Årsrapport Jan-Olof Hildén

Transkript

1 Årsrapport 2010 Jan-Olof Hildén

2 Expertgruppen Åsa Englund Immunhematologi Hans Gulliksson Blodkomponenter Jan-Olof Hildén Ordförande Lena Hård Equalis Johanna Strindberg Immunhematologi Jan Säfwenberg Immunhematologi Marie Trinks Blodkomponenter

3 Vad gör expertgruppen? Genomför och bedömer 12 utskick Arrangerar användarmötet Deltar i Equalis expertgruppsmöte Deltar i ett årligt planerings- och uppföljningsmöte hos Equalis

4 Transfusionsmedicin 2010 områden i de 12 olika utskicken Antigenpåvisning - i 5 utskick Antikroppspåvisning - i 4 utskick Metoder - i 2 utskick Förenlighetsprövning - i 2 utskick Blodkomponentkontroll - i 4 utskick

5 Equalis utskick okt sept 2010 (sedan 2009 års användarmöte) Antal deltagare varierar mellan st Avvikelseanalys gjord till

6 Utskick och Omfattning: B-hemoglobin (låg nivå) Innehåll: Sex prov med Hb 0,4-3,8 g/l Inga avvikelser

7 Utskick Omfattning: Komponentkontroll, erytrocyter både leukocytbefriade och icke leukocytbefriade

8 Utskick Svarsutforming: För Hb, EVF och leukocyter i icke leukocytbefridade erytrocyter: mätvärde För leukocyter i leukocytbefriade erytrocyter anges i vilken av fem klasser mätvärdet ligger: <0,5 x ,5-1,0 x ,0-5,0 x ,0-10,0 x 10 6 >10,0 x 10 6

9 Utskick /1 Innehåll: Erytrocyter (lättcellsskiktet borttaget) Förväntat utfall avvikelser: Hb: MV 5% 1 hög EVF: MV 5% 1 låg, 3 hög Leukocyter/enhet: 0,61 x % inga avvikelser

10 Utskick /2 Innehåll: Leukocytbefriad erytrocytsuspension, leukocyter < 0,1 x 10 6 /enh Förväntat utfall avvikelser: Hb: MV 5% inga EVF: MV 5% 2 hög Leukocyter/enhet: <1,0 x utanför förväntat intervall (för högt)

11 Utskick /3 Innehåll: Leukocytbefriad erytrocytsuspension, leukocyter > 10 x 10 6 /enh (ca 16 x10 6 ) Förväntat utfall avvikelser: Hb: MV 5% 1 låg, 1 hög EVF: MV 5% 1 låg, 2 hög Leukocyter/enhet: >5,0 x utanför förväntat intervall (för lågt)

12 Orsaksanalys avvikelser metodfel: analyserat på fel instrument 2 instrumentfel: 1. Instrument omkalibrerat. 2. Klin kem labs instrument OK i deras externa kontroller. 2 annat fel: 1. transporteffekt(?) hög EVF. 2. Räknefel

13 Utskick Omfattning: Komponentkontroll, trombocyter

14 Utskick Svarsutforming: För trombocyter: mätvärde För leukocyter anges i vilken av fem klasser mätvärdet ligger: <0,5 x 10 6 /L 0,5-1,0 x 10 6 /L 1,0-5,0 x 10 6 /L 5,0-10,0 x 10 6 /L >10,0 x 10 6 /L

15 Utskick /1 Innehåll: Trombocyter, leukocytbefriade, leukocyter >10 x 10 6 /enh Förväntat utfall: Trombocyter/enhet: MV 16% 5 st utanför förväntat intervall Leukocyter/enhet: >5,0 x st utanför förväntat intervall (för lågt)

16 Utskick /2 Innehåll: Trombocyter, leukocytbefriade, leukocyter < 0,5 x 10 6 /enh Förväntat utfall: Trombocyter/enhet: MV 16% 6 st utanför förväntat intervall Leukocyter/enhet: <1,0 x st utanför förväntat intervall (för högt)

17 Orsaksanalys avvikelser Rapporter ännu ej tillgängliga

18 Utskick Omfattning: 1. Alla: ABO, RhD, erytrocytantikroppsscreening, DAT, identifiering av singelantikropp 2. De som grupperar blodgivare: Blodgivargruppering, blodgivarfenotypning

19 Utskick /1 Innehåll: B RhD pos, utan oväntade antikroppar, DAT pos av IgG-typ Avvikelser: AB 1 st, ak-sc. pos 1 st, DAT pos C3d 1 st

20 Utskick /2 Innehåll: O RhD pos med anti-e, DAT neg Avvikelser: DAT pos 1 st

21 Utskick /3 Innehåll: O RhD pos (kategori VI ) blodgivare utan oväntade antikroppar, DAT neg. Fenotyp: C pos, c pos, E neg, e pos, K neg Avvikelser: RhD neg 20 st, RhD oklar 2 st, ak-sc. pos 1 st, DAT pos 1 st, E pos 1 st

22 Orsaksanalys avvikelser 2009/39 Inga metod- eller apparatfel!! 4 skrivfel: Missat skriva resultatet på D svag, svarat resultat från ordinarie sättning trots D VI pos 7 skrivfel Online: Bl.a. blodgrupp B rapporterad som AB 11 annat fel: Ej läst instruktionen, ej följt gängse rutin, missat förutsättningarna, inmärkt i fel serie, glömde göra D weak.

23 Utskick Omfattning: Kvantifiering av anti-d Innehåll: Anti-D + referenserytrocyt + referensmetod (beskrivning) Förväntat resultat: Median 1 titersteg

24 Utskick Resultat: Ref met + ref ery: titer 128 ( median ) Avvikelser: 4 har 6 st tvåstegsavvikelser

25 Utskick Kvantifiering med automatiserad metod gjordes av 3 st: 0,1, 0,4 och 0,4 mg/l

26 Orsaksanalys avvikelser Inga felrapporter inkomna

27 Utskick Omfattning: Akutgruppering och BAS-test

28 Utskick /1 Innehåll: B RhD pos, utan oväntade antikroppar, BAS-test negativ Avvikelser: BAS-test pos 1 st

29 Utskick /2 Innehåll: A RhD pos med anti-e, BAS-test positiv Avvikelser: BAS-test neg 1 st

30 Utskick /3 Innehåll: O RhD neg utan oväntade antikroppar, BAS-test negativ Inga avvikelser

31 Orsaksanalys avvikelser förväxlingsfel: Prov 1 och 2 förväxlade vid inmärkning till BAS-test.

32 Utskick Omfattning: Kvalificerad antikroppsidentifiering

33 Utskick Innehåll: anti-d + anti-k + anti-m Avvikelser: 20/29 hittade alla 3 ak 6/29 hittade 2 ak (anti-d + anti-m) 3/29 hittade 2 ak (anti-d + anti-k)

34 Utskick Konklusion: Av de 20 som identifierat alla tre antikropparna har bara 5 uppfyllt kriterierna: 3 pos, 4 neg. Antalet använda testerytrocyter varierade mellan 14 (!) och 60 (!)

35 Orsaksanalys avvikelser Inga felrapporter inkomna.

36 Utskick Omfattning: ABO, RhD, erytrocytantikroppsscreening, förenlighetsprövningar (BAS-test, MG-test mot två enheter), identifiering av singelantikropp

37 Utskick /1 Innehåll: O RhD neg med anti-d blodenhet G1 O RhD neg, K pos, blodenhet G2 A RhD pos, K neg Inga avvikelser

38 Utskick /2 Innehåll: B RhD neg utan oväntade antikroppar blodenhet G1 O RhD neg, K pos, blodenhet G2 A RhD pos, K neg Avvikelser: RhD pos 1 st, MG-test mot G1 pos 2 st, MG-test mot G2 neg 1 st.

39 Utskick /3 Innehåll: A RhD pos med anti-k. blodenhet G1 O RhD neg, K pos, blodenhet G2 A RhD pos, K neg Avvikelser: ABO oklar 1 st, MG-test mot G1 neg 3 st, MG-test mot G2 pos 1 st

40 Orsaksanalys avvikelser förväxlingsfel: Sannolikt provförväxling 3 skrivfel: 1. Prov 1 rapporterat som 2 och omvänt. 2. Förväxling vid renskrivning av faxpapper. 2 skrivfel Online: Originalen rätt 2 annat: 1. Oklar ABO-grupp pga hemolyskänsligt instrument

41 Utskick Omfattning: Fenotypning

42 Utskick Innehåll: O RhD pos erytrocyter med välkänd antigenuppsättning. En del obligatorisk, en del frivillig Avvikelser: c skulle vara negativ, 1 st positiv Jk a skulle vara negativ, 1 st positiv

43 Orsaksanalys avvikelser annat: 1. Fel provrapport utskriven från instrument. 2. Både Jk a och Jk b svagt positiva, anteckning om kontroller återfinns ej

44 Utskick Omfattning: IAT Resultat/avvikelser: Se tabeller

45 IAT/gel / IAT gel/rörteknik Prov Medelvärde 2,3 2,2 1,4 0,7 0,6 0, Antal svar

46 IAT/gel och IAT/PEG/gel / IAT gel/rörteknik Prov Medelvärde 1,9 1,1 0,1 0,0 0,0 0, Antal svar IAT/PEG gelteknik Prov Medelvärde 3,1 2,8 2,1 1,8 1,3 0, Antal svar

47 Orsaksanalys avvikelser metodfel: 1. Otillräcklig tvätt vid beredning av suspension. 2. Provet gjort på ett dåligt gelkort, på nytt gelkort OK. 4 annat: Inget fel/orsak till neg reaktioner har kunnat identifieras. En planerar en praktisk övning med IAT och titrering.

48 Utskick Omfattning: Agglutinationsbedömning

49 Utskick Innehåll: 6 st gelkort. Prov med antikroppar av olika specificitet och styrka satt mot erytrocyter som uttrycker motsvarande antigen. I viss fall prov utan antikroppar. 6 st kassetter. 1-3 patientprov med anti-d satt mot olika testerytrocyter. 4-7 patientprov med anti-k satt mot olika testerytrocyter.

50 Utskick Bedömningskriterier: Gelkort: Facit = Numeriskt medelvärde av alla avläsningar. Reaktioner med MV>1 ska upptäckas. Reaktioner med MV<1 får inte anges som 2 eller starkare. Kassetter: Facit = AutoVue avläsningen ± 1

51 Utskick Avvikelser: Gelkort: Av 8599 avläsningar var 38 avvikande enligt kriterierna = 0,91% Kassetter: Av 3058 avläsningar var 68 avvikande mer än 1 steg från AutoVue = 2,2%.

52 Utskick Överensstämmelse: Gelkort: Medelvärdena överensstämmer väl med den gradering som finns beskriven i Handbok för Blodcentraler kapitel 8. Kassetter: 59% av alla avläsningar identiska med AutoVue avläsningen.

53 Orsaksanalys avvikelser skrivfel: 1. Bilden och svarssidan kunde ej ses samtidigt, bläddrande. 2. Tittade fel. 5 annat: 1. Missförstått hur bilderna skulle visas 2. Otroligt fula foton av kassetter, kan ej tolkas, måste sättas om (om riktigt prov) 3. Svårt läsa kassetterna, bedömt ett prov som +++ och ett som mixed field (ej som facit) 4. Svårbedömda reaktioner. 5. Usla bilder. 23 har inte svarat!

54 Årsrapporten slutar med den sedvanliga höstbilden..

55