Urinvägsinfektioner hos vuxna Urinvägsinfektioner i öppenvård Sara Ullskog Frost Mariefreds vårdcentral Maria Remén Strama Sörmland
Fall 1: Karin, 26 år. Frisk. Söker för sveda vid miktion och täta trängningar sedan 1 dag. Vad behöver du veta mer?
Ont i rygg/buk som hon inte haft tidigare? Feber? Synligt blod i urinen? Tidigare UVI?
Läkemedelsallergi? Gravid Oskyddat sex /STI? Nytillkomna genitala symtom, tex flytning?
Varit utomlands senaste 6 mån Sjukhusvistelse?
E coli ESBL 2016 (ECDC)
Symtomgradering
Symtomgradering - behandling
Komplikation i form av akut pyelonefrit är mycket ovanligt vid okomplicerad akut cystit hos kvinnor (0,5 2,6 %)
Drygt en fjärdedel av kvinnor med akut cystit blir friska utan antibiotikabehandling inom en vecka
E coli urin Primärvård Sörmland 2016 (ca 4200 isolat) Preparat Resistens i procent Cefadroxil 1,0 Ciprofloxacin 8,0 Mecillinam 5,0 Nitrofurantoin 1,0 Trimetoprim 18,0
Åter till fallet Karin får behandling med Pivmecillinam i 5 dagar.
Efter 10 dagar ringer hon rådgivningen då hon fortfarande har besvär i form av täta trängningar. Vid direkt fråga är flytningarna lätt ökade. Sköterskan ser att urinodling visar E coli, > 100 000 cfu/ml, resistent mot trimetoprim, känslig för övriga antibiotika.
Man Kvinna Klamydia 2009 2017 350 300 250 200 150 100 50 0 0 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40
Provtagning klamydia män www.anvisningar.se Första portionen urin Epitelceller (intracellulär bakterie)
Provtagning klamydia kvinnor Vaginalprov självprovtagning För kvinnor rekommenderas inte urinprov som enda prov på grund av för låg sensitivitet.
Strama-app
Behandlingsrekommendation UVI utan feber hos män Nitrofurantoin 50 mg x3 Pivmecillinam 200 mg x3 Behandlingstid: 7 dagar ALLTID urinodling innan Uppföljande urinodling behövs ej vid symtomfrihet.
Om klinisk förbättring uteblir under adekvat antibiotikabehandling Akut utredning avseende komplikation som uretärobstruktion eller njurabscess.
UVI hos män Vid misstänkt UVI hos män ska urinodling alltid utföras på grund av ökad förekomst av resistenta bakterier ABU ska endast behandlas inför utvalda urologiska ingrepp Akut cystit behandlas i första hand med nitrofurantoin eller pivmecillinam Vid febril UVI finns belägg för att prostata samtidigt är involverad varför behandling med antibiotika som uppnår terapeutiska koncentrationer även i prostatavävnad såsom fluorokinoloner eftersträvas För akut bakteriell prostatit och febril UVI efter prostatabiopsi rekommenderas initial intravenös antibiotikabehandling på sjukhus
Fall 2 Torsten 80 år. Diabetes typ 2, hypertoni. Urinen luktar illa, Torsten har varit något mer förvirrad, varför en sköterska på boendet tagit en urinsticka som visar 2+ leukocyter, 1+ protein, nitrit positiv, blod 0. Urinodling visar växt av E coli > 100 000 CFU/ml. Detta tas upp på ordinarie rond på boendet. Vilka ytterligare frågor har du till sköterskan?
Vad frågar du sköterskan? Symtom på UVI? Sveda vid miktion, täta trängningar, frekventa miktioner På vilket sätt har han uppträtt förvirrat? Feber? KAD? Tidigare UVI Prostataproblem? Resurin?
Torsten är egentligen inte mer förvirrad än vanligt, utan blivit arg på grannen. Han har ingen feber, ingen KAD och har inte haft urinvägsinfektion tidigare. Han har inga läkemedel mot prostatabesvär. Motvilligt gör sköterskan en bladderscan som visa 50 ml i blåsan. Personalen kan inte svara på om Torsten har några symtom från urinvägarna.
Asymtomatisk bakteriuri (ABU) innebär förekomst av 105 CFU/mL ( 108 CFU/L) urin av samma bakterieart i två konsekutiva mittstråleprov (kvinnor) eller fynd av en bakterieart vid ett tillfälle (män) i frånvaro av urinvägssymtom.
ABU Asymtomatisk bakteriuri Mycket vanligt hos äldre Snällare bakterier, skyddar mot allvarligare infektioner Antibiotika vid ABU ökar risken för Symtomgivande UVI Resistenta bakterier Biverkningar
ABU hos äldre Kvinnor: 25-50% Män 15-40%
UVI hos äldre Äldre personer har ofta ABU vilket inte ska behandlas med antibiotika. Ospecifika symtom som trötthet, oro och förvirring, utan samtidiga akuta symtom från urinvägarna orsakas inte av akut cystit. Starkt illaluktande urin är ingen indikation för antibiotikabehandling. Kroniska symtom från urinvägarna orsakas inte av bakterier i urinen. Ordination av urinstickor och urinodlingar bör endast ske efter konsultation med ansvarig läkare.
UVI hos äldre, forts Akut cystit handläggs på samma sätt som hos yngre personer. Vid akut cystit är pivmecillinam eller nitrofurantoin förstahandspreparat för såväl kvinnor som män. Febril UVI kan ge atypisk sjukdomsbild hos äldre patienter. För empirisk peroral behandling av febril UVI hos såväl kvinnor som män rekommenderas ciprofloxacin i avvaktan på urinodlingssvar. Lokalt östrogen kan med fördel provas till äldre kvinnor med recidiverande UVI i de fall detta anses lämpligt.
Hos patient med KAD kan urinprov tas på två olika sätt Katetern avlägsnas och ersätts med en ny, därefter tas urinodling. Punktion av kateterslangen
Katetern avlägsnas och ersätts med en ny, därefter tas urinodling Vid långtidskateterisering Mer representativt odlingsresultat än tappning av urin ur den gamla katetern. Den gamla biofilmbeklädda katetern bör ändå avlägsnas för att förhindra recidiv.
Kateterassocierad UVI Urinstickor har inget diagnostiskt värde eftersom bakteriuri och leukocyturi alltid föreligger. Alla KAD bärare har bakterieväxt i urinblåsan inom ett par veckor. Mekanisk påverkan av katetern kan ge UVIliknande symtom som sveda, trängningar och urinläckage.
Feber hos KAD bärare Febril UVI sannolik Nytillkomna symtom från urinvägarna Akut stopp för urinavflödet. Febril UVI mindre sannolik Feber utan urinvägssymtom kommer sällan från urinvägarna, utan kan ha annat fokus. Feber i samband med KADbyte
Behandling Vid symtom enbart från nedre urinvägarna behövs inte antibiotika, kateterbyte är ofta tillräcklig åtgärd. Vid UVI med feber väljs ciprofloxacin i sju dagar. Kateterbyte rekommenderas. Patient som fått febril UVI vid KAD byte bör erbjudas antibiotikaprofylax vid kommande byten. Vid recidiverande kateterassocierad UVI rekommenderas kontakt med urolog.
Ren intermittent kateterisering (RIK) RIK är ur infektionssynpunkt skonsammare än permanent kateterbehandling. ABU är vanligt förekommande och ska inte behandlas. Vid infektion: samma preparatval och behandlingstid som till patienter utan kateter.
UVI hos gravida Profylax? Efter behandling av febril UVI under graviditeten Vid recidiverande cystit under graviditeten kan patienten erbjudas profylax. Vid recidiverande ABU kan profylax övervägas för patienter med riskfaktorer. Behandling: Nitrofurantoin 50 mg till natten eller cefadroxil 500 mg till natten. Behandlingstid: Återstoden av graviditeten* * I omedelbar anslutning till förlossningen ska nitrofurantoin ges endast efter särskilt övervägande på grund av mycket sällsynt risk för neonatal hemolytisk anemi.
Läkemedelsverket Strama.se Folkhälsomyndigheten