 låg Leukocyter/enhet: <0,5 x 10 6 inga

23 Utskick 2014:01 v15 /1 Innehåll: Erytrocyter (lättcellsskiktet borttaget) Förväntat utfall avvikelser: Hb: MV±5% 2 låg EVF: MV±5% 2 hög, 1 låg Leukocyter/enhet: 0,78 x 10 9 ± 15% 2 låg Nytt: E3844 utgår från 2015

24 Utskick 2014:01 v15/2 Innehåll: Leukocytbefriad erytrocytsuspension, leukocyter ca. 0,11 x 10 6 /L Förväntat utfall avvikelser: Hb: MV±5% 2 låg EVF: MV±5% 3 hög 1 låg Leukocyter/enhet: <1 x 10 6 inga

25 Utskick 2014:01 v15/3 Innehåll: Leukocytbefriad erytrocytsuspension, leukocyter ca. 43 x 10 6 /L Förväntat utfall avvikelser: Hb: MV±5% 2 låg EVF: MV±5% 2 hög Leukocyter/enhet: >5 x 10 6 inga

26 Orsaksanalys avvikelser :01 v : 2 har angett instrumentfel Andelen avvikelser 0,7 % 2014:01 v15: 1 analys på fel instrument 4 kan ej se någon orsak till låga värden Andelen avvikelser 8,9 %

27 Utskick 2014:01 v21 + :02 v36 Omfattning: Komponentkontroll, trombocyter Nytt: Två utskick per år från 2014

28 Utskick 2014:01 v21/1 Innehåll: Trombocyter, leukocytbefriade, leukocyter <0,14 x 10 6 /L Förväntat utfall avvikelser : Trombocyter/enhet: MV ±16% 1 hög 2 låg Leukocyter/enhet: <1 x 10 6 ± 1 intervall 2 hög

29 Utskick 2014:01 v21/2 Innehåll: Trombocyter, leukocytbefriade, leukocyter ca 40 x 10 6 /L Förväntat utfall avvikelser: Trombocyter/enhet: MV±16% 1 hög 2 låg Leukocyter/enhet: >5 x låg

30 Utskick 2014:02 v36/1 Innehåll: Trombocyter, leukocytbefriade, leukocyter ca 0,1 x 10 6 /L Förväntat utfall avvikelser: Trombocyter/enhet: MV±16% 1 hög 1 låg Leukocyter/enhet: <1 x 10 6 inga

31 Utskick 2014:02 v36/2 Innehåll: Trombocyter, leukocytbefriade, leukocyter ca 48 x 10 6 /L Förväntat utfall avvikelser: Trombocyter/enhet: MV±16% 3 låg Leukocyter/enhet: >5 x låg

32 Orsaksanalys avvikelser trombocytutskick 2014 Metodfel 2 st Instrumentfel 2 st Skrivfel 1 st Övrigt 3 st Andelen avvikelser: 2,9 %

33 Trombocyter prov 1 10(9)/L Resultat per rapportgrupp och mätprincip ABX Micros ABX Pentra Advia Beckman Coulter Cell-Dyn Medonic Sysmex Trbc-bild Faktor Lab nr 1,21 1,15 0,79 1,32 0, Fluorescens Impedans Optisk 33

34 Utskick Omfattning: (inkl. anamnestiska uppgifter) 1. Alla: ABO, RhD, erytrocytantikroppsscreening, DAT, identifiering av singelantikropp 2. De som grupperar blodgivare: Blodgivargruppering, blodgivarfenotypning Ändring och nytt: Det går sedan 2013 att delta med enbart DAT. Blodgivarfenotypning utgår från 2015

35 Utskick /1 Innehåll: Felaktigt material för blodgruppering, antikroppsscreening och identifiering. DAT pos, IgG pos, C3d neg Avvikelser DAT: Inga

36 Utskick /1 Deltagare: Deltagare som utför enbart DAT deltog ej. Innehåll: B RhD pos med anti-e Avvikelser: Inga

37 Utskick /2 Innehåll: A RhD pos, med anti-k, DAT neg Avvikelser: Identifiering anti-e 1 st

38 Utskick /3 Innehåll: O RhD neg, utan oväntade antikroppar, DAT neg, C, c, e och K normalt uttryckta Avvikelser: Felaktig K-fenotypning 2 st

39 Orsaksanalys avvikelser 2013/37 1 skrivfel 2 Onlinefel Andel avvikelser 0,3%

40 Utskick (anti-d) Omfattning: Kvantifiering av anti-d Innehåll: Anti-D + referenserytrocyt + referensmetod (beskrivning) Förväntat resultat: Median 1 titersteg Nytt: anti-d- och ABO-titrering olika veckor 2014

41 Utskick (anti-d) Resultat: Ref met + ref ery: titer 128 ( median ) Avvikelser: 5 har 6 st tvåstegsavvikelser

42 Utskick (anti-d) Kvantifiering med automatiserad metod gjordes av 4 st: 0,8; 0,9; 2,1 och 2,1 mg/l

43 Utskick (ABO-antikroppar) Omfattning: Kvantifiering av anti-a och anti-b både av IgG-typ och Ig-M typ Innehåll: Fyra patientplasmor och testerytrocyter A resp. B samt standardmetodanvisning. Förväntat utfall: Median ± 1 titersteg

44 Utskick (ABO-antikroppar) Resultat: Medianvärdet för de 16 titreringarna låg mellan % av svaren låg inom gränsvärdena. Avvikelser: En deltagare har rapporterat tre avvikande IgM-titrar

45 Orsaksanalys avvikelser Anti-D titrering Metodfel 3 st (avser bedömning av sista reaktion för titer) Annat fel 1 st (utfört av personal utan vana) Andel avvikelser 5,0 % ABO-titrering: Metodfel 1 (för stor mängd NaCl) Andel avvikelser 2,1 %

46 Utskick 2014:01 v16 Omfattning: IAT Resultat/avvikelser: Se tabeller Nytt: Kvalitetskriterierna ändrade - för förstärkningsmetoden tillämpas ingen övre gräns för förstärkning

47 IAT/LISS 2014:01 v16/ IAT/LISS Prov Median Antal svar

48 IAT/LISS och IAT/PEG 2014:01 v16/ IAT/LISS Prov Median Antal svar IAT/PEG Prov Median Antal svar

49 Orsaksanalys avvikelser 2014:01v16 2 skrivfel : Avseende reaktionernas styrka 2 annat fel: Felgradering vid avläsning Andel avvikelser: 1,1 %

50 Utskick 2014:01 v8 Omfattning: ABO, RhD, erytrocytantikroppsscreening, förenlighetsprövningar (BAS-test, MG-test mot två enheter), identifiering av singelantikropp Ändring: Det går sedan 2013 att delta med enbart MG-test

51 Utskick 2014:01 v8/1 Innehåll: AB RhD neg utan oväntade antikroppar Blodenhet G1 A RhD neg, E neg Blodenhet G2 O RhD pos, E pos Avvikelser: ABO-grupp: oklar 1 st BAS-testens blodgruppskontroll: AB RhD pos 1 st MG-test G2: pos 1 st

52 Utskick 2014:01 v8/2 Innehåll: B RhD pos utan oväntade antikroppar Blodenhet G1 A RhD neg, E neg Blodenhet G2 O RhD pos, E pos Avvikelser: Ak-screening: pos 1 st MG-test G1: neg 3 st MG-test G2: pos 3 st

53 Utskick 2014:01 v8/3 Innehåll: O RhD pos med anti-e Blodenhet G1 A RhD neg, E neg Blodenhet G2 O RhD pos, E pos Avvikelser: Ak-screening: neg 2 st MG-test G1: neg 2 st MG-test G2: neg 7 st

54 Orsaksanalys avvikelser 2014:01 v8 5 skrivfel i protokoll: skrivit på egen lapp, saknade protokoll det egna blev fel 1 förväxlingsfel: person under upplärning 1 annat fel: Mixed field utseende kunde ej utredas, följde lokal rutin Andel avvikelser 1,2 %

55 Utskick 2014:01 v35 Omfattning: Agglutinationsbedömning Innehåll: Bilder av 6 st gelkort och 6 st kassetter.

56 Utskick 2014:01 v35 Bedömningskriterier: Reaktioner med median 1 ska upptäckas. Reaktioner med median <1 får inte anges som 2 eller starkare. Gelkort: Facit = Medianvärdet av alla avläsningar. Kassetter: Facit = AutoVue avläsningen ± 1

57 Utskick 2014:01 v35 Ändringsförslag gelkort till 2015 Målsättningen är att alla läser gelkort lika i landet och att alla läser kassetter som AutoVue Även för gelkort bör medianvårdet ± 1 gälla, dock ska reaktioner med medianvärde över 0 upptäckas.

58 Utskick 2014:01 v35 Avvikelser: Gelkort: Avvikande avläsningar enligt nuvarande kriterier 16 st = 0,7 % Kassetter: Avvikande avläsningar enligt kriterierna 7 st = 0,8 % 75 % av avläsningarna identiska med AutoVue graderingen.

59 Orsaksanalys avvikelser 2014:01 v35 2 skrivfel Online: Rullistfel 1 st, avvikande mot protokoll 1 st 10 annat: Problem med bildskärpa, svaga reaktioner som i skarpt läge skulle bli + reg som neg, inte kunnat titta från båda hållen, rödfärgning som skugga, fibrin!

60 Tack för mig! Årsrapporten slutar med den sedvanliga höstbilden..

61