Diagnostik och behandling av okomplicerade nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor i fertil ålder En kvantitativ retrospektiv studie Alby vårdcentral Vårtermin 2016 Författare Ali Al-Sammarraie, ST-läkare i Allmänmedicin Vetenskapligt handledare Klinisk Handledare Holger Theobald, specialist i Allmänmedicin Ulf Hedlöf, specialist i Allmänmedicin
Sammanfattning Bakgrund Nedre urinvägsinfektion är en av de vanligaste diagnoserna i primärvården. Enligt STRAMArekommendationer (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens) ska man sätta in antibiotikabehandling utan ytterligare diagnostisk undersökning (urinsticka) vid minst två av de klassiska symtomen som sveda, täta urinträngningar och frekventa miktioner hos icke-gravida kvinnor i fertil ålder 18 45 år. Syfte/Frågeställningar Syftet med denna studie är att granska och klarlägga rutiner för diagnostik och behandling vid nedre okomplicerade urinvägsinfektioner hos icke-gravida kvinnor i fertil ålder 18 45 år på Alby VC under tidsperioden 2015-01-01 och 2015-12-31. Vi kommer dessutom att kontrollera följsamheten till STRAMA rekommendationer. Metod & material Antalet kvinnor med diagnos okomplicerad nedre urinvägsinfektion på Alby VC uppgick totalt till 56 personer under 2015. Totalt inkluderades 46 (88%) kvinnor i studien. Information inhämtades från journalerna. Resultat 46 patienter fick diagnosen okomplicerad urinvägsinfektion på Alby VC under 2015. Studien visar att av 35 personer som haft 2 3 klassiska symtom hade 26 (57 %) undersökts med urintestremsa. Resterande 9 personer (20%) fick sin diagnos bara på symtom utan vidare undersökning och de fick enbart empirisk behandling. Samtliga patienter med inga eller högst ett klassiskt symtom, nämligen 11 personer (24%) hade vidare undersökts med urintestremsa. Alla kvinnor fick antibiotika. Val av antibiotika visade på 95 % följsamhet till STRAMAs riktlinjer avseende förstahand och andrahandsantibiotika. Slutsats Studien visade att urinsticka användes mer frekvent än det rekommenderas. Följsamheten till riktlinjerna för empirisk diagnos var alltså låg. Avseende antibiotikaval, behandlingstid samt dosering följer Alby VC till stor grad STRAMA-rekommendationer. Mesh-Termer: Urinvägsinfektioner, regionala vårdprogram, patientjournaler, primärvård 1
Innehållsförteckning Sammanfattning. 1 Bakgrund 3 Syfte. 5 Frågeställningar. 5 Metod & material... 5 Flödesschema...8 Etiska överväganden...9 Resultat... 10 Diskussion... 12 Slutsats 13 Referenslista...14 Bilagor 16 2
Bakgrund Nedre urinvägsinfektion (akut cystit, blåskatarr) är en inflammation i urinblåsan orsakad av bakterier. Vanligaste symtom från nedre urinvägsinfektion är sveda vid vattenkastning, täta trängningar, frekventa blåstömningar, temp <38 C, frånvaro av vaginala symtom hos kvinnor, frånvaro av nytillkommen flanksmärta, hematuri samt supra pubisk smärta kan förekomma (1,4). Bakterierna som orsakar cystit är av olika typer. 80 90 % av cystiter orsakas av tarmbakterien Escherichia coli (E. Coli). Ett vanligt fynd hos kvinnor under sensommar och höst är Staphylococcus saprophyticus (S. Saphrophyticus). Klebsiella, Proteus och andra enterobakterier är sekundärpatogener. Dessa är mer ovanliga och hittas framför allt vid komplicerade urinvägsinfektioner (2,9,10). Tillväxt av tarmbakterierna som tar sig in genom urinröret och upp till urinblåsan är den vanligaste orsaken av urinvägsinfektion. Kvinnor drabbas nedre urinvägsinfektion oftare än män eftersom de har ett mycket kort urinrör, bara 4 6 cm, och även för att öppningen ligger nära ändtarmen vilket gör att bakterierna ganska lätt kan vandra upp till urinblåsan (12). En del av andra faktorer som ökar risken av urinvägsinfektioner hos kvinnor är (2,9,10): Ärftlighet (om modern haft upprepade urinvägsinfektioner). Urininkontinens. Sexuell aktivitet samt användning pessar eller kondom med spermiedödande medel. Hormonförändringar och trycket från livmodern på urinvägarna under graviditeten ökar risken för urinvägsinfektion hos gravida än hos andra kvinnor. Minskade östrogennivåer hos äldre kvinnor som befinner sig i eller efter klimakteriet kan också vara riskzonen för att få urinvägsinfektioner. Detta är pga att slemhinnorna blir torra vid östrogenbrist och torra slemhinnor gör att bakterier lättare kan ta sig in i de nedre urinvägarna. En av de absolut vanligaste diagnoser som förorsakar vårdkontakt och ställs i primärvården är nedre urinvägsinfektion framförallt hos kvinnor i fertil ålder 18 45 år som ibland drabbas av upprepade episoder med urinvägsinfektion. Ungefär 30 % av kvinnorna med cystit kan spontanläka och bli symtomfria utan behandling inom en vecka. Det finns möjlighet att avvakta vid lindriga besvär. I samråd med kvinnan kan recept skrivas ut och urinodling kan övervägas. Urinodlingar rekommenderas vid behandlingsvikt, recidiv, cystit i nära anslutning till sjukhusvistelse, eller utlandsvistelse, misstanke om pyelonefrit samt graviditet. 3
Syftet med en antibiotikabehandling är främst att förkorta perioden med symtom men även att förhindra att bakterierna sprids vidare till njurarna och orsakar en njurbäckeninflammation eller i värsta fall en blodförgiftning (1,2). Anamnesen är betydelsefull. Vid typiska, minst två nytillkomna symtom (sveda, täta trängningar, frekventa miktioner) föreligger hos icke gravid kvinna utan genitala symtom, flanksmärta eller febern, kan diagnosen urinvägsinfektion (UVI) ställas. Det krävs i regel ingen ytterligare diagnostik och det kan behandlas empiriskt enligt STRAMA rekommendationer 2006 (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens) (1,2). STRAMA rekommendationer utfärdades juli 2010 och avser antibiotikabehandling av vanliga sjukdomar så som urinvägsinfektion. Antibiotikaresistensen lägre i Sverige och övriga Norden än i de flesta andra länder (2). Resistensen ökar men det finns fortfarande urinvägsantibiotika för vilka resistensen är låg (Pivmecillinam och Nitrofurantion) (1,2,3). Tabell 1: Antibiotikabehandling av okomplicerad UVI hos icke gravida kvinnor i fertil ålder 18 45 år enligt STRAMA rekommendationer Förstahandsval Andrahandsval Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn Trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn eller 300 mg x 1 i 3 dygn Pivmecillinam 400 mg x 2 i 3 dygn eller Ciprofluxacin 0.5 g x 2 i 5 dygn 200 mg x 3 i 5 7 dygn Cefadroxil 0.5 g x 2 i 5 dygn Enligt STRAMA rekommendationer är 3 5 dagars antibiotikabehandling oftast tillräcklig hos kvinnor i fertil ålder. Pivmecillinam och nitrofurantoin är likvärdiga förstahandspreparat med låg resistens hos E. coli. Trimetoprim bör användas om Nitrofurantoin eller Pivmecillinam bedöms som olämpliga p.g.a. ökad resistens mot E.coli (ca 15 %), (Tabell 1) (1,2). Fluorokinoloner och Cefalosporiner bör endast användas vid resistens mot övriga läkemedel (3). Val av läkemedel beroende på lokala resistensläget och njurfunktion. Det är viktigt att utforska och belysa diagnostik och behandling av okomplicerade nedre UVI hos kvinnor i fertil ålder på Alby VC med syftet att uppnå högre behandlingskvalitet. 4
Syfte Syftet med denna studie är att granska och klarlägga rutiner för diagnostik och behandling vid nedre okomplicerade urinvägsinfektioner hos icke-gravida kvinnor i fertil ålder 18 45 år på Alby VC. Studien ska granska detta under tidsperioden mellan 2015-01-01 och 2015-12-31. Vi kommer dessutom att kontrollera följsamheten till STRAMA rekommendationer. Frågeställningar Avseende kvinnor i fertil ålder, icke-gravida på Alby VC som erhållit diagnos okomplicerad nedre urinvägsinfektion. 1. Hur stor andel av kvinnliga icke-gravida patienter mellan 18 45 år har erhållit diagnos akut cystit N30.0, cystit, ospecificerat N30.9, urinvägsinfektion ospecificerat N30.9X, asymtomatisk bakteriuri (ABU) N39.0 A samt urinvägsinfektion, utan angiven lokalisation N30.9, enligt ICD- 10 på Alby vårdcentral under tidsperioden mellan 2015-01-01 och 2015-12-31? 2. Hur stor andel av patienter med akut cystit har 0-1symtom respektive 2-3symtom, enligt givna kriterier har undersökts med urinsticka? 3. Hur stor andel av patienterna antibiotikabehandlas enligt STRAMA-rekommendationer avseende preparatval och behandlingstid? Metod &Material En retrospektiv och kvantitativ studie genomfördes på Alby vårdcentral. Vårdcentralen ligger centralt i Albys centrum, nära tunnelbanestationen Alby. Vårdcentralen omfattar tre distriktsläkare, fyra ST-läkare och fyra vikarieläkare. På Alby VC listas ca 10 000 patienter varav cirka 80 % med utländsk bakgrund, med majoritet från mellanöstern. Av detta skäl måste läkaren diskutera provtagningar och ev. behandlingar med patienten samt ge tillräckliga upplysningar angående problemet med antibiotikaresistens. Läkarna försöker förklara hur överanvändning av antibiotika bidrar till ökad antibiotikaresistens och varför samt hur man bör använda antibiotika. 5
Studiepopulation Inklusionskrierier: Studiepopulation bestod av alla kvinnor i fertil ålder 18 45 år som vid ett besök mellan 2015-01-01 och 2015-12-31 fick en av de här diagnoserna akut cystit N30.0, cystit, ospecificerat N30.9, urinvägsinfektion ospecificerat N30.9X, asymtomatisk bakteriuri (ABU) N39.0 A eller urinvägsinfektion, utan angiven lokalisation N30.9, enligt ICD-10. 2. Exklusionskriterier: 1.gravida kvinnor. 2. patienter med recidiverande urinvägsinfektioner/upprepade cystiter: minst två urinvägsinfektioner det senaste halvåret eller minst tre infektioner det senaste året. 3. Patienter med komplikationer: patienten utvecklar pyelonefrit (hög feber och frossa, flanksmärta, illamående och kräkningar). 4. Patienter som har genitala symtom/besvär. 5. Patienter som har varit utomlands inom 4 veckor före diagnosdatum. De resterande fallen utgjorde studiedeltagarna. Sökning, information och uppgifter om patienten gjordes av studieledaren i det databaserat journalsystemet Take Care och Medrave 4 (Medicinska Rapport Verktyget version 4). Uppgifterna selekterades med hjälp av journalsystemens moduler är: Diagnoskod (N30.0, N30.P, UNS N39.0, N30.9) enligt ICD-10 Symtom (täta urinträngningar, sveda, frekventa miktioner, buksmärta) Kvinnor i fertil ålder (18 45 år) Laboratorieundersökning (urinsticka: erytrocyter, nitriter, leukocyter, proteiner) Utskrivna antibiotika Behandlingstid/antaldagar Dosering av antibiotika. 6
Varje deltagare fick ett unikt löpande kodnummer. Kodlistan förvarades inlåst på vårdcentralen, tillgänglig endast för studieledare och förstördes efter att studien hade avslutats. Data exporterades sedan till Microsoft Office programmet Excel (11) och analyserades efteråt. Sedan insamlades information angående symtom, provtagning och antibiotikabehandling genom ytterligare en genomgång av journaler av studieledaren. Journalgranskning avseende antal symtom, provtagning med urinsticka och val av antibiotikabehandling skedde därefter och resultatet jämfördes med riktlinjer. Alla patientfall delades in i två grupper uppdelade efter antal symtom (nytillkommen sveda, täta trängningar och frekventa miktioner). Grupp A som har 0 1 symtom eller Grupp B som har 2 3 symtom. Båda grupperna delades därefter in i två grupper beroende på om de hade lämnat urinsticka eller inte. Urinsticka bedöms positiv när nitriter är positiva och/eller vid förekomst av leukocyter (3). Slutligen delades dessa två grupper in undergrupper beroende på om de hade fått antibiotikabehandling eller inte, se Figur 1. 7
Antal av kvinnor som erhöll diagnos Akut cystit (56) Patient uppfyller följande kriterier (46): - Är mellan 18 45 år - UVI utan komplikationer, recidiv och ej gravid. 10 patienter exkluderades (en patient var gravid, 8 patienter med recidiverande urinvägsinfekti oner och en patient hade pyelonefrit) Antal Symtom 0 1 Grupp A (11) Antal Symtom 2 3 Grupp B (35) Patienten har lämnat Urinsticka (11) Pat har ej lämnat Urinsticka (0) Patienten har lämnat urinsticka (26) Pat har ej lämnat urinsticka (9) Antibiotika behandling 11 Ej antibiotika behandling 0. Antibiotika behandling 0 Ej antibiotika behandling 0 Antibiotika behandling 26 Ej antibiotika behandling 0 Antibiotika behandling 9 Ej antibiotika behandling 0 Figur 1: Flödesschema för utredning och behandling av nedre urinvägsinfektioner hos icke-gravida patienter mellan 18 45 år på Alby vårdcentral. 8
Andel studieinkluderade kvinnor mellan 18 45 år med diagnos okomplicerad UVI beräknas i procent av totala antalet kvinnor som sökte vård på Alby vc med UVI symtom. Därefter hur stor andel av patienter med akut cystit Grupp A och Grupp B som har antal symtom 0 1 respektive 2 3 enligt givna kriterier hade undersökts med urinsticka. Detta beräknas i procent av samtliga patienter som deltar I studien. Andel patienter som antibiotikabehandlas enligt STRAMA-rekommendationer avseende preparatval och behandlingstid beräknas i procent av samtliga patienter. Etiska överväganden En journalbaserad studie innebär att det finns risk för identitetsintrång mot patienter och läkare, vilket kan upplevas som obehagligt. Detta är på grund av att studieläkaren kan ta del av patientens journal utan att vara behandlade läkaren. Detta kan man hantera genom att: 1. All data skall redovisas anonymt och enligt gällande sekretessregler. Varje patientfall som deltar i undersökningen erhåller ett kodnummer. Kodlistan förvaras inlåst på vårdcentralen, tillgänglig endast för studieledare och förstörs efter avslutad studie. 2. Läkare och personalen på Alby vc informeras om studien vid arbetspersonalmöten (APT). 3. Verksamhetschefen på Alby vc har gett sitt muntliga tillstånd till projektet. 4. Ett anslag om att det genomförs studier i kvalitetssyfte på vårdcentralen sättas upp i väntrummet och vid receptionen på vårdcentralen. På det här sättet har patienter möjlighet att se och även ställa eventuella frågor, se bilaga 1. Risken med arbetet övervägs av fördelarna då arbetet kan komma att leda till förbättrad kunskap och rutin avseende provtagning och behandling av UVI hos vuxna kvinnor på Alby vårdcentralen. 9
Resultat 56 kvinnor i åldrarna 18 45 år fick diagnosen UVI under studieperioden. Efter att 10 patienter exkluderades (en patient var gravid, 8 patienter med recidiverande urinvägsinfektioner och en patient hade pyelonefrit), kvarstod 46 som studiepopulation. Symtom och diagnosbild hos icke gravida kvinnor i fertil ålder (18-45) med diagnos "okomplicerad nedre urinvägsinfektion" 57% 24% 20% Andel av patienter med 0-1 klassiska symtom vid okomplicerasd urinvägsinfektion (sveda vid miktion, täta urinträgningar, frekventa miktioner) som har lämnat urinsticka Andel av patienter med 2-3 klassiska symtom vid okomplicerasd urinvägsinfektion (sveda vid miktion, täta urinträgningar, frekventa miktioner) som har ej lämnat urinsticka Andel av patienter med 2-3 klassiska symtom vid okomplicerasd urinvägsinfektion (sveda vid miktion, täta urinträgningar, frekventa miktioner) som har lämnat urinsticka Figur 2: Symtom och diagnosbild hos icke gravida kvinnor i fertil ålder (18 45), som fick diagnos "okomplicerad urinvägsinfektion" med eller utan provtagning, studiepopulation n=46 Enligt STRAMA ska man sätta in antibiotikabehandling utan ytterligare diagnostisk undersökning (urinsticka) vid minst två av de klassiska symtomen som sveda, täta urinträngningar och frekventa miktioner hos icke-gravida kvinnor i fertil ålder. Studien visade att 35 (76%) av totalt 46 personer har haft 2 3 klassiska symtom. Av 35 personer som haft 2 3 klassiska symtom hade 26 (57%) undersökts med urintestremsa. Resterande 9 personer (20%) har fått sin diagnos och behandling utan 10
vidare undersökning (empirisk diagnos). Samtliga patienter med inga eller högst ett klassiskt symtom, nämligen 11 personer (24%) har vidare undersökts med urintestremsa, Figur 2. Alla 46 patienter har fått antibiotikabehandling. Detta betyder att det inte finns någon statistisk signifikant skillnad mellan kvinnor med 0 1 symtom respektive 2 3 symtom vad gäller antibiotikabehandling. Avseende val av antibiotikabehandling erhöll 44 (96%) rekommenderat förstahandsval och 2 (4%) behandlades med icke-rekommenderat antibiotika. Avseende doseringar och behandlingstider på Alby VC har man följt STRAMA-riktlinjer för samtliga patienter enligt dokumentation i journaler. Tabell 2: Dosering, behandlingstid med fördelning av förskrivna preparaten i studien på Alby VC, 2015 Antibiotika Dosering Behandlingstid Antal och andel av patienter behandlats med antibiotika Pivmecillinam 200 mg 1 x 3 i 5 dygn n=11 (24 %) Nitrofurantoin 50 mg 1 x 3 i 5 dygn n=33 (72 %) Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 3 dygn n=0 (0 %) Ciprofloxacin 500 mg 1 x 2 i 5 dygn n=2 (4%) Förstahandspreparaten har använts i totalt 96% av fallen. Nitrofurantoin har använts i 72% av fall och Pivmecillinam i 24 % av fall. Dessa två preparat prioriteras enligt STRAMA-riktlinjer. Andrahandsvalspreparat (Trimetoprim) har inte använts (0 % av 46 p.). Vidare har 2 patient (4 % av 46p.) behandlats med icke-rekommenderat antibiotika (Ciprofloxacin) som är mest resistensdrivande och måste därför undvikas. Andelen av kinolonförskrivningen 4% ligger lägre den 5%-nivå som föreslagits av SFAM (Svenska Förening av Allmänmedicin) som kvalitetsindikator vid behandling av nedre urinvägsinfektion, var god se Tabell 2. 11
Diskussion Diagnostik Studien på Alby vårdcentral visade att av 46 patientfall som fick diagnosen UVI hade alla utom nio genomgått provtagning med urinsticka oavsett om de uppfyllde kriterierna för empirisk diagnostik eller inte. En studie som genomfördes i Norge år 2010 visade att urinsticka togs på 50% av kvinnor med akut cystit (13). En annan studie som genomfördes i Spanien år 2009 visade att urinsticka togs på 84% av kvinnor med akut cystit (14). Båda studierna visade att följsamheten till lokala kriterier var låg och kan förbättras om man följa riktlinjerna. I studien på Alby vårdcentral var följsamheten till riktlinjerna också låg, då urinsticka togs på 57% av alla kvinnor med minst två av klassiska symtom. Behandling Studie visade att samtliga kvinnor som fick diagnosen okomplicerad urinvägsinfektion (46 personer) fick antibiotikabehandling. Detta resultat betraktas som relativt överensstämmande med STRAMA-riktlinjerna. En studie på 56 vårdcentraler i Stockholms län (SLL) vecka 47 år 2010 visade att de vanligaste urinvägsantibiotika 2011 till kvinnor i SLL var Pivmecillinam 48%, Nitrofurantoin 27%, Trimetoprim 10%, följt av kinoloner 14% (16). Således denna studien visade att undersökningsmetod med urinsticka användes mer frekvent än det rekommenderas och att rutiner på Alby VC bättre behöver anpassas till STRAMArekommendationer. Men å andra sidan visade studien också en mycket god följsamhet gällande rekommendationerna för antibiotikabehandling av UVI hos kvinnor i fertil ålder mellan 18 45 år på Alby Vårdcentral, se Tabell 2 i resultat. 12
Styrkor och svagheter En styrka i studien är att Medrave 4 användes för att identifiera alla patienter med cystitdiagnos under studieperioden januari till december 2015 och att alla journaler genomlästes av studieledaren för att kontrollera om de uppfyllde inklusions och exklusionskriterier. På så sätt missades inte journaler då det påvisades att olika diagnoskoder användes av olika läkare. Svaghet med denna studie är symtomuppgifterna kommer från journaler som baserats på patienternas subjektiva besvär. Risken finns att alla symtom kanske inte har dokumenterats i journalen av läkaren som skulle betyda att eventuellt några fall skulle vara mindre lämpligt att använda urinsticka. Patienten kan även ha svårt för att berätta om sina symtom p.g.a. språksvårigheter. Detta leder till att insamlade data kan ha avvikelser p.g.a. felaktiga eller ofullständiga uppgifter. Implikationer Studiens resultat kan användas i förbättringssyfte avseende följsamhet till STRAMAs diagnostiskoch behandlingsrekommendationer vid okomplicerad urinvägsinfektion hos icke gravida kvinnor i fertil ålder mellan 18 45 år på Alby vårdcentral. Resultatet av studien visar att det finns möjlighet att förändra rutinen avseende handläggning av UVI. Genom att följa rekommendationer för provtagning vid symtom på UVI skulle provtagningen med urinsticka kunna minskas avsevärt. Detta kan bidra till utveckling och förbättring av vårdkvaliteten på vårdcentralen i framtiden. Framtida studier Det vore intressant om någon kan tänka sig göra en likadan studie på Alby vårdcentral om några år för att se om följsamheten till STRAMAs behandlingsriktlinjer är bättre än vad den var 2015. Slutsats Resultatet av studien visar att följsamheten till STRAMAs rekommendationer avseende diagnossättning av UVI hos icke gravida kvinnor i fertil ålder mellan 18 45 år baserad på dem klassiska symtomen är bristfällig. Detta kan förbättras, dels genom att undvika användning av urinsticka för diagnos, dels genom att ändra rutinerna för provtagning med urinsticka inför läkarbesöket som man ibland gör i samråd med sköterska på vårdcentralen. 13
Följsamheten till rekommendationerna angående val av antibiotika var 96%. Behandling av nedre urinvägsinfektioner kan förbättras genom att undvika kinoloner som behandlingspreparat. Referenslista 1. STRAMA broschyr om behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård som sporadisk nedre UVI hos kvinnor (cystit), sida 7. Denna broschyr innehåller sammanställda av Smittskyddsinstitutet och läkemedelsverket 2013. 2. Läkemedelsverket, behandlingsrekommendation - Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor. Tryckt version: 2007:(18)2.7. 3. Norman Ch, Sundqvist M, Andre M. Nedre urinvägsinfektioner (UVI) hos kvinnor Bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket. 2007. 4. André M, Mölstad S. Nya riktlinjer för urinvägsinfektion hos kvinnor. Centrum för klinisk forskning och Britsarvets VC, Falun: https://lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/uvi_rek%5b1%5d.pdf 5. Hedman K, Löndahl M. Njursjukdomar, Urologi, Gynekologi. Upplaga 1:1, Studentlitteratur AB, Lund, 2012. 6. Katchman EA, Milo G, Paul M, Christiaens T, Baerheim A, Leibovici L. Three-day vs longer duration of antibiotic treatment for cystitis in women: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2005 nov;118(11):1196 207. 7. Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomised controlled trial. BMJ. 2005 Jul 16;331(7509):143. 8. Andre M, Molstad S, Lundborg CS, Odenholt I. Management of urinary tract infections in primary care; a repeated 1-week diagnosis-prescribing study in five countries in Sweden in 2000 and 2002. Scand J Infect Dis. 2004;36(2):134 8. 14
9. Sandberg T, Hagberg L. Uppdateras den 2015-07-07. http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=451 10. Jorup Ch, Hedlund M, Per Hedman P. Uppdateras av Karkkonen K, Reichard O, Sjöblom A.Ch, http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/njurar-urogenital/cystit/. Uppdaterat: Mars 2016. 11. Medrave Software AB (organisation): http://medrave.se/pages/tekniskmiljo.aspx/. (Hämtad 2015-03-26). 12. Berg A, Relander E, http://www.netdoktor.se/njurar/artiklar/urinvagsinfektion-uvi Uppdateras den: 2016-03-15. 13. Flottorp S, Oxman AD, Cooper JG, Hjortdahl P, Sandberg S, Vorland LH. Tidsskr Nor Laegeforen. 2000 Jun 10;120(15):1748-53. Review. Norwegian. PMID: 10 904 661. 14. Llor C, Rabanaque G, López A, Cots JM. Fam Pract. 2011 Jun;28(3):294-9. doi: 10.1093/fampra/cmq107. Epub 2010 dec 1. 15. SFAM. Kvalitetsindikatorer. Okomplicerad nedre urinvägsinfektion hos kvinnor >18 år. www.sfam.se. 16. Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Stramagrupp Senast uppdaterad 2012-12-12 (ursprungligen publicerat januari 2001). http://www.janusinfo.se/global/strama/strama_urinv_primarvard_121212.pdf. 15
På Alby vårdcentral pågår en studie om urinvägsinfektion i syfte att förbättra vården. Detta inbegriper journalgranskning. Ni är välkomna att kontakta verksamhetschef om ni har frågor eller synpunkter. Bilaga 1: Anslag i väntrummet och/eller i receptionen Alby Vårdcentral Adress: Albyvägen 2, 145 59 Norsborg Telefon: 08-123 422 00 16
17