Läkemedel nytta och risker hos äldre

Transkript

1 Läkemedel nytta och risker hos äldre Arne Melander Professor emeritus Klinisk Farmakologi och Läkemedelsepidemiologi, Lunds universitet Läkemedelssakkunnig SPF (F d Överläkare Klinisk farmakologi, Malmö samt Chef NEPI (Nätverk för Läkemedelsepidemiologi) Föreläsning för KPR representanter Hösten 2014

2 Koll på läkemedels mål till 2017 Halvera multimedicineringen i åldersgruppen 80+. Den andel av befolkningen 80 år och äldre som under 2010 hade hämtat ut 10 eller fler olika läkemedel på recept skall halveras. Halvera användningen av olämpliga läkemedel i åldersgruppen 80+. Den andel av befolkningen 80 år och äldre som under 2010 hade hämtat ut olämpliga läkemedel skall halveras. Alla över 75 år med 5 eller fler läkemedel på recept skall erbjudas minst en läkemedelsgenomgång årligen. Den egna läkaren som genomför läkemedelsgenomgången agerar som dirigent och tar ansvar för individens hela läkemedelsbehandling. Högst ett generiskt utbyte ska få ske under ett recepts giltighetstid och för personer 75 år och äldre skall generiskt utbyte inte förekomma. Verka för att reglerna för generiskt utbyte för äldre patienter ändras så att målet uppnås.

3 Läkemedel sjukvårdens vanligaste behandlingsinstrument 2 DDD per invånare och dag

4 Ålders- och könsfördelning Läkemedelsanvändning i Sverige; Mängd (DDD/TID) 7500, Kvinnor 5625, Män 3750, 1875, 0,

5 Människokroppen en samling organ Komplex samverkan Krävs väl fungerande kommunikationssystem för information mellan hjärnan (styrande centrum) och periferin hjärta, blodcirkulation, andning, muskler/leder, magtarmkanal njurar m fl) Två olika signalsystem används

6 Signalsystemen Nervsystemet signaler via nerver Supersnabbt Specifikt inriktat Överföring via kemiska ämnen - nervsignalämnen Hormonsystemet signaler via blodet Långsammare Mer generellt inriktat Överföring via kemiska ämnen blodsignalämnen (hormoner)

7 Signalämnen och läkemedel Signalämnen Binder sig till signalmottagare - Receptorer Läkemedel Liknar signalämnen kemiskt och kan liksom dessa binda sig till receptorerna

8 Hur verkar läkemedlen? Om läkemedlet är identiskt eller nästan identiskt med ett signalämne kan det härma detta och därmed härma dess effekt Läkemedlet = en aktivator av cellen. Om läkemedlet bara delvis liknar ett signalämne kan det hindra detta och därmed dess effekt Läkemedlet = en blockerare (hämmare) av cellen Jämförelse; Nyckel, nyckelhål, Upplåsning

9 Nästan alla läkemedel fungerar som härmare (aktivatorer)eller hämmare (blockerare) av cellernas receptorer för signalämnen Främsta undantag: antibiotika som verkar på bakterier eller virus och (helst) inte verkar på humana celler

10 Exempel beta-receptor i hjärtat Aktivator adrenalin (kroppseget) isoprenalin (läkemedel) Blockerare propranolol (läkemedel) propranolol (läkemedel)

11 Exempel beta-receptor i luftrör Aktivator adrenalin (kroppseget) isoprenalin (läkemedel) terbutalin (läkemedel) Blockerare propranolol propranolol atenolol/metoprolol

12 Läkemedel är utmärkta produkter men användningen blir ofta felaktig Fel val av läkemedel Fel dosering Felaktig kombination med andra läkemedel Alltför många läkemedel multimedicinering/polyfarmaci

13 Pills are useful against ills and against too many pills (Piet Hein)

14 Ålders- och könsfördelning Läkemedelsanvändning i Sverige / Mängd (DDD/Tid) 7500, 5625, Kvinnor Män 3750, 1875, 0, Åldersgrupp

15 Multimedicinering hos äldre Genomsnittligt antal läkemedel äldre i särskilt boende; 12 st Rekordet i Stockholm; 39 st Rekordet i Skåne; 32 st

16 Primum est non nocere Det första är att inte skada Hippokrates

17 Primum est non nocere Det första är att inte skada? Det första måste vara patientnytta Om behandlingen inte gör nytta ska den inte användas

18 Bedömning av patientnytta: Vilket är syftet med behandlingen? Botande, t ex penicillin Substituerande, t ex insulin Lindrande, t ex smärtstillande

19 Dominerande läkemedel (DDD/TID): C: Hjärta/Kärl N: Nerver/Psyke A: Mage-Tarm/Diabetes 2250, 1800, C 30 % 1350, 900, 450, N 15 % A 15 % 0, Åldersgrupp

20 Det är omöjligt att bedöma den förebyggande nyttan i ett enskilt patientfall

21 En utebliven hjärtinfarkt bevisar inte att läkemedlet skyddat; den kanske uteblivit ändå En inträffad infarkt bevisar inte heller att läkemedlet varit ineffektivt; infarkten kanske kommit tidigare och/eller blivit allvarligare utan läkemedlet EKG-förbättring, sänkt blodtryck eller kolesterol (surrogatparametrar) garanterar inte patientnytta!

22 Vådan av att värdera behandlingen efter surrogatparametrar Ex: Antiarytmika som skydd efter akut hjärtinfarkt testad mot placebo Antiarytmika kan ge EKG-förbättringar men 2½ gånger ökad mortalitet Procent NEJM 1989; 321:

23 Vådan av att värdera behandlingen efter surrogatparametrar Ex: Alfa-blockerare Minskar blodtrycket lika bra som andra blodtrycksänkare Minskar triglycerider Kan öka HDL- kolesterol Kan minska glukos MEN DUBBLERAR RISKEN FÖR HJÄRTSVIKT Furberg m fl, ALLHAT-studien

24 Vådan av att värdera behandlingen efter surrogatparametrar Ex: Beta-blockerare Minskar blodtrycket lika bra som andra Ger gott skydd mot hjärtinfarkt MEN; SKYDAR INTE LIKA BRA MOT STROKE SOM ANDRA BLODTRYCKSSÄNKANDE MEDEL Lindholm m fl; Lancet

25 För att bedöma förebyggande patientnytta är man hänvisad till antaganden baserade på resultat från randomiserade (=slumpvis fördelade) kontrollerade kliniska prövningar

26 Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 20 infarkter 1000 individer Placebo 30 infarkter Hur stor var minskningen i hjärtinfarktrisk? = 10 10/30 = 1/3 (33 %) färre infarkter Relativ riskreduktion = 33 %

27 Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 20 infarkter 1000 individer Placebo 30 infarkter Hur många hade nytta av behandlingen? 10 av 1000 = 1 av 100 = 1 % Absolut riskreduktion = 1 % Hur många behandlas (NNT) för att skydda en? Svar: 100 individer (1000/10 = 100)

28 Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 20 infarkter 1000 individer Placebo 30 infarkter Hur stor var chansen att slippa infarkt utan respektive med behandling? Utan: = /1000 = 97 % Med: = /1000 = 98 %

29 EXESSEN Fettsänkare minskade hjärtinfarkt med en tredjedel LILL-BABS kysste KUNGEN Dl Anders Hernborg AFTONGLADET 98 % chans slippa hjärtinfarkt MED kolesterolsänkare 97 % chans UTAN KUNGEN kysste LILL-BABS

30 Primär prevention Behandling av friska människor med en viss riskfaktor i syfte att förhindra framtida sjukdom Låg effektivitet

31 Sekundär prevention Behandling av människor med aktiv eller genomgången sjukdom i syfte att förhindra försämring eller återinsjuknande Betydligt högre effektivitet än vid primär prevention

32 Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 200 infarkter 1000 individer Placebo 300 infarkter Hur stor var minskningen i hjärtinfarktrisk? = /300 = 1/3 (33 %) färre infarkter Relativ riskreduktion = 33 %

33 Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 200 infarkter 1000 individer Placebo 300 infarkter Hur många hade nytta av behandlingen? 100 av 1000 = 10 av 100 = 10 % Absolut riskreduktion = 10 % Hur många behandlas (NNT) för att skydda en? Svar: 10 individer er (1000/100 = 10)

34 Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 200 infarkter 1000 individer Placebo 300 infarkter Hur stor var chansen att slippa infarkt utan respektive med behandling? Utan: = /1000 = 70 % Med: = /1000 = 80 %

35 Hypertoni NNT (5 år) hos friska medelålders individer med måttlig hypertoni (> 140 mm Hg) för att undvika ett fall av: Stroke: 134 Hjärtinfarkt 190

36 NNT (5 år) hos äldre individer (> 65) med kraftig hypertoni (> 160 mm HG) SHEP (USA) All hjärt-kärlsjukdom NNT = 18 Stroke NNT = 33 SYST-EUR (EU) All hjärt-kärlsjukdom NNT = 19 Stroke NNT = 34 STOP-Hypertension (Sverige) Stroke NNT = 14 Död NNT = 13 Hjärtinfarkt NNT = n.s.

37 Effekt av blodtryckssänkande medel hos gamla (> 80 år) Ökad risk för demens på grund av sviktande autoreglering av hjärnans blodflöde Nilsson SE, Read S, Berg S, Johansson B, Melander A, Lindblad U. Low systolic blood pressure is associated with impaired cognitive function in the oldest old: longitudinal observations in a populationbased sample 80 years and older. Aging Clin Exp Res Feb;19(1):41-7.

38 Nyttan av statiner (kolesterolsänkare) mot hjärtinfarkt Primär prevention ringa skyddseffekt Sekundär prevention god skyddseffekt hos såväl äldre som yngre MEN ÖKAD RISK FÖR CANCER (mage/tarm) KAN FÖRELIGGA HOS ÄLDRE

39 Typ 2 diabetes (åldersdiabetes, vuxendiabetes) Förutom kroniskt förhöjt blodsocker föreligger övervikt, högt blodtryck, blodfettrubbningar & ökad risk för stroke, hjärtinfarkt och hjärtsvikt Frånsett metformin (som har annan verkan) har blodsockersänkande behandling ringa skyddseffekt mot hjärt-kärl sjukdom vid Typ 2 och kan öka risken för allvarlig hypoglykemi (sänkt blodsocker) Blodtryckssänkare och statiner har påtaglig skyddseffekt, liksom metformin.

40