Transfusionsmedicin Rapporterade orsaker till avvikelser hösten hösten 2014

Transkript

1 Akutgruppering och BAS-test Online Då jag sparat rådata kunde jag direkt se att det var ett skrivfel. Analyserat som ARhDneg, men inlagd som ABRhDneg. Önskar att man kan lägga in gruppen själv, inte att man väljer från rullist. Bedömning av agglutination Bedömaren tyckte att det var en negativ reaktion vid första avläsningen. Då vi går in igen och tittar tycker bedömaren att det är en liten skillnad mellan brunn 2 och 3 i gelkort 4 (brunn 3 =negativ reaktion). Förslag: Större bilder med bättre skärpa. Bedömaren tycker inte att reaktionen är helt negativ men hon tycker inte heller att det är +. Hon valde därför att svara 0. I ett "skarpt läge" hade hon svarat (+). Reaktionen är mer 0 än 1+, eller svagare än 1+. Om valet +w fanns skulle det väljas. Då jag såg en svag skugga längst upp i kassetten på nr 4 resp 6. Skrivit på kommentar att kassetten skulle ha bedömts från bägge sidor. Normalt skulle provet lämnats vidare för ytterligare utredning med frågeställning Mixed field. Avläsningsfel. Kassett 1: Fibrin har tolkats som positiv reaktion. Gelkort 2 och 4, kassett 2: Missad positiv reaktion. Enligt bedömaren mycket svårt att se på skärmen. Med grundval av bilden på gelkortet bedömdes reaktionen vara negativ, en viss rödfärgning fanns dock. Bedömdes som negativ av två personal, men tveksamt. Hade det varit ett patientprov hade vi satt om det. Orutinerad personal. Avläsande BMA ansåg att det fanns en svag reaktion genom hela kolonnen vid jämförelse mot den negativa brunnen bredvid. Online Mkt svag reaktion nära cut-off. Svårtolkat på skärm, således ingen möjlighet att granska kort från alla håll. Har bedömt den som 0 (ej 1-4 resultat). Har tittat på resultat som förväntat resultat är 1 el 0 på och de skulle vi bedöma som 0 och inget annat. Bildkvalitetn och förstoring av korten påverkar bedömning. (tom) Har nu läst om gelkort 6, brunn 6 och jag skulle definitivt sätta 0 på den. Felet uppstod vid inregistrering i datorn (rullist). Enl mina anteckningar så har jag angett gelkort 2 brunn 2 som (1), men tydligen inte i Onlineregistreringen. Har sparat utskrift på det.

2 Blodgruppering med fenotyp och DAT Prov 2: Beklaglit skrivfel. Svarsprotokollet visade anti-k Prov 3: Svarsprotokollet visar fenotyp c+ pos Jeg har desverre tastet inn feil resultat ved registrering online. Analysen viser en klar K+ pos reaksjon. (Kontrollert i ettertid av 3 personer.) Årsaken er muligens at?? er sist på gelkortet, mens K er sist på formularet. Dette viser risikoen ved å taste inn resultater manuellt. Online Onelinefel. Blodgruppering med förenlighetsprövning Misslyckad läsning? Provet har satts om mot G2-celler i rör av 2 BMA med följande resultat: BMA 1: 2+, BMA 2: 1+. Obestämbar grupp mixfield. Administrativ utredning kunde ej utföras eftersom patienten ej tidigare fanns i systemet. Vi utför enbart akutgruppering och lokala rutiner följdes. Ytterligare tre medarbetare utförde avläsning med samma resultat X Obestämbar grupp. Förväxling av prov Utförd av person som är under upplärning Avskrivningsfel. Det blev lite rörigt när man inte har något protokoll att skriva på. Gjorde ett eget och jag ser att det är fel avskrivet när jag jämför. Har satt om provet och svaren stämmer då överens med förväntat svar. Har fått BAS-kontrollen till AB RhD Neg. (Protokoll bifogat/lt) Har tyvärr skrivit in fel svar, negativ istället för positiv. Fr o m nu ska vi vara två personer som lägger in svar. Jag hade skrivit resultaten på en lapp lite slarvigt. Förmodligen skrivfel. Har satt om testerna med OK resultat. D v s det stämmer med ert resultat. (tom)

3 Blodkomponenter, erytrocyter Advian är nu tagen ur bruk. Programmet Hematologi/maskinell klassificering av leukocyter är OK. Vi har observerat att vi legat i underkant när det gäller EVF och har påtalat detta för tekniker. Ny kontakt tas omedelbart. Av misstag analyserades prov 1 på flödescytometern. Hade vi skrivit våra Sysmexvärden (2,8x10(9)/L och 0,78x10(9)/Enhet istället hade vi fått en annan avvikelse. Enligt vår läkare kan vi inte se någon förklaring till de avvikande resultaten, annat än att det kan vara något i preanalysen. Har ingen förklaring. Då kontrollerna blev bra så kan jag inte se någon anledning till att proverna blev så låga. Kan ej se att fel har begåtts. Troligen preanalytiskt. Kemlab kör våra prover och jag fick följande svar: Lab har kollat sina instrument avseende kontroller den aktuella dagen och dom har samtliga varit inom givna gränser. Nytt instrument, taget i bruk nov Hematologikontrollen för Equalis är OK. Nu har vi kalibrerat Hb. Blodkomponenter, trombocyter Resultaten ligger väl inom egna metodgruppen, således ingen anledning till åtgärd. Instrumentet ska inom kort tas ut bruk. Nytt instrument är under verifiering 2014:02 Har räknat fel på vikter. Räknefel. Vid kontroll av uträkning blir resultatet 0,45x10(6)/Enhet Provhantering. Provet låg inte på vaggan innan mätning, samt späddes 1:5 inför mätning på Sysmex Poch. Åtgärder har vidtagits. Vi får återigen se över vår metod. Jag har tittat på min kollegas anteckningar och hon har räknat ut prov 1 och skrivit att resultatet är 0,28, d v s <1, men lämnat svaret 1-5. Provhantering? Vi kommer att utföra en intern utredning. Vårt instrument er justert v/behov etter kontinuerlig kontroll vhja statistisk processkontroll. I tillegg er det justert in for kjoring av prover kun fra blodprodukter. Vet ikke om dette er tillfelle (~"gäller för") for alle de andre som deltar. Vi tar tilbakemeldingen till etteretning og folger ekstra godt med i tiden fremover. "De andra har fått för höga värden"/nn

4

5 Fenotypning Online Transfusionsmedicin Har suspenderat de tvättade erytrocyterna i cellstab istället för PBS (koksalt) som det står i metodbeskrivningen från leverantören. La(a)/Le(b)-typning utföres med ezymteknik, manuell typning. Hvilka reagens som er brukt er ikke dokumentert på skjema. Vi kan deror ikke si om dette skyldes skrivefell eller bruk av feil reagens. Jeg har utfört fenotypning på nytt idag, og typer provet til Le(a)-, Le(b) +++. Kontrollerat mot originalutskrift från Instrumentet. Hemoglobin, låg nivå Nytt prov begärdes från Equalis vilket då gav resultatet prov 1: 4,2, prov 2: 2,3. Prov som var utskickat fanns kvar på kliniken och kördes om. Resultatet blev då prov 1: 4,3, prov 2: 2,3. Något avvikande måste ha hänt vid den första avläsningen Vi har ingen som helst aning om varför resultatet inte gick in. Medicinsk ansvarig meddelad. I prov 1 ligger vi nära medel 4,36 (medel 4,35). I prov 2 får vi värdet 2,71 och medel 2,37, d v s marginell skillnad men SD 4,38. Detta värde ligger under våra gränser för hemolys. Vi är ensamma Vitros-användare i gruppen. Om återkommande avvikande värden får vi gå över till Hemocue. Indirekta antiglobulintekniker (IAT) Avläsningsfel. Reaktionerna i prov 11, IAT/PEG, var så svaga att man sedan bedömde det till negativt. Prov 9 (PEG++): av 5 st satta prover fick vi resultatet + på 2 st av 5 st. Svårt att säga i efterhand. ++ är angivet på protokollet. Fel prov? Fel skrivet? Prov 4: blev positiv + i analys och avläsning i Banjo men fel registrerat till Equalis och ingen kontrolläsning av svaret men det blir åtgärdat till nästa gång. Vid kontroll i Orthoscan av resultatet idag såg vi att resultatet var avläst som + (ej som ++ som vi skrivit. Kvantifiering av AB0-antikroppar Jag har använt den från tillverkaren rekommenderade volymen för NaCl-teknik, 50 ul. Troligtvis förklaringen till att jag har högre resultat än förväntat.

6 Kvantifiering av erytrocytantikroppar Analysen utförd av person som inte har så stor erfarenhet av titrering. Omgjort av van personal (256, 128, 128, 128). I vår metod för kvantifiering av erytrocytantikroppar anges att första 2+ rekationen ska varas ut. Möjligen överläsning/uppgradering av reaktion från 1+ till 2+ som är vår nivå för aktuell titer. I detta fall skulle då titern ha stannat vid 256. Ser av vårt arbetsschema att vi har brukt (+) som siste pos og ikke +. Dessutom vi les av siste +, vert gullsingane.