Når patienter med högt blodtryck behandlingsmålet? Pilotstudie av 60 patienter med hypertoni vid Olaus Petri vårdcentral i Örebro.

Transkript

1 Når patienter med högt blodtryck behandlingsmålet? Pilotstudie av 60 patienter med hypertoni vid Olaus Petri vårdcentral i Örebro. Maria Nyström, ST-läkare Syfte Att studera 60 primärvårdspatienter med hypertoni och se på deras behandling och måluppfyllelse. Att studera om kortare läkarundervisning inom hypertoni och övrig kardiovaskulär sjukdom med riskskattning kan leda till ett förbättrat patientomhändertagande. Frågeställning Hur många av 60 patienter med hypertoni når målblodtryck på Olaus Petri vårdcentral? Kan kortare undervisning till läkargruppen kring hypertoni och kardiovaskulär riskskattning förbättra det medicinska omhändertagandet av patienter med hypertoni? Författare Maria Nyström, ST-läkare i allmänmedicin Olaus Petri VC Örebro. maria.nystrom@orebroll.se Stefan Jansson, Distriktsläkare/ doktorand, Brickebackens VC Örebro/ Hälsoakademin, Allmänmedicinskt forskningscentrum, Örebro Universitet/ Inst för folkhälso- och vårdvetenskap, Allmänmedicin och klinisk epidemiologi, Uppsala Universitet.

2 Sammanfattning I SBU rapporten Måttligt förhöjt blodtryck från 2004 (uppdaterad 2007) skriver man att vi idag har goda möjligheter att sänka ett förhöjt blodtryck, men det är oklart om primärvården lyckas särskilt väl. Det är enligt rapporten endast cirka 20-30% av de som läkemedelsbehandlas för hypertoni som når gällande behandlingsmål dvs. blodtryck under 140/90. Ett underbehandlat blodtryck ökar risken att insjukna i kranskärlssjukdom, stroke samt ökar risken för utveckling av demens. Det finns därför ett stort behov av kvalitetssäkringsarbete inom primärvården. När det gäller information till läkare om hypertoni och kardiovaskulär riskskattning och på vilket sätt det lämpligen bör göras för att optimera patientomhändertagandet är inte studerat i så stor omfattning. Ovanstående problematik är därför tänkt att belysas i denna studie som kommer att ske på Olaus Petri vårdcentral i Örebro. Bakgrund Förhöjt blodtryck är en av flera riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom och utveckling av demens. Idag uppskattas 1,8 miljoner av den vuxna befolkningen i Sverige ha högt blodtryck (1). De undersökningar som gjorts visar att målblodtryck (blodtryck under 140/90) sällan uppnås. Endast procent av våra patienter som behandlas med läkemedel mot hypertoni uppfyller detta mål (1). Grunden för behandling är i första hand livsstilsförändringar som kan minska behovet av farmakologiskbehandling (2). Farmakologisk behandling grundar sig idag på fem stora läkemedelsgrupper nämligen (tiaziddiuretika, angiotension-converting enzyme (ACE-hämmare), kalciumantagonister, angiotensin- receptor-blockerare (ARB) och betablockerare). Alla dessa läkemedelsgrupper sänker blodtrycket ungefär likvärdigt (3). Läkemedelskostnader för behandling av högt blodtryck stiger för varje år. Därför har val av läkemedel stor betydelse för kostnadseffektiviteten. Vid bedömning av hypertonipatienter rekommenderas i nuläget att man ser till patientens hela riskprofil och det är visat att merparten av de som drabbas av komplikationer kan förutspås (4). Blodtryck och metabola riskfaktorer potentierar varandra, vilket i sin tur leder till en kardiovaskulär risk som sammantaget är högre än de enskilda riskfaktorerna tillsammans (5).

3 När behandlingsbehovet ska bedömas vid hypertoni bör man tänka på patientens totala framtida risk (6). I Sverige, så väl som i andra länder används därför olika typer av riskskattningsinstrument för att underlätta den kliniska bedömningen, till exempel riskvärdering enligt europeiska riktlinjer och Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE)-Sverige (7,8). Det finns ett flertal studier där man gjort olika interventioner för att förbättra blodtrycket. Dessa studier har delats in på följande sätt: själv-monitorering, utbildning direkt till patienten, utbildning till vårdpersonal, apotekare eller sjuksköterskedriven mottagning, organisationsinterventioner samt olika typer av påminnelsesystem. När det gäller utbildning till vårdpersonal har inga studier kunnat påvisa en blodtryckssänkande effekt hos patienter (9). Material och metod Vårdcentralen Olaus Petri vårdcentral (landstingsdriven) ligger i centrala delen av Örebro och har ett basåtagande inkluderat läkar- och distriktssköterskemottagning, barnahälsovård, mödrahälsovård, ungdomsmottagning och sjukgymnastik. Läkarbemanningen (2010) utgörs av 7 distriktsläkare motsvarande 5,5 heltidstjänster och 5 ST-läkare. Vårdcentralen har cirka listade patienter, som bor i hyreslägenheter, villor men även i hus på landet. Andelen barn i området är relativt stor, liksom andelen äldre över 80 år. På det närbelägna äldreboendet Klosterbacken med cirka 60 boende finns en rehabiliteringsavdelning där vårdcentralen sköter läkar- och sjukgymnastikinsatserna. På vårdcentralen är arbetet systematiskt och evidensbaserat och de medicinska riktlinjerna gällande hypertoni bygger på de i landstinget överenskomna som finns på vårdpraxis Utifrån dessa riktlinjer gör läkaren en individuell bedömning och patienter kallas till regelbundna besök. Vid läkarbesöken förs samtal med patienten om rådande hälsosituation med genomgång av undersökningsfynd och laboratorieprov. Vårdcentralens läkare har enats om att kontrollera EKG vid alla nybesök samt därefter vartannat år eller vid behov. Urval Vårdcentralen använder BMS-Cross journalsystem med diagnossystemet ICD-10. Ett datajournaluttag gjordes 2008 för alla patienter som erhållit diagnosen hypertoni, (I10-) utan

4 organpåverkan, etablerad hjärt-kärlsjukdom eller diabetes mellitus. På detta sätt erhölls 1325 patienter varav 60 patienter valdes ut som studiepopulation. Urvalet togs fram genom att var 10:e person ur detta journaluttag i åldersgrupperna år valdes, lika många män som kvinnor. I åldersgruppen år valdes var 5:e person på grund av att det fanns för få patienter i detta åldersintervall. Patienterna fördelades jämt i åldersgrupperna 40-59, och år. Patienter med diabetes, njursvikt, allvarlig psykisk störning, behandlingskrävande cancer, 85 år och äldre samt missbruk exkluderades. Datainsamling Genom en retrospektiv journalgenomgång skapade jag två uppföljningsperioder med ett förutbestämt protokoll. Period 1 innehöll besök som gjordes och period 2 gällde besök under perioden Under de båda perioderna registrerades blodtrycket och om det fanns flera blodtryck tagna valdes det senaste som tagits vid läkarbesök. Övriga variabler som registrerades var ålder, kön, datum för läkarbesök, tobak (snus, cigaretter, vattenpipa, cigarrer), rökning (ej angiven mängd, 0-11 st, st, över 20 st), alkohol (ej kvantifierat), motion (mindre än en gång/vecka, en till tre gånger/vecka, mer än tre gånger/vecka), systoliskt- och diastoliskt blodtryck, hur blodtrycket registrerades (ej angivet, sittande, stående, liggande), puls, EKG (datum, tidigare än period 1 registrerades), blodlipider (triglycerider, kolesterol, LDL, HDL), p-glukos, urinprov, elektrolyter (natrium, kalium, calcium, urat, kreatinin), vikt, längd, BMI (kg/m 2 ), bukomfång, tidigare hjärtkärlsjukdom (även lipidrubbning), hereditet för hjärt-kärlsjukdom, all vårdkontakt med läkare avseende hypertoni, vårdkontakt läkare avseende annat, målsättning (om det fanns noterat i journal), intensifierad behandling efter läkarbesök, uppföljning av hypertonin (antal månader), återbesök till läkare (antal månader), riskgradering (om angett eller ej), mediciner (hypertoniläkemedel), Fysisk aktivitet på Recept (FaR), livsstilsåtgärder, antal kontakter hos distriktssköterska samt fritext (där antecknades ev. stress, sjukskrivning, permanent/tidsbestämd sjukersättning, hög arbetsbelastning, social utsatthet samt alkoholöverkonsumtion). Sjukdomsduration kunde ej fastställas då det inte fanns angivet trots att jag gjorde en retrospektiv journalsökning. EKG-data hämtades från Welch Allyn Cardio Perfect i journalsystemet. Blodtrycket mäts på vårdcentralen med hjälp av Tri Cuff original, utan något angivet standardiserat sätt. Data från varje journal skrevs in samt bearbetades i dataprogrammet OpenOffice

5 Läkargenomgång Studiens ansvarige läkare hade en genomgång med samtliga läkare på vårdcentralen vid ett par tillfällen, och Vid första mötet presenterades upplägget av studien och lathundar angående initiering av blodtrycksbehandling enligt modifierade europeiska riktlinjer (7) delades ut. Vid det andra mötet delgavs information om aktuellt läge på vårdcentralen för de 60 utvalda hypertonipatienterna. På de regelbundna läkarmötena fick alla påminnelser om att studien pågick. Enkät Enkät (se bil.1) delades ut till samtliga läkare samt I resultatet kommer endast redovisas svar från läkare som deltagit under hela studietiden. Med livsstilsfrågor avses i enkäten tobak, alkohol, motion samt kost (arbete samt socialt status). Statistik Excel 2010 användes för statistisk bearbetning. De insamlade blodtrycken för period 1 och 2 beräknades statistiskt med parat T-test. Etiska aspekter Detta är ett kvalitetsprojekt där syftet är att se om patientomhändertagandet kan förbättras och om den kvalitet vårdcentralen har idag när det gäller hypertonibehandling behöver ändras t ex. (stärka patientens säkerhet i vården, eller att identifiera risker i vården). Vården har en skyldighet att göra kvalitetsgenomgångar regelbundet varför någon egentlig etikansökan ej behöver göras. För att säkerställa att etiska aspekter tagits i beaktning kommer en kodning med löpnummer att användas för personnummer och kodningen kommer att förvaras inlåst på vårdcentralen så att patienterna ej kan identifieras. Endast studieansvarig läkare har kodningslistan och därmed möjlighet att identifiera studiepatienterna.

6 Resultat Systoliskt medelblodtryck visade en minskning med 5mmHg men var inte statistiskt signifikant (p=0,06) diastoliska medelblodtrycket minskade med 2 mmhg ej statistiskt signifikant (p=0,43) (Tabell 1). Vid uppdelning på kvinnor och män sågs en icke-signifikant systolisk blodtryckssänkning på 3 mmhg (p=0,53) hos kvinnor och 8 mmhg hos män (p=0,06). Motsvarande gällande diastoliskt blodtryck visade hos kvinnor ingen sänkning (p=0,95) och hos männen fanns en icke-signifikant sänkning med 3 mmhg (p=0,37). Vid studiens start inkluderades 60 patienter varav 5 ej kunde följas upp. Två kvinnor hade inget återbesök inom studietiden och tre män varav två avled och en hade inget återbesök inom studietiden. Efter interventionen uppnådde fler patienter rekommenderade blodtrycksnivåer (tabell 2). Hur blodtryckets mättes noterades i ett fåtal fall i journalerna. Sammantaget för perioderna 1 och 2 fanns information om sättet man mätt blodtrycket på i 30 % av journalerna. Tabell 1. Medelblodtryck uppdelat i åldersklasser samt totalt. Medelblodtryck mmhg (lägsta och högsta) Period >80 Alla åldrar Kvinnor 144/83 149/72 151/78 147/80 ( /60-107) Män 141/84 156/87 154/88 148/86 ( /70-100) Totalt 142,5/83 152,5/79,5 152,5/83 147/83 Period >80 Alla åldrar Kvinnor 139/80 146/79 155/80 144/88 ( /60-90) Män 139/86 141/77 141/82 140/83 ( /70-110) Totalt 139/83 143,5/78 148/78 142/81

7 Tabell 2. Antal patienter under period 1 och period 2 som uppnår rekommenderat målblodtryck 140/90 (antal) Period 1 Period 2 Kvinnor 13/30=43% 13/28=46% Män 11/30=37% 13/27=48% Samtliga patienter medicinerades med ett eller flera läkemedel mot hypertoni. Störst andel behandlades med diuretika (57 %) följt av beta-blockerare (47 %), kalciumblockerare (32 %), ACE-hämmare (22 %) och ARB (10 %) (figur 1). Dessutom behandlades 16 patienter med lipidsänkande läkemedel (samtliga behandlades med statiner) samt 10 stycken med Trombyl och tre stycken med Waran. Figur 1. Fördelning av läkemedelsklasser hos samtliga patienter. Läkemedel 10% Diuretika 47% 57% ACE-hämmare Kalciumantagonister 32% 22% Betareceptorblockerare Angiotensin IIantagonister

8 Vid genomgång av riskfaktorer hade tobak noterats i två tredjedelar av journalerna majoriteten var rökare. Av samtliga patienter rökte cirka 8 % av männen och lika många av kvinnorna, värdena var lika för period 1 och 2. Blodfetter var kontrollerat hos 33 % av kvinnorna och i 40 % av männen i period 1. Motsvarande siffror för period 2 var 33 % av kvinnorna samt 30 % av männen hade fått sina blodfetter kontrollerade. P-Glukos fanns noterat i två tredjedelar av journalerna i period 1 och 2. Två stycken journaler hade information om patientens bukomfång och BMI fanns registrerat i 23 % av journalerna under period 1 och i 17 % under period 2. Uppgifter om hereditet fanns noterat framförallt den yngre åldergruppen (40-69 år) från nio kvinnor och tio män i period 1. Vardera två kvinnor och män hade fått FaR. Motion noterades enligt tabell 3. Tabell 3. Fördelning av antal motionstillfällen hos den andelen av patienter där motion fanns noterat i journal. Motion Period 1 Motionstillfällen/vecka <1 1-3 >3 Kvinnor n, % 3 (19) 5 (31) 8 (50) Män n, % 1 (9) 2 (18) 9 (82) Motion Period 2 Motionstillfällen/vecka <1 1-3 >3 Kvinnor n, % 5 (45) 5 (45) 1 (9) Män n, % 4 (40) 1 (10) 5 (50)

9 Tabell 4. Antal noteringar i journal avseende tobak, alkohol, motion, BMI, hereditet samt målsättning under period 1 samt period 2. Basfakta samt uppföljning (registrering i journal %, antal) Kvinnor 40-69år 70-79år >80år Period 1 n=16 Period 2 n=16 Period 1 n=6 Period 2 n=5 Period 1 n=8 Period 2 n=7 Tobak %, (n) 75 (12) 81 (13) 33 (2) 80 (4) 62 (5) 71 (5) (snus+cigaretter) Alkohol %, (n) 31 (5) 50 (8) 33 (2) 20 (1) 37,5 (3) 57 (4) Motion %, (n) 56 (9) 50 (8) 67 (4) 20 (1) 37,5 (3) 29 (2) BMI %, (n) 31 (5) 31 (5) 17 (1) 0 25 (2) 14 (1) Hereditet %, (n) 56 (9) 37,5 (6) 0 20 (1) 12,5 (1) 14 (1) Mål %, (n) 0 6 (1)

10 Män 40-69år 70-79år >80år Period 1 n=16 Period 2 n=15 Period 1 n=6 Period 2 n=6 Period 1 n=8 Period 2 n=6 Tobak %, (n) 75 (12) 87 (13) 67 (4) 83 (5) 62,5 (5) 50 (3) (Snus+cigaretter) Alkohol %, (n) 50 (8) 47 (7) 33 (2) 33 (2) 12,5 (1) 17 (1) Motion %, (n) 62,5 (10) 47 (7) 33 (2) 50 (3) 0 0 BMI %, (n) 25 (4) 13 (2) 33 (2) 33 (2) 0 0 Hereditet %, (n) 56 (9) 67 (10) 17 (1) 17 (1) 0 0 Mål %, (n) EKG fanns taget på 68 % av patienterna, 80 % av männen samt 57 % av kvinnorna. Hos tre fjärdedelar av patienterna var kreatinin taget. Urinprov var kontrollerat hos cirka en fjärdedel av patienterna. Tabell 5. Kliniska värden hos patienterna vid studiestart. Basfakta (medelvärden) vid studiestart. Kvinnor Män Blodtryck mmhg 147/80 148/86 Puls slag/minut BMI m/l

11 GFR >70år ml/minut 64,75 (21-117) 67,69 (45-88) Kreatinin mikromol/l P-glukos mmol/l 6,0 5,48 Kolesterol mikromol/l 5,33 4,98 Efter besök på vårdcentralen i period 1 var uppföljningstiden (besök kunde vara både till läkare eller distriktssköterska) i medeltal 10 månader för kvinnor och 8 månader för män. Planerat återbesök till läkare var i period 1, för kvinnor 13 månader (tre kvinnor saknade angivelse för planerat återbesök och stod ej heller på väntelista) och för män 12 månader (fyra män saknade angivelse för planerat återbesök och stod ej heller på väntelista). I period 2 var motsvarande siffror 11,5 månader för kvinnor respektive 11 månader för män. Planerad återbesökstid till läkare 12 månader för kvinnor (tre kvinnor saknade angivelse för planerat återbesök och stod ej heller på väntelista) respektive 12 månader för män (samtliga män hade planerat återbesök). I löpande journaltext beskrivs bland yngre män dvs. gruppen år hög arbetsbelastning, social ensamhet, alkoholöverkonsumtion. Bland kvinnor i samma grupp beskrivs hög stress, arbetslöshet samt att det finns ett flertal kvinnor som uppbär permanent sjukersättning (fd. sjukpension). Fem kvinnor hade tidigare lipidrubbning och några i den äldre åldersgruppen hade ischemisk hjärtsjukdom, stroke, hjärtsvikt och förmaksflimmer. Fem män hade lipidrubbning och ungefär lika många hade ichemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt samt förmaksflimmer men jämt fördelade över samtliga åldrar. Läkarenkät Enkäten visade (figur 2 och 3) att läkargruppen alltid diskuterade livsstilsfrågor. Uppföljningen av läkemedelsbehandlingen förbättrades dvs. man angav i enkäten att man följde upp läkemedelsförändringar. Läkargruppen blev sämre på att sätta upp behandlingsmål samt att följa upp annat (t ex. motion, kost) efter interventionen. Läkarna gjorde också fler riskbedömningar under period 1 jämfört med period 2. I löpande text angav i stort sett majoriteten av läkare att man upplever det som positivt att diskutera livsstilsfrågor.

12 Riskfaktorer som diskuterades var innan studiestart (rökning (7 st), motion (5 st), alkohol (5 st), blodfetter (4 st), andra sjukdomar (2 st), hereditet (2 st), kost (1 st), stress (2 st) samt vikt (3 st)) samt en person angav att alla riskfaktorer diskuterades. Vid enkät i period 2 uppgav läkarna att man diskuterade (rökning (8 st), motion (8 st), alkohol (5 st), blodfetter (1 st), hereditet (1 st), kost (3 st), stress (3 st), vikt (3 st) samt sömn (1 st)). I första enkäten angavs att man framförallt använde sig av egna modeller för riskskattning varav 4 läkare även angav att man tog hjälp av SCORE-Sverige i enkät nummer 2 var svaren i stort sett desamma. Figur 2 och 3. Uppföljning av enkät ställd till läkargruppen under första respektive andra uppföljningsperioden. A= Diskuteras livsstilsfrågor, B= Sätter du upp behandlingsmål, C= Följer du upp farmakologisk behandling, D= Följer du upp annat (ex. motion) samt E= Gör du riskbedömning. Figur 2. % Period 1 A B C D E Ja Nej Figur 3.

13 % Period 2 A B C D E Ja Nej Diskussion Studien visade att målblodtryck uppnås hos 40 % av patienterna i period 1 respektive 47 % i period 2. Dock var medelblodtryckssänkningen inte statistiskt signifikant. Tidigare studier har varit samstämmiga och visat på dålig effekt av undervisning till läkare (9). Blodtrycket är oftast högre hos äldre jämfört med yngre personer i denna studie var blodtrycken överlag förhöjda men patienter > 80 år hade högre blodtryck jämfört med yngre patienter. Det korrelerar väl med tidigare studier (11). När det gäller äldre (>80 år) och blodtrycksnivåer finns också bra stöd för att hög kronologisk ålder inte bör utgöra något hinder för mer intensiv behandling med målblodtryck ned till 140 systoliskt för att minska risken för komplikationer (12). Att patienter inte når målvärdet (140/90) i större omfattning i denna studie kan ha flera orsaker, en orsak kan vara att läkarna i denna studie kanske inte håller fast vid blodtrycksmålen om patienten endast ligger något över satta målvärden(17). En annan kan vara att läkarna satt upp individuella mål för enskilda patienter som ligger över 140/90 pga. medicinska skäl. Däremot kunde man i studien se tendens till att fler uppnådde målblodtryck och att enskilda läkare ändrade sina bedömningar. Endast 30 procent av journalerna innehöll uppgifter om på vilket sätt blodtrycket hade tagits och det finns därför goda skäl att så mycket som möjligt standardisera metodiken vid blodtryckstagning (13).

14 När det gäller farmakologisk behandling visade studien på att patienterna i medeltal behandlades med 1,5 läkemedel, vilket måste anses som en låg siffra och det finns flera studier som stödjer detta (14). Man kan också tänka sig att detta har påverkat om man uppnått behandlingsmålet eller ej. Vid val av läkemedel har det efter att studien slutfördes framkommit nya behandlingsrekommendationer (15). Där jämställs läkemedelsbehandling mot hypertoni med diuretika, kalciumantagonister, ACE-hämmare och ARB (angiotensinreceptor blockerare), medan behandling med beta-blockerare har fått en lägre prioritet. Således visar denna studie att relativt många patienter är behandlade med beta-blockerare. Att så många patienter i studien behandlas med beta-receptor blockad kan inte förklaras utifrån tidigare hjärt-kärlsjukdom utan beror möjligen på tidigare behandlingsrekommendationer. I materialet finns också tendenser på att kvinnor är mer underbehandlade än män, men det är svårt att dra några större slutsatser då underlaget är litet. De fick inte heller kontrollerat EKG i samma utsträckning som männen. När läkarna gör riskbedömning och tar hänsyn till patienternas bruk av tobak och alkohol, om de är överviktiga samt om de har hjärt-kärlhereditet så visade studien att dessa frågor inte togs upp i den omfattning som man kunde ha förväntat. På liknande sätt beställdes inte samtliga laboratorietest som behövdes för att riskbedöma patienterna samt hitta subkliniska organskador. Liknande studier har visat på samma utfall(10). Kopplat till risker ser man också att motion tas upp/ journalförs i 22 % av journalerna (period 1+2) hos kvinnor och 17,5% i männens journaler (period 1+2) dock diskuteras alltid livsstilsfrågor enligt den enkät som gjordes. Att siffrorna är låga kan möjligen bero på att man inte dokumenterar det man gjort vid patientbesöket. Noteras bör också att bara fyra stycken FaR recept förskrivits totalt. Låga siffror men även om det saknas mortalitets- och morbiditetsstudier avseende fysisk aktivitet vid högt blodtryck är det väldokumenterat att högre fysisk aktivitet är associerat med en lägre grad av dödlighet hos dessa patienter (16). Att sätta upp mål för blodtryckspatienter fanns endast noterat i en journal vilket inte var förväntat då gällande riktlinjer anger att varje patient ska få ett individuellt mål ( I enkäten angav läkarna att man ganska ofta satte mål för behandling men att färre gjorde detta efter interventionen samt vetskap om studien. Detta är ett intressant fynd som är svårt att förklara men om detta står för

15 att man gör upp egna mål som inte dokumenteras och/eller att man svarar ärligare efter vetskap om studiestart kräver ytterligare studier på området. Sammanfattning Studien visade att läkarna förändrade sitt patientomhändertagande och att det fanns en tendens till sänkning av medelblodtrycket hos patienterna. Däremot antyder studien att läkarna inte gör en generell riskanalys vid handläggningen av patienter med hypertoni. Trots studiens begränsningar visar resultatet på brister i handläggandet gentemot gällande rekommendationer. Kort undervisning till läkargruppen tenderar att ha begränsad effekt. Betydelse För patientens del innebär ett bättre omhändertagande minskade risker att i framtiden drabbas av någon form av hjärt-kärlkomplikationer eller demens. För vårdcentralen är det viktigt att upptäcka en eventuell över- eller underbehandling och därmed åstadkomma förändrade rutiner som ger en bättre medicinsk bedömning. Att få kännedom om enkla rutiner som kan förändra medicinska omhändertagandet samt förändra beteendet hos den enskilda läkaren utgör ytterligare aspekter när det gäller att kvalitetssäkra vården. Ur samhällssynpunkt kan uppföljningen eventuellt minska på läkemedelskostnader, se till att rätt patient får rätt omhändertagande och i ett större perspektiv minska risken för eller förhindra insjuknande i kardiovaskulär sjukdom. För egen del leder undersökningen till fördjupade kunskaper om patientnära forskning samt kvalitetsarbete. Bias Eftersom studien är retrospektiv och bygger på journaldokumentation finns det sannolikt brister i dokumentationen När det gäller blodtrycksmätning kan det finnas flera begränsningar så som olika sätt att mäta blodtrycket, felaktig användning av befintlig utrustning och att man avrundar mätvärden m.m. Det finns också sannolikt begränsningar i urvalsmetoden då detta är ett litet slumpurval.

16 Referenser 1. SBU. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Beslutsstöd för prioriteringar. Socialstyrelsen; Läkemedelsförmånsnämnden. En genomgång av de läkemedel som sänker blodtrycket. Slutrapport. 2: a upplagan. LFN; Yusuf S,Hawken S Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries( the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: Kannel WB, Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham study Am J Hypertens 2001;13(Suppl 1): Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25: Practice guidlines for primary care physicans: 2003 ESH/ ESC hypertension guidelines. J Hypertens 2003; 21: Wilhelmsen L, Wedel H, Conroy C, Fitzgerald T: Det svenska SCORE-diagrammet för kardiovaskulär risk. Läkartidningen 2004; 20: Glynn LG, Murphy AW, Smith SM, Schroeder K, Fahey T: Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. The Cochrane Library Gimpel E N, Schoj V, Rubinstein A: Quality management of hypertension in primary care: do physicians treat patients blood pressure level or cardiovascular risk?. Quality in Primary Care 2006; 14: Qvarnström M, Wettermark B, Ljungman C, et al. Antihypertensive treatment and control in a large primary care population of patients. J Hum Hypertens. 2011;25: Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al; the HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. Epub 2008 Mar Läkartidningen nr 20, Volym 106

17 14. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on participants from 42 trials. Am J Med 2009;122: James P A, Oparil S, Carter B L, et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA 2014;311(5): Evenson KR, Stevens J,Thomas R, Cai J. Effect of cardiorespiratory fitness on mortality among hypertensive and normotensive women and men. Epidemiology 2004;15: Viera AJ, Schmid D, Bostrom S, Yow A, Lawrence W, DuBard CA. Level of blood pressure above goal and clinical inertia in a <Medicaid population. J Am Soc Hypertens. 2010;4(5):

18