24-timmars blodtrycksmätning på Habo Vårdcentral Examensuppsats Malin Andersson. Primärvårdens FoU-enhet, Futurum 2010:3

Transkript

1 Qulturum Rapport 24-timmars blodtrycksmätning på Habo Vårdcentral Examensuppsats Malin Andersson Primärvårdens FoU-enhet, Futurum 2010:3

2 Författare: Malin Andersson, ST-läkare i allmänmedicin Habo Vårdcentral Box Habo Tel malin.andersson@lj.se Handledare: Hans Lingfors, Med.Dr., Distriktsläkare Primärvårdens FoU-enhet Futurum Jönköping Tel hans.lingfors@lj.se ISSN

3 Sammanfattning Hypertoni är vanligt i Sverige och utgör en stor patientgrupp på Vårdcentralen i Habo. Sedan 2003 har 24 timmars blodtrycksmätningar utförts på vårdcentralen. Metoden har inte tidigare utvärderats lokalt. Indikationerna är misstanke om vitrockshypertoni, refraktär hypertoni, misstanke om hypotoni, kraftigt varierande blodtryck, samt höga blodtryck utan tecken till organskada, gravida och äldre. Vitrockshypertoni, på engelska white coat hypertension (WCH), innebär förhöjt blodtryck (>140/90) på läkarmottagningen och normalt blodtryck i övrigt. Vitrockseffekt är när man har hypertoni och behandlas för detta men vid blodtryckskontroller på mottagning stiger blodtrycket ytterligare. Syftet med den här genomgången var att ta reda på hur undersökningsmetoden används och om man kan utnyttja den på annat sätt för att t.ex. förbättra flödet av blodtryckspatienter eller höja kvaliteten i blodtrycksbehandlingen. Alla undersökningar med 24-timmars blodtrycksmätning, som dokumenterats i särskild pärm på vårdcentralen studerades. För patienter, som genomgått flera mätningar inkluderades endast den första undersökningen. Undersökningar med mindre än 60% godkända mätningar exkluderades. Efter detta kvarstod 90 undersökningar på 90 patienter, som inkluderades i analysen. Journalerna för de patienter som genomgått undersökningen analyserades och data avseende kön, ålder, BMI, förekomst av diabetes, psykisk sjukdom, hjärtkärlsjukdom, njursjukdom samt vilka läkemedel de stod på när underökningen utfördes hämtades ur journaltexten. Om livsstilsfaktorer fanns registrerade i labblistan senaste två åren och om livsstilsråd givits senaste två åren registrerades det som ja eller nej. För att få en bild av det vidare omhändertagandet av patienterna togs plasmaglukosvärden senaste två åren med i analyserna liksom huruvida totalkolesterol kontrollerats eller ej senaste fem åren. Ur journaltexten togs också noteringar om indikation, resultattolkning och åtgärder fram. Allt registrerades i Microsoft Excel och därefter analyserades data. 1/3 hade annan sjukdom, hälften hade ett BMI >26, de flesta hade kontrollerat sitt blodtryck på mottagningen efter 24-timmarsmätningen. Femtiosex av patienterna hade systoliskt blodtryck >140 mm Hg. Elva av dessa hade dessutom diastoliskt blodtryck >90 mm Hg. Knappt 1/3 hade ingen läkemedelsbehandling när undersökningen utfördes. Vanligaste indikationen för undersökningen var Refraktär hypertoni, som utgjorde 35% (32 patienter). Nydiagnostik var näst vanligast, 19% (17 patienter) och sen fördelades det ganska lika mellan indikationerna Varierande blodtryck, Misstänkt WCH och Uppföljning, 11-14%. Övriga utgjorde 8%. Undersökningsresultaten tolkades så att drygt hälften av alla 90 bedömdes ha blodtryckskurva inom normalområdet och blev initialt inte insatta på läkemedel. Av dessa 52 fick 11 patienter senare behandling med läkemedel insatt pga hypertoni, sekundär eller essentiell. Genom gruppdiskussioner med läkarna på vårdcentralen kom vi fram till att vi behöver bättre dokumentation och kunskap om metoden för alla personalkategorier i patientnära arbete. I stort sett används undersökningen på rätt indikationer, möjligen skulle man kunna använda den mer för att hitta äldre med hypotoni samt som uppföljning, det vill säga göra flera mätningar på samma patient, särskilt de som bedömts ha vitrockshypertoni eller vitrockseffekt vid mätning. 4

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1.1 BAKGRUND SYFTE FRÅGESTÄLLNING MATERIAL METOD RESULTAT VILKA PATIENTER UNDERSÖKTES? SAMSJUKLIGHET LEVNADSVANOR VILKA INDIKATIONER ANGAVS? HUR TOLKADES RESULTATEN? VILKA BLEV ÅTGÄRDERNA EFTER ATT UNDERSÖKNINGSRESULTATEN TOLKATS? ÅTGÄRDER UTIFRÅN TOLKNING AV UNDERSÖKNINGSRESULTAT VAD HÄNDE SEDAN? DISKUSSION I LÄKARGRUPPEN DISKUSSION REFERENSER BILAGOR BILAGA 1 - FRÅGOR TILL LÄKARNA PÅ HABO VC

5 1.1 Bakgrund Hypertoni är en känd riskfaktor för hjärtkärlsjukdom och är lika vanligt bland kvinnor och män i Sverige. I Sverige uppskattades 2004 att 1,8 miljoner människor hade hypertoni. Vanligtvis ställs diagnosen genom upprepade mätningar i sittande eller liggande på läkareller sköterskemottagningar (1). 24-timmars blodtrycksmätning är en ambulatorisk metod med upprepade mätningar var 15-20:e minut under 24 timmar, som tagits fram för att möjliggöra mätningar av patientens blodtryck utanför vårdinrättningen i samband med normala aktiviteter samt under sömn. Under mätningsdygnet förs anteckningar över aktiviteterna. Ur resultaten får man fram medelvärden för hela dygnet, för vaken tid samt under sömn. Gränsvärdena för att sätta diagnosen hypertoni har föreslagits vara lägre vid 24-timmars blodtrycksmätning, eftersom det är ett snittvärde. Följande gränsvärden har föreslagits: 125/80 i dygnsgenomsnitt, 135/85 som daggenomsnitt och 120/70-75 som nattgenomsnitt (1). Blodtrycket skall normalt sett sjunka 10% eller minst 10/5 mm mellan vaken tid och sömn (5). Utebliven nattsänkning i blodtrycket kan indikera sekundär hypertoni (2). Resultaten används för att bilda sig en uppfattning om patientens blodtryck under dygnet. Indikationerna för 24-timmars blodtrycksmätning är misstanke om vitrockshypertoni, refraktär hypertoni, misstanke om hypotoni, kraftigt varierande blodtryck, samt höga blodtryck utan tecken till organskada, gravida och äldre (2-4) Vitrockshypertoni, på engelska, white coat hypertension (WCH), innebär förhöjt blodtryck (>140/90) på läkarmottagningen och normalt blodtryck i övrigt (2, 4). Fenomenet anses kopplat till nervositet inför mätningen (1). Man uppskattar att 5-40 % av patienter med uppmätt förhöjt blodtryck på läkarmottagningar har WCH (2). Det rekommenderas att patienter kontrolleras fortsatt eftersom det finns en ökad risk för hypertoniutveckling och det är därför av värde att kunna skilja dessa patienter från dem med annan hypertoni (2-4). Vitrockseffekt är när man har hypertoni och behandlas för detta men vid blodtryckskontroller på mottagning stiger blodtrycket ytterligare (3). 24-timmars blodtrycksmätning kan användas för att bedöma om WCH eller vitrockshypertoni föreligger (2,4). Metoden är också bra för att följa effekter på blodtrycket av insatta läkemedel (6). Högt blodtryck vid 24-timmars blodtrycksmätning är i större grad korrelerat till organskador och kardiovaskulär risk än högt blodtryck vid enstaka mätningar (2, 3, 5). På Habo Vårdcentral har vi ansvar för cirka invånare och cirka patienter med hypertoni. Patienterna mäter ofta blodtrycket hos sköterska ett antal gånger i samband med att diagnosen ställs samt vid uppföljning av medicinering. Omhändertagandet av blodtryckspatienterna upptar ganska stora resurser på läkar- och sköterskemottagningen. 24-timmars blodtrycksmätningarna tar också en del resurser från framför allt sköterskemottagningen eftersom besöken i samband med undersökningen tar mer tid än två vanliga blodtrycksbesök (2). Någon uppföljning eller utvärdering av metoden på vårdcentralen har inte gjorts tidigare. Vi har inte hittat några vetenskapliga rapporter som utvärderat användningen av metoden på vårdcentraler i Sverige eller motsvarande länder. 6

6 2.1 Syfte Att se hur undersökningsmetoden har använts och svara på frågorna: Vilka indikationer har vi för att ordinera undersökningen? Vilka patienter med avseende på ålder, kön, BMI, förekomst av diabetes, psykiska besvär och hjärtkärlsjukdom ordineras undersökningen. Hur tolkades undersökningsresultaten och vad ledde detta till för patienten? Hur upplevs metoden av läkarna? 3.1 Frågeställning Använder vi metoden på rätt patienter och rätt indikationer? Kan 24 timmars blodtrycksmätningarna effektivisera flödet av hypertonipatienter och eller höja kvaliteten på behandlingen av hypertoni. 7

7 4.1 Material Det undersökta materialet består av vårdcentralsjournalerna för de 90 patienter som genomgått 24-timmars blodtrycksmätningar from 2003 tom 2008 samt resultatrapporterna från dessa undersökningar. 90 patienter genomgick 94 undersökningar, varav fyra genomgått två mätningar, endast första mätningen finns med i resultaten. 5.1 Metod Undersökningarna har utförts med ambulatorisk blodtrycksmätare av märket Mobil -O-Graph vers och därefter med Welch Allyn CardioPerfect. Dessa mäter blodtrycket var 15:e minut hela dygnet. Patienten har i de flesta fall lämnat in uppgifter om händelser under dygnet. Det finns på apparaten också en nattknapp som man aktiverar när man går till sängs och som man stänger av vid uppstigandet. Ur mätaren laddas data in och ett dataprogram analyserar resultaten och presenterar dessa i kurvor och diagram. Resultatrapporten har skrivits ut och lagts till den ordinerande läkaren för bedömning. En kopia har sparats i patientens pappersjournal och en kopia har sparats i en pärm. Bortfall: Åtta undersökningar som hade mindre än 60% giltiga mätningar exkluderades. Okänt bortfall: Om en resultatrapportkopia inte satts i pärmen av den sköterska som plockat av apparaten efter undersökningsdygnet blir det svårt att i efterhand veta att undersökningen har gjorts. Det beror på att det journalsystem som finns på vårdcentralen inte har något sökord för 24-timmars blodtrycksmätning. Det har alltså inte funnits något sätt att söka i journalsystemet efter undersökningar eller resultat. Basala data kring patienterna såsom ålder, kön, BMI, förekomst av diabetes, psykisk sjukdom, hjärtkärlsjukdom, njursjukdom och vilka läkemedel de stod på när underökningen utfördes hämtades ur journaltexten. Om livsstilsfaktorer fanns registrerade i lablistan och/eller journaltexten senaste två åren och om livsstilsråd givits senaste åren registrerades det som ja eller nej. För att få en bild av det vidare omhändertagandet av patienterna togs plasmaglukosvärden senaste två åren med i analyserna liksom huruvida totalkolesterol kontrollerats eller ej senaste fem åren. Ur journaltexten togs också noteringar om indikation, resultattolkning och åtgärder fram. De olika indikationerna kategoriserade som: misstänkt vitrockshypertoni, refraktär hypertoni, nydiagnostik, uppföljning av medicinering, varierande blodtryck och övriga. Kriterier för indikationen Misstänkt WCH var att det fanns uttryckt i journaltexten misstanke om antingen vitrockshypertoni eller något liknande som till exempel; stress i undersökningssituationen eller högre blodtryck på mottagningen jämfört med hemma. WCH innefattar både vitrockshypertoni och vitrockseffekt i utvärderingen. Till Nydiagnostik kategoriserades de patienter där man var osäker på om hypertoni förelåg men det inte fanns någon uttalad misstanke om WCH, ibland ville man befästa sin misstanke om att hypertoni förelåg och få ytterligare stöd för behandlingsindikation. Till Refraktär hypertoni kategoriserades de patienter som stod på behandling med ändå ej låg tillfredställande i blodtrycksnivåer på mottagningen och där man inte uttryckte misstanke om WCH. I indikationen Uppföljning hamnade de som fått en förändring av läkemedelsbehandlingen, antingen höjning, byte eller tillägg av ytterligare läkemedel och där man i anslutning till förändringen ordinerat en 24-timmars blodtrycksmätning som uppföljning. 8

8 Varierande blodtryck blev indikationen för dem där man nämnt varierande blodtryck och som inte hade någon annan indikation. Fyra patienter hade yrsel och/eller huvudvärk som indikation. Dessa kategoriserades som Övriga tillsammans med några fall där indikationen var oklar. Resultattolkningarna är på samma sätt tagna ur journalanteckningarna. Ingen ny värdering av undersökningsresultaten har gjorts. Resultattolkningarna redovisas som; 1. Vitrockshypertoni och vitrockseffekt (WCH). 2. Blodtryckskurva inom normala gränser (Bra BT). 3. Patologiskt förhöjt blodtryck (För högt BT). Åtgärderna har presenterats som; 1. Ingen åtgärd. 2. Fortsatta kontroller (utöver sedvanliga årskontroller). 3. Förstärkt läkemedelsbehandling vilket innefattar nyinsättning, höjning, byte eller tillägg av läkemedel.(mer Läkemedel) Databearbetningen har skett i Microsoft Excel. Läkarna har fått svara på frågor om undersökningsmetoden, vi har diskuterat i läkargruppen och jag har sammanställt åsikterna (Bilaga 1). 9

9 6.1 Resultat 6.2 Vilka patienter undersöktes? Av de inkluderade patienterna var 59% kvinnor (53 pat)och 41 % män (37 pat). Åldersspannet var år med medelålder på 61.5 år och medianålder låg på 62 år. (Se figur 1) Figur 1 Åldersfördelning Antal Ålder(år) 6.3 Samsjuklighet Övriga sjukdomar Antal Diabetes 13 Hjärtkärlsjukdom 11 (varav en hade diabetes) Psykiska besvär 7 (varav en hade diabetes) Njursjukdom 1 Totalt 30 Figur Levnadsvanor Figur 3 Registrering i lablista Dokumenterad rådgivning Totalt 90 st Behandlade 62 Totalt 90 st Behandlade 62 st Ngn levnvana 61 (68%) 43 (69%) 41 (45%) 28 (45%) Tobak 37 (41%) 26 (42%) 7 (8%) 4 (6%) Alkohol 36 (40%) 25 (40%) 7 (8%) 5 (8%) Motion 58 (64%) 41 (66%) st FaR*(34%) st FaR(39%) Övrigt 45 (50%) 29 (47%) 25 (27%) 17 (27%) * FaR =Fysisk aktivitet på Recept Plasmaglukos hade registrerats hos 59 av 90 st (66%) och fördelade sig mellan 4,2 och 12,2 mmol/l. De flesta 68% låg på ett plasmaglukos under 6 mmol/l, diabetikerna ej exkluderade 10

10 BMI (se figur 4) hade registrerats hos 66 av 90 patienter (73%), och fördelade sig mellan kg/m av 66 hade ett BMI > 25 kg/m 2 Figur 4 BMI fördelning Antal BMI Mottagningsblodtryck (se figur 5) fanns registrerat efter genomförd 24-timmars blodtrycksmätning hos samtliga utom fyra pat. Man kan där se att 56 patienter då hade ett systoliskt blodtryck >140 mm Hg och elva av dessa hade samtidigt ett diastoliskt blodtryck >90 mmhg. Figur 5 Systoliskt blodtryck antal systoliskt blodtryck Kolesterolvärde fanns registrerat de senaste fem åren hos 56 av 90 patienter. 11

11 Av de patienter som undersöktes (se figur 6) hade 28 av 90 inga läkemedel, när 24- timmarsmätningen genomfördes, 26 patienter hade ett läkemedel, 21 patienter två läkemedel och 15 patienter tre läkemedel. Figur 6 Antal läkemedel vid us Antal patienter Antal läkemedel 6.5 Vilka indikationer angavs? Vanligaste indikationen (se figur 7) som angivits för undersökningen var Refraktär hypertoni, som utgjorde 35% (32 pat). Nydiagnostik var näst vanligast, 19% (17 pat) och sen fördelades det ganska lika mellan indikationerna Varierande blodtryck, Misstänkt WCH och Uppföljning. Övriga utgjorde 8%. Figur 7 Indikation för 24 BT mätning 12% 8% 19% Ny Diagnos Refraktär Uppföljning 14% Varierande BT Misstänkt WCH 11% 36% Övriga 12

12 Om man delade upp undersökningarna mellan dem som hade läkemedel och dem som var obehandlade fördelade det sig annorlunda (se figur 8). Bland de obehandlade fanns inte Refraktär hypertoni och Uppföljning med som indikationer. Istället utgjorde Nydiagnostik 50% av indikationerna, Övriga 21 %, Misstänkt WCH 18 % och Varierande blodtryck 11%. Figur 8 Indikationer obehandlade 11% 21% 18% 0% 0% 50% ny diagnos refraktär uppföljning varierande WCH övriga 7.1 Hur tolkades resultaten? De som befanns ha blodtryckskurva inom normalområdet var drygt hälften, 54% (WCH + Bra BT ) och resten, 46%, hade för högt blodtryck. Av de 11 patienter, där indikationen var Misstänkt WCH visade sig tre ha för högt blodtryck, två bedömdes ha bra blodtryck och sex patienter bedömdes ha WCH, det vill säga drygt hälften. (Se figur 9) Figur 9 Tolkningsresultat alla us 11% 46% 43% WCH Bra BT för högt BT 13

13 Bland de 17 patienter, som undersöktes med indikationen Nydiagostik visade sig nio ha för högt blodtryck medan sju bedömdes ha bra blodtryck. (se figur 10). Ingen tolkades som WCH. Av de 31 patienter, som undersöktes med indikationen refraktär hypertoni bedömdes 11 ha bra blodtryck och resten, 20 patienter, bedömdes ha för högt blodtryck. Där indikationen var Uppföljning av medicinering bedömdes sju av tio ha bra BT och en tolkades som WCH. Två tolkades som för högt blodtryck. Varierande blodtryck var indikationen i 12 undersökningar. Resultaten av dessa tolkades i sex fall som bra blodtryck, tre som WCH och tre som för högt blodtryck. Bland de med Övriga indikationer, sju patienter, blev tolkningarna i fyra fall bra blodtryck och i tre fall för högt blodtryck. Av dessa tre avled en patient strax efter undersökningen i en malignitet. Figur 10 Tolknings resultat Misstänkta WCH 27% 55% WCH Bra BT För högt BT 18% 8.1 Vilka blev åtgärderna efter att undersökningsresultaten tolkats? Totalt blev åtgärden i knappt hälften av fallen initialt antingen ingen åtgärd eller fortsatta kontroller. (Se figur 11). Åtgärder utifrån behandlade och obehandlade Figur 11 Ingen åtgärd Fortsatta kontroller Nyinsättning/mer läkemedel Patienter utan 39 % 25% 32% läkemedelsbeh (n=28) Patienter med 42% 13% 45% läkemedelsbeh (n=62) Alla patienter (n=90) 41% 17% 41% 14

14 Resultattolkningen och åtgärderna följs väl åt, det vill säga de som bedömts ha för högt blodtryck fick så gott som alla förstärkt behandling med läkemedel och de som bedömts ha bra blodtryck eller WCH fick det inte. 8.2 Åtgärder utifrån tolkning av undersökningsresultat Av de 10 patienter som bedömdes ha WCH stod sju på läkemedelbehandling och tre var utan behandling. Av dessa 10 bedömdes åtta ej behöva någon åtgärd. Två patienter av 10 bedömdes initialt vara i behov av fortsatta blodtryckskontroller. Tolkade som Bra BT: Bland de patienter, som bedömts ha Bra BT var 25 av 39 (64%) läkemedelsbehandlade. Samtliga 39 fördelade sig mellan ingen åtgärd (29 pat) och fortsatta kontroller (utöver sedvanliga årliga kontroller) (10 pat). Elva patienter var obehandlade och 30 hade läkemedelsbehandling av de 41 patienter, där tolkningen var För högt BT. Av dessa fick 37 fler läkemedel, tre ordinerades inte omedelbart förstärkt läkemedelbehandling och en avled. 8.3 Vad hände sedan? Av de 52 patienter, som inte bedömdes vara i behov av mer läkemedel initialt fick senare 11 läkemedel insatt eller sin läkemedelbehandling förstärkt. Bland dessa var 10 obehandlade från början. Av dessa hade en fått en njursjukdom och sekundär hypertoni, två fick stroke och sattes in på läkemedelsbehandling på sjukhus och en hade diabetes och inledde läkemedelsbehandling på grund av proteinläckage i urinen (patienten hade också behandlats för prostatacancer - oklart i vilken grad det kunde påverka proteinläckaget). Två patienter gjorde om undersökningen senare och tolkningen blev då För högt BT. De blev då insatta på läkemedel. Ytterligare fyra patienter fick senare hypertonidiagnos och läkemedelsbehandling. Sju patienter följdes inte upp vad gäller blodtrycket efter 24-timmars blodtrycksmätningen. 9.1 Diskussion i läkargruppen De indikationer som identifierades sammanföll väl med de indikationer som finns för undersökningen, det vill säga nydiagnostik, misstanke om vitrockshypertoni, vitrockseffekt, varierande blodtryck och refraktär hypertoni. En ytterligare indikation var hypertoni i samband med misstänkt Obstruktivt sömnapnésyndrom. Om blodtrycket ligger högt nattetid kan koppling finnas till sömnapné och det kan finnas anledning att gå vidare med snarkutredning. De flesta av läkarna upplevde att man själv ofta uppmätte höga blodtryck på patienter som vid senare mätning hos sköterska hade klart lägre blodtryck. Man tolkade detta som uttryck för en ej optimal undersökningssituation och befarade att det leder till att man upplever det nödvändigt att följa upp blodtrycket med ytterligare någon form av blodtrycksmätning. I de flesta fall används då upprepade mätningar hos sköterska. Man använde sig av resultaten för att ställa diagnosen hypertoni och som underlag för att sätta in behandling. Ibland använde man resultaten för att stödja ett beslut att inte behandla. Man upplever undersökningen mer värdefull än pålitlig. Det finns många felkällor. Man måste kunna tolka kvaliteten i undersökningen likaväl som resultaten. När undersökningen är av god kvalitet är resultaten värdefulla för det kliniska arbetet. 15

15 (Ett problem är att det inte finns någon säker konsensus kring gränsvärden för hypertoni eller blodtrycksbehandling i allmänhet). När det gäller behandling av högt blodtryck, ska enligt Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 samt Läkemedelsverkets rekommendationer för Förebyggande av hjärtsjukdom 2006 det uppmätta blodtrycket värderas tillsammans med andra risk- och friskfaktorer, t.ex. kolesterol, rökning, fysisk aktivitet, men även ålder och kön (9, 10). Råd om sunda levnadsvanor är huvudbehandling och ska i normalfallet pågå i minst 12 månader innan ställningstagande till eventuell läkemedelsbehandling tas. Det saknas dock i riktlinjerna konsensus om vilka referensvärden som ska gälla vid 24-timmars blodtrycksmätning samt metodens plats i diagnostik och uppföljning av hypertoni. Någon utbildning kring metoden eller tolkningen av resultaten har inte givits till läkarna på VC. Hela debatten om högt blodtryck och de nationella riktlinjerna för behandling bidrar till osäkerhet inför undersökningens värde i det kliniska arbetet. Tillgängligheten till mätutrustningen ansågs inte vara något problem. Man önskade någon form av rutin eller uttalade indikationer för undersökningen. Ett förslag var att patienterna kunde göra en 24-timmars blodtrycksmätning inför årskontroll av hypertoni, ungefär i likhet med provtagning som sker på förhand. Det framkom att de flesta noterat att man ibland missar att undersökningen är utförd när patienten kommer till olika läkare över åren eftersom dokumentationen endast finns i löpande text. 16

16 10.1 Diskussion I princip samtliga patienter som genomgick undersökningen hade haft förhöjda mottagningsblodtryck. För drygt hälften av patienterna (52/90) blev den initiala bedömningen efter 24-timmarsmätningen att blodtrycket var bra. Senare blev 11 av dessa 52 patienter insatta på läkemedel eller fick ökad medicinering, antingen till följd av att ytterligare mätningar visat förhöjt blodtryck eller att patienten drabbats av annan sjukdom som t.ex. stroke eller njursjukdom medan 41 patienter fortfarande inte behövt sätta in eller öka sin behandling. Detta indikerar att vitrockshypertoni och vitrockseffekt sannolikt är vanligt förekommande och att fler skulle upptäckas om vi använde undersökningen på fler patienter. De undersökta patienterna var ju ett selekterat material där man kanske i större utsträckning misstänkt att mottagningstrycket var missvisande och resultaten kan därför inte jämföras med ett oselekterat material av hypertonipatienter. Syftet med den här utvärderingen var inte att se hur stor andel patienter med WCH som finns, men det skulle vara intressant att fortsätt studera förekomsten av fenomenet. Det var svårt att uttolka indikationer och resultatbedömningar i vissa fall där det inte var tydligt dokumenterat i journalerna, vilket möjligen kan påverka resultaten, särskilt i de analyser som innehöll få undersökningar. I stort sett används undersökningen på rätt indikationer men några indikationer förekom knappt alls t.ex. misstanke om hypotoni hos äldre (3,4). Få patienter (n=4) hade gjort mer än en mätning. Vi skulle kunna använda oss mer av uppföljande eller upprepade mätningar. De patienter som bedöms ha WCH kan ju med fördel följas med 24-timmars blodtrycksmätningar i stället för mottagningstryck (4). Dokumentationen behöver förbättras, det behöver finnas ett sökord för undersökningen i journalsystemet samt att man tydligt dokumenterar fynd och diskussion med patienten. När patienten träffar olika läkare kan det lätt missas att man gjort undersökningen och hur resultaten har tolkats och kommunicerats till patienten. Detta kan leda till onödiga nya mätningar och oro hos patienten. Om dokumentationen och kunskapen kring undersökningen och resultaten förbättrades hos alla, även sjuksköterskorna i telefonrådgivningen och på mottagningen, skulle man sannolikt kunna minska antalet blodtrycksmätningar och ge patienterna mer samstämmiga råd och upplysningar. Eftersom råd om sunda levnadsvanor är huvudbehandling vid högt blodtryck enligt de nya hjärtriktlinjerna, var det av särskilt intresse att också studera i vilken utsträckning anamnestiska uppgifter och råd om levnadsvanor fanns dokumenterat i journalen. För de 90 patienter, som studerats fanns uppgifter om någon levnadsvana dokumenterad hos 68%. Nya hjälpmedel och rutiner för mätning och rådgivning om levnadsvanor har successivt införts på vårdcentralen. Eftersom den studerade perioden för 24-timmars blodtrycksmätning går tillbaka ända till 2003 kan det betyda att dessa rutiner i början av perioden ännu inte fått genomslag. I den senaste verksamhetsuppföljningen av länets vårdcentraler 2008 framgår att uppgifter om någon levnadsvana dokumenterats i journalen på Habo vårdcentral hos 90% av patienterna med hypertoni i åldern år (11). 17

17 11.1 Referenser 1. SBU-rapport. Måttligt förhöjt blodtryck, (2004) 170/1 s 49-58, s Enström I. Vitrockshypertoni: Höjt blodtryck på läkarmottagning, men normalt blodtryck i övrigt. Läkartidningen Nr , Vol 101,s Fredrik Nyström och Anders Himmelmann. 24-timmars blodtrycksmätning DMF 2003, s Staessen JA, Beilin L, Parati G, Waeber B, White W. Task Force IV; Clinical use of ambulatory blood pressure monitoring. Participants of the 1999 Consensus Conferens on Ambulatory Blood pressure Monitoring. Blood Pressure Monitoring 1999 Dec;4(6): Mallion J-M, Baguet J-P, Siché J-P, Tremel F, De Gaudemaris R. Clinical value of ambulatory blood pressure monitoring. Journal of Hypertension 1999, 17: Muxfeldt E S, Bloch K V, Nogueira A R, Salles G F. Twenty-four hour ambulatory Blood pressure monitoring pattern of resistant hypertension. Blood Pressure Monitoring 2003, 8: White W B. How well does ambulatory blood pressure predict target-organ disease and clinical outcome in patients with hypertension? Blood Pressure Monitoring 1999, 4 ( suppl 2): S17-S21 8. Björklund K. 24-Ambulatory Blood Pressure Relation to Insuline Resistance Syndrome and Cardiovascular Disease [dissertation]. Uppsala Universitet Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård beslutsstöd för prioriteringar. Stockholm Läkemedelsverket, Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Behandlingsrekommendationer 2006:(17)3. Uppsala Primärvårdens FoU-enhet, Landstinget i Jönköpings län, Uppföljning av vårdcentralerna i Jönköpings län Jönköping

18 12.1 Bilagor 12.2 Bilaga 1 - Frågor till läkarna på Habo VC. 1. När använder Du 24-timmarsblodtrycksmätning? 2. Hur använder du dig av resultaten i det kliniska arbetet? 3. Vad tycker du om undersökningsmetoden? Sätt kryss. Opålitlig Pålitlig Meningslös Värdefull Övriga kommentarer: 3. Hur tror Du att metoden används på VC? Ringa in För ofta Tillräckligt ofta För sällan 4. Skulle du själv vilja använda metoden mer? Ja Oförändrat Nej Om ja, i så fall vad tror du att det skulle kunna leda till? 19

19 Futurum Ulla Hansson Green Primärvårdens FoU-enhet Lisbeth Nyman Qulturum Rolf Bardon