Blodtrycksbehandling vid diabetes. Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet

Transkript

1 Blodtrycksbehandling vid diabetes Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet

2 Högt blodtryck vid typ-2-diabetes Hur bör man mäta blodtrycket? Hur mycket bör man sänka blodtrycket? Vilka blodtryckssänkande läkemedel bör man använda? Hur når man blodtrycksmålet?

3 Diabetes Mellitus 2-4 ggr ökad risk för hjärtinfarkt, stroke Hjärt-kärlsjukdomar dominerande dödsorsak. Diabetesnefropati Retinopati

4 Hur vanligt är det med högt blodtryck hos diabetiker? Nationella diabetesregistret år mikroalbuminuri 28% 87 % hypertoni ( 140/90 eller behandling) 81 % behandlade 55 % > 140/90 mm Hg Nilsson PM et al. Blood Pressure 2011;20:348

5 Blodtrycksmätning

6 Riktlinjer blodtrycksmätning ADA (American Diabetes Association) - sittande WHO (World Health Organization) - sittande ISH (International Society of Hypertension -sittande JNC (Joint National Committee, USA) - sittande ASH (American Society of Hypertension) - sittande ESH (European Society of Hypertension) - sittande ESC (European Society of Cardiology) - sittande BSH (British Society of Hypertension) - sittande Läkemedelsverket - (sitt el liggande)

7 Varför sittande blodtryck? Nästan alla studier om blodtryck som riskfaktor och nyttan av behandling grundar sig på sittande blodtryck Återspeglar bättre det normala kroppsläget dagtid Så gör man i resten av världen

8 Spelar det någon roll? Autonom neuropati vanlig Blodtryckssänkande läkemedel vanliga % av alla diabetiker har postural hypotension ( 20/10 mm Hg) Vännäs VC, konsekutiva diabetiker Liggande BT arm i hjärthöjd 162/90 mm Hg Sittande arm i hjärthöjd 152/84 mm Hg

9 Hur gör man?

10 Blodtryck och kardiovaskulär risk hos diabetiker

11 Cederholm J et al. Läkartidingen2013;213:110 CAEI BT och risk för kardiovaskulär sjd under 6 år NDR

12 Effekter av att sänka blodtrycket

13 < 130/80 mm Hg < 140/80 mm Hg Målblodtryck Vad säger guidelines? De flesta nu ADA People with diabetes and hypertension should be treated to a systolic blood pressure (SBP) goal of 140 mmhg. Lower systolic targets, such as 130 mmhg, may be appropriate for certain individuals, such as younger patients, if they can be achieved without undue treatment burden. Individuals with diabetes should be treated to a diastolic blood pressure (DBP),90 mmhg Läkemedelsverket Vid diabetes är blodtrycksmålet < 140/85 mm Hg. Lägre blodtrycksmål kan övervägas i vissa fall, till exempel hos yngre patienter

14 JAMA 2015;313;603-15

15

16 Systematisk översikt Blodtrycksbehandling vid diabetes Effekter i förhållande till blodtryck Mattias Brunström, Bo Carlberg

17 Svårt att motivera lägre behandlingsmål än 140/90 mm Hg

18 Behandlingseffekt av blodtrycksläkemedel Kardiovaskulär sjukdom betydelse av diabetes Studie, år Absolut riskreduktion per patientår ( ) diabetes ej diabetes HDFP, ,2 3 SHEP, ,8 3,1 Syst-Eur, ,3 4,5 HOT, ,5 1 HOPE, ,5 2,2 Behandlingseffekten är större för patienter med typ 2- diabetes SBU rapport 170, 2004

19 Emdin CA et al. JAMA 2015;313:603-15

20

21 Effekter på nefropati

22 Wu HY et al. BMJ 2013;347:f6008

23

24 Totalmortalitet Jämförelse mellan olika läkemedelsgrupper Betablockerare sämre än placebo OR 7.13 (95% CI ) ESRD (död I njursjd, dialys, transplantation) Inga signifikanta skillnader mellan läkemedelsgrupperna Fördubbling av S-Kreatinin ACE bättre än placebo OR 0.58 (95% CI ) ACE bättre än betablockerare OR 0.12 (95% CI )

25 Vejakama P et al. Diabetologia 2012;55:

26

27 Effekter på retinopati

28 Wang B et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:263-74

29 Sammmanfattning Diabetiker har större nytta av blodtrycksbehandling än ickediabetiker Ingen nytta av att lägga till blodtrycksläkemedel om systoliskt blodtryck ligger under 140 mm Hg Jämfört med andra blodtryckssänkande läkemedel har ACE/ARB fördelar för diabetesnefropati ACE/ARB fördelar för retinopati Betablockerare nackdelar avseende insjuknade i stroke För övrigt finns få anledningar att behandla diabetikers blodtryck med andra läkemedel än icke-diabetiker

30 Definition av Hypertoni European Society of Hypertension

31 Hemblodtrycksmätning Rekommendera INTE handledsmätare Testade/godkända Apoteket säljer endast godkända 2-3 mätningar 2 ggr/dag i 3-4 dagar

32 Hur når man BT < 140 mm Hg?? Vilken är den dolda hemligheten?

33 I genomsnitt sänker ett läkemedel blodtrycket med c:a 10/5 mm Hg Metaanalys av 347 randomiserade placebokontrollerade studier patienter Law MR et al BMJ 2003:326:

34 Hur nå målblodtryck < 140/90 mm Hg? När du startar läkemedelsbehandling Berätta att det oftast behövs fler än ett läkemedel innan målblodtrycket nås. Delaktig patient Diskutera målblodtryck redan vid behandlingsstart. Fokus på målet mer än antalet tabletter. Nästa åtgärd Dokumentera vad nästa åtgärd skall vara om blodtrycket inte ligger bra. Vid återbesök: Lägg till ett läkemedel var gång blodtrycket ligger över målet, dvs det räcker med ett tryck vid uppföljning. Förenkla/effektivisera: Kortare väg från uppmätt högt blodtryck till åtgärd

35 Icke-farmakologisk behandling specifikt blodtryck Motion min 4-5 ggr/vecka Viktnedgång (om övervikt) Minska saltintag Alkoholöverkonsumtion Stressbelastning

36 Läkemedel ACEh ARB Tiaziddiuretika Calciumantagonister Betablockerare Spironolakton

37 Svårbehandlad hypertoni Vitrockseffekt? Tar patienten sina läkemedel? Annan yttre tillförsel som interagerar? Sekundär hypertoni?

38 Svårbehandlad hypertoni vanligare hos Äldre Högre Blodtryck vid diagnos Överviktiga Högt saltintag Diabetiker Vänsterkammarhypertrofi

39 Exogena substanser som försvårar behandling av högt blodtryck Kortison NSAID Cyklosporin Erythropoietin Sympatikomimetika/fenylpropanolamin Amfetamin/Kokain Alkohol Salt Lakrits

40 Läkemedelsbehandling vid svårbehandlad hypertoni Saknas diuretika? Tiazid vid GFR ned till c:a 30 ml/min Furosemid vid GFR under 30 ml/min (el tidigare hos diabetiker) Doshöja om pat redan har många läkemedel Enalapril 40 mg Candesartan 32 mg bendroflumetiazid 5 mg amlodipin/felodipin 10 mg metoprolol mg alt. byt till carvedilol mg Spironolakton

41

42 Pimenta E et al. Hypertension 2009