Diagnostik och behandling av okomplicerade nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor i fertil ålder på Bredängs Vårdcentral Författare Forskningshandledare Klinisk Handledare Lilia Furmanova, ST-läkare i Allmänmedicin Holger Theobald, specialist i Allmänmedicin Amin Bayat, specialist i Allmänmedicin - 2 -
Innehållsförteckning Sammanfattning... 4 Introduktion... 6 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 Metod & material... 7 Flödesschema.10 Etiska överväganden.11 Resultat..11 Diskussion.13 Studiens styrkor & svagheter. 14 Slutsats 15 Tidsplan..16 Referenslista 17-3 -
SAMMANFATTNING Bakgrund Nedre urinvägsinfektion är en av de vanligaste diagnoserna som ställs i primärvården. Enligt STRAMA-rekommendationer ska man sätta in antibiotikabehandling utan ytterligare undersökning vid klassiska symtom hos icke-gravida kvinnor. Syfte/Frågeställningar Syftet med studien är att belysa rutiner för diagnostik och behandling vid nedre okomplicerad urinvägsinfektion hos icke-gravida kvinnor i fertil ålder (18-45 år) på Bredängs VC under 2013 och jämföra detta med STRAMA-rekommendationer. Metod & material Antalet kvinnor med diagnos okomplicerad urinvägsinfektion på Bredängs VC uppgick totalt till 171 personer under 2013. Studien inkluderar icke-gravida kvinnor i fertil ålder (18-45 år) vid diagnostillfället, totalt 51 personer (cirka 30 % av totala antalet kvinnor). Information inhämtades från journalerna. Resultat 51 icke-gravida kvinnliga patienter mellan 18-45 år fick diagnosen okomplicerad urinvägsinfektion på Bredängs VC under 2013. Klassiska urinvägsymtomen hade 43 patienter vilket utgör 84 % av urvalda populationen. Urintestremsa användes i 45 fall, vilket utgör 88 % i urvalet. Diagnosen okomplicerad urinvägsinfektion som baserades på anamnes fick totalt 6 patienter (18 % av urvalda populationen). Alla patienter som inkluderas i studien (n=51) fick antibiotikabehandling: pivmecillinam (n=23), nitrofurantoin (n=26), trimetoprim (n=1) samt ciprofloxacin (n=1). Avseende behandlingstid följer man STRAMArekommendationer i 98 % av samtliga fall. - 4 -
Slutsats Totalt 88 % av den urvalda populationen (45 kvinnor) har undersökts med urinsticka. Denna undersökningsmetod användes mer frekvent än det rekommenderas. Detta innebär att man inte följde STRAMA-rekommendationer avseende diagnostik av okomplicerad nedre urinvägsinfektion på Bredängs VC. Avseende antibiotikaval, behandlingstid samt dosering följer Bredängs VC till stor grad STRAMA-rekommendationer MeSH termer: Cystit, Urinvägsinfektion - 5 -
INTRODUKTION Nedre urinvägsinfektion är en av de vanligaste diagnoserna som ställs i primärvården främst hos kvinnor i fertil ålder (18-45 år). Nästan 30 % av dem kan bli symtomfria utan behandling efter en vecka (5). Antibiotikabehandling förkortar symtomperioden. Icke-gravida kvinnor r med typiska cystitsymtom (täta urinträngningar, sveda och frekventa miktioner) kan behandlas empiriskt utan ytterligare undersökning enligt STRAMA-rekommendationer från november 2006 (2). (STRAMA: strategigruppen för Rationell Antibiotika användning och Minskad Antibiotikaresistens). STRAMA bildades 1995 som ett nätverk på initiativ av Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för att diskutera hur antibiotikaanvändning kan minska antibiotikaresistens och hur påverkan av resistenta bakterier skulle hanteras. STRAMA-rekommendationer implementeras sedan 1 juli 2010 och avser antibiotika av vanliga infektionssjukdomar, däribland urinvägsinfektioner. Antibiotikabehandlingar med pivmecillinam och nitrofurantoin i 3-5 dagar bedöms som tillräckliga (2, 5). Då Trimetoprim har stigande resistens mot E. Coli, bör Trimetoprim endast användas om nitrofurantoin eller pivmecillinam bedöms som olämpliga. Kinoloner är den mest resistensgivande antibiotikagruppen och ska undvikas vid behandling (3, 4). Det är viktigt att kartlägga diagnostik och behandling av okomplicerad nedre urinvägsinfektion hos kvinnor i fertil ålder på Bredängs VC med syftet att uppnå högre behandlingskvalitet. Okomplicerad nedre urinvägsinfektion omfattas av följande symtom: trängningar, frekventa miktioner, sveda hos icke-gravida kvinnor med förekomst av bakterieuri. Okomplicerad urinvägsinfektion ska enligt STRAMA behandlas enligt något av följande alternativ (2, 3): - nitrofurantoin, dosering: 50 mg x 3 i 5 dygn - pivmecillinam, dosering: 400 mg x 2 i 3 dygn eller 200 mg x 3 i 5 dygn eller 200 mg x 2 i 7 dygn - Trimetoprim, dosering: 160 mg x 2 i 3 dygn eller 300 mg x 1 i 3 dygn - 6 -
3-5 dagars behandling bedöms som tillräcklig. Vid typiska symtom är inga urinprov nödvändiga. SYFTE Syftet med studien är att belysa rutiner för diagnostik och behandling vid nedre okomplicerad urinvägsinfektion hos icke-gravida kvinnor i fertil ålder (18-45 år) på Bredängs VC under 2013 samt genomföra utvärdering av hur man följer STRAMA-rekommendationer. FRÅGESTÄLLNINGAR Avseende kvinnor i fertil ålder, icke-gravida på Bredängs VC som erhållit diagnos okomplicerad nedre urinvägsinfektion. 1. Hur stor andel av kvinnliga icke-gravida patienter mellan 18-45 år fick diagnosen okomplicerad nedre urinvägsinfektion (Diagnoskoder: N30.P, N30.0) på Bredängs VC år 2013. 2. Hur stor andel av patienter med säker/osäker akut cystit (se sid. 9) enligt givna kriterier har undersökts med urinsticka. 3. Hur stor andel av patienterna antibiotikabehandlas enligt STRAMArekommendationer avseende preparatval och behandlingstid. METOD & MATERIAL Studien är en journalbaserad retrospektiv kvantitativ tvärsnittsstudie och ska baseras på undersökningen på Bredängs VC. Bredängs VC ligger i Bredäng och omfattar tre distriktsläkare, två ST-läkare och två vikarieläkare. På Bredängs VC listas 7 360 patienter varav cirka 80 % med utländsk bakgrund. - 7 -
Studiepopulation: Inklusionskriterier: Patienterna mottagna på Bredängs VC perioden mellan 1 januari 31 dec 2013, är kvinnor i fertil ålder, 18-45 år vid diagnostillfället och med diagnos okomplicerad nedre urinvägsinfektion, N30.0, N30.P Exklusionskriterier: Gravida kvinnor (pågående graviditet enligt journalanteckningar), patienter med recidiverande urinvägsinfektioner med komplikationer (pyelonefrit, feber, recidiverande UVI som definieras med 3 infektioner senaste året eller 2 infektioner senaste två månaderna) Samtliga patienter från journalsystem i Bredängs VC som uppfyllde ovannämnda inklusionskriterier har granskats enligt den valda metoden. Inget särskilt urval ska gjorts bland personer som redan är inkluderade i studien. Sökning har gjorts i det databaserade journalsystemet Take Care med sökverktyget MedRave 4. Take Care är ett journalsystem, utvecklat och anpassat för sjukvården (10). MedRave 4 är ett rapportprogram utvecklat för uppföljning av medicinska resultat för såväl kroniska sjukdomar som för verksamhetens medicinska aktiviteter. Det tillåter sjukvårdspersonal och verksamhetsledning att följa upp sina medicinska och vårdkvalitetsmål (11). Följande uppgifter skall plockas ut med hjälp av journalsystemens moduler: Diagnoskod (N30.0, N30.P) Symtom (täta urinträngningar, sveda, frekventa miktioner, buksmärta) Ålder (18-45 år) Laboratorieundersökning (urinsticka: eritrociter, nitriter, leukocyter, proteiner) Utskrivna antibiotika Behandlingstid Dosering av antibiotika - 8 -
Studien berör bl.a. andel patienter med säker/osäker cystit som har undersökts med hjälp av urinsticka. Säker cystit uppstår när patienten har två av tre typiska symtom (nytillkommen sveda, täta trängningar och frekventa miktioner). Osäker cystit uppstår när patienten har haft minst en av ovannämnda typiska symtom (9). Informationen om ovannämnda symtom har hämtats fram genom att läsa innehåll i det datorbaserade journalsystemet Take Care som finns tillgängligt för behörig läkare. Varje deltagare fick ett unikt löpande kodnummer. I nedanstående tabell framgår hur insamlad data har registrerats och fördelats i Excel. Uppgifterna om patienten avseende ålder, symtom, preparatval, dos och behandlingstid har registrerats i Tabell 1. Tabell 1: Matris för registrering av journaluppgifterna som används i studien Ålder vid Täta urin- Frekventa Sveda Buksmärta Urinsticka Ej urinsticka läkarbesök trängningar miktioner Selexid Furadantin Trimeroprim Andra preparaten Dos Behandlingstid Insamlad data har analyserats utifrån valda frågeställningar med hjälp av studiens flödesschema (Figur 1). Kvantiteten på samtliga kvinnor som har sökt vård på Bredängs VC med symtom på UVI mellan 1 januari 31 december 2013 har tagits fram med hjälp av MedRave 4. Andelen studieinkluderade kvinnor mellan 18-45 år med diagnos okomplicerad UVI har först definierats kvantitetsmässigt med hjälp av MedRave 4 och har sedan beräknats i procent av totala antalet kvinnor som sökt vård på Bredängs VC med UVI symtom. Andel studieinkluderade patienter som har genomgått en undersökning med urinsticka har beräknats i procent av samtliga patienter som deltar i studien. Andel patienter som antibiotikabehandlats enligt STRAMA-rekommendationer beräknas i procent av samtliga patienter som har antibiotikabehandlats på Bredängs VC med diagnos okomplicerad urinvägsinfektion. - 9 -
FLÖDESSCHEMA Kvinnor som vänder sig till Bredängs VC med symtom på UVI, n = 171 Patient uppfyller följande kriterier: - Är mellan 18 45 år - UVI utan komplikationer, recidiv och ej gravid. n =51 Ja Nej Patienten exkluderas från studie Antal angivna symtom i journalen 0-1 n=8 Antal angivna symtom i journalen 2-3 n=43 Urinsticka n=8 Ej urinsticka n=0 Urinsticka n=37 Ej urinsticka n=6 Antibiotika behandling Ej antibiotika behandling Antibiotika behandling Ej antibiotika behandling Antibiotika behandling Ej antibiotika behandling n=8 n=0 n=37 n=0 n=6 n=0 Figur 1: Flödesschema för diagnostik, utredning och behandling av urinvägsinfektioner på Bredängs VC 2013. - 10 -
ETISKA ÖVERVÄGANDEN En journalbaserad studie innebär att risken uppstått för såväl patienter som läkarkollegor på vårdcentralen att utsättas för integritetsintrång, vilket kan upplevas som obehagligt. All data redovisas därför anonymt och enligt gällande sekretessregler. Varje patient som deltar i undersökningen erhåller ett kodnummer. Kodlistan förvaras låst på vårdcentralen och förstörs efter avslutad studie. Personalen på VC informeras om studien vid arbetspersonalmöten (APT). Projektet är godkänt av verksamhetschefen. Annonseringen har skett vid receptionen och väntrummet innehållande information om studien och genomläsning av datajournaler med syftet att förbättra vården på Bredängs VC. RESULTAT Symtombild Figur 2: Symtombild hos kvinnor (18-45 år), icke-gravida med diagnos "okomplicerad nedre urinvägsinfektion" - 11 -
Diagnostik med urintestremsa Diagnostik med urintestremsa hos kvinnor (18-45 år), icke-gravida, med diagnos "okomplicerad urinvägsinfektion" 12% 88% Urintestremsa Ej urintestremsa Figur 3: Diagnostik med urintestremsa hos kvinnor (18-45 år), icke-gravida, med diagnos "okomplicerad urinvägsinfektion" Behandling Tabell 2: Fördelning av förskrivna preparaten i studien Antibiotika Antal och procentandel patienter som behandlats med resp. antibiotika Selexid n = 23 (45 %) Furadantin n = 26 (51 %) Trimetoprim n = 1 (2 %) Ciprofloxacin n = 1 (2 %) - 12 -
Dosering, doseringsintervall och behandlingstid Tabell 3: Dosering, behandlingstid och doseringsintervall med antibiotika på Bredängs VC, 2013 Antibiotika Dosering Behandlingstid och doseringsintervall n, % Selexid 200 mg 1 x 3 i 5 dygn n=23 (45 %) Furadantin 50 mg 1 x 3 i 5 dygn n=26 (51 %) Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 3 dygn n=1 (2 %) Ciprofloxacin 750 mg 1 x 2 i 10 dygn n=1 (2 %) DISKUSSION Diagnostik I denna studie framkommer att största andelen av urvalda patienter, nämligen 43 av totalt 51 personer (cirka 84 %) har haft 2-3 klassiska symtom (d.v.s. täta urinträngningar, miktionssveda, ökad miktionsfrekvens) vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion. Enligt STRAMA riktlinjer kan patienten få kortvarig antibiotikabehandling direkt utan vidare undersökning. Av 43 personer som haft 2-3 klassiska symtom hade 37 (86 %) undersökts med urintestremsa. Resterande 6 personer (14 %) har fått sin diagnos och behandling utan vidare undersökning (empirisk diagnos). Samtliga patienter med inga eller högst ett klassiskt symtom, nämligen 8 personer (16 %) har vidare undersökts med urintestremsa. Således har denna studie visat att rutiner på Bredängs VC gällande diagnossättning och undersökning med urintestremsa hos icke-gravida kvinnor med okomplicerad nedre urinvägsinfektion bättre behöver anpassas till relevanta STRAMA-rekommendationer. - 13 -
Behandling Denna studie visar att samtliga patienten som fått diagnos okomplicerad urinvägsinfektion (51 personer) har fått antibiotikabehandling. Förstahandspreparaten har använts i totalt 96 % av fallen. Selexid har använts i 45 % av fall och Furadantin i 51 % av fall. Dessa två preparat prioriteras enligt STRAMA-riktlinjer. Andrahandsvalspreparat (trimetoprim) har använts för enbart 1 patient (2 % av 51 p.). Vidare har 1 patient (2 % av 51 p.) behandlats med ickerekommenderat antibiotika (ciprofloxacin) som är mest resistensdrivande och måste därför undvikas (3, 4). Detta resultat betraktas som relativt överensstämmande med STRAMAriktlinjerna. Avseende doseringar och behandlingstider på Bredängs VC har man följt STRAMAriktlinjer för samtliga patienter enligt dokumentation i journaler. Behandling med Furadantin och Selexid har pågått i 5 dygn samt Trimetoprim i 3 dygn. Förkortad behandlingstid ger upphov till minskad förbrukning av antibiotika och därmed resistensutveckling. Dosering och behandlingstid överensstämde således med STRAMA-riktlinjer för antibiotikaförskrivning. STUDIENS STYRKOR OCH SVAGHETER Studien har genomförts med hjälp av och genom tillgång till vårdcentralens elektroniska journalsystem TakeCare som inkluderat information om nödvändiga undersökningskriterier, såsom symtom, provtagning, behandlingstid och antibiotikaval. En stor mängd av insamlad och bearbetad data har lett till tydliga slutsatser med kvantitativ bakgrund. Till min studies svagheter hör att symtomuppgifterna kommer från journaler som baserats på patienternas subjektiva besvär. Risken finns att alla symtom kanske inte har dokumenterats i journalen av läkaren. Patienten kan även ha svårt för att berätta om sina symtom p.g.a. språkbrist. Detta leder till att insamlad data kan ha avvikelser p.g.a. felaktiga eller ofullständiga uppgifter. En annan svaghet är att patienten kan ha fått behandling för samma diagnos på andra vårdcentraler som inte har tillgång till journalsystemet Take Care. Detta innebär att - 14 -
huvudkriteriet vid urvalet av patienter till studien inte har uppfyllts (enbart patienter med icke-recidiverande UVI skulle inkluderas i studien). SLUTSATS Slutsatsen är att undersökning med urinsticka har tillämpats i 88 % av samtliga fall vid okomplicerad urinvägsinfektion hos icke-gravida kvinnor. Enligt STRAMArekommendationer kan man dock ställa diagnos och behandling empiriskt utan ytterligare undersökningar. Användning av urinsticka ger inga fördelar vid diagnossättning hos patienter med typisk bild av okomplicerad nedre urinvägsinfektion och bör undvikas. Studien visar dock att överlägsen majoritet av patienterna (totalt 88 %) har använt urinstickan för diagnostik och behandling. Avseende antibiotikaval och behandlingstid följer man STRAMA-rekommendationerna på Bredängs VC i klar majoritet av fallen, nämligen 98 %. Användning av två förstahandspreparat (pivmecillinam och nitrofurantoin) motsvarar 96 % av samtliga behandlingsfall. Behandling av nedre urinvägsinfektioner på Bredängs VC kan förbättras dels genom att undvika användning av urinsticka för diagnos, dels genom att undvika kinoloner som behandlingspreparat. - 15 -
TIDSPLAN Projektdel Startdatum Slutdatum Antal dagar Projektplansskrivning inkl. revideringar Projektplansinlämning till HL för granskning Projektplansinlämning granskningsgruppen 2014-03-28 2014-04-15 10 2014-04-05 2014-06-02 Insamling av data 2014-08-16 2014-08-26 10 Analys av data 2014-09-01 2014-09-05 4 Rapportskrivning 2014-09-10 2014-09-17 7 Rapportinlämning till HL för 1:a granskning 2014-09-17 Rapportskrivning (forts.) 2014-10-02 2014-10-05 3 Rapportinlämning till HL för 2:a granskning 2014-10-08 Rapportskrivning (forts.) 2014-10-12 2014-10-15 3 Rapportinlämning till granskningsgruppen Rapportskrivning (ev. korr. efter granskning) Förberedelse av muntlig presentation 2014-11-03 2014-11-15 2014-11-18 3 2014-12-01 2014-12-04 3-16 -
REFERENSLISTA 1. Norman C, Sundqvist M, André M. Nedre urinvägsinfektioner (UVI) hos kvinnor Bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket 2007; 2. Strama Behandlingsrekommendation. Tillgänglig på: http://www.strama.se/uploads/docs/bladderkort%20behandlingsrekommendationer%20slutv ersion%20nov%202010.pdf ; sid 10, hämtat 2014-04-17 3. Behandlingsrekommendation - Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor. Läkemedelsverket 2007;18(2). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/behandlings-- rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/uvi---nedre-urinvagsinfektionhos-kvinnor/ ; hämtat 2014-04-17 4. Hedman K, Löndahl M. Njursjukdomar, Urologi, Gynekologi. Upplaga 1:1, Studentlitteratur AB, Lund, 2012. 5. André M, Mölstad S. Nya riktlinjer för urinvägsinfektion hos kvinnor. Centrum för klinisk forskning, Britsarvets VC, Falun. 6. Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomized controlled trial. Bmj. 2005 Jul 16; 331(7509):143 7. André M. Diagnostik klinik, diagnostiska tester, differentialdiagnostiska överväganden. Läkemedelsverket 2:2007. 8. Norman CD, Sundqvist M, M.A. Nedre urinvägsinfektioner (UVI) hos kvinnor. Bakgrundsdokumentation. Information från läkemedelsverket. 2007; 2. - 17 -
9. Andre M, Molstad S, Lundborg CS, Odenholt I. Management of urinary tract infections in primary care; a repeated 1-week diagnosis-prescribing study in five countries in Sweden in 2000 and 2002. Scand J Infect Dis. 2004;36(2):134-8 10. CompuGroup Medical (organisation): http://profdoccare.se/produkt/varfor-valja-takecare (Hämtad 2014-04-26) 11. Medrave Software AB (organisation): http://medrave.se/pages/tekniskmiljo.aspx (Hämtad 2014-04-26) - 18 -
Bilaga Anslag På Bredängs vårdcentral pågår en studie med syftet att förbättra behandling och kvalitet i vården. Studien förutsätter granskningar av våra datajournaler. Era personliga uppgifter behandlas enligt personuppgiftslagen (PUL). Om ni har frågor eller synpunkter är ni välkomna att kontakta verksamhetschefen TACK FÖR MEDVERKAN! - 19 -