Att förebygga stroke är att behandla stroke

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Att förebygga stroke är att behandla stroke"

Lars-Olof Lind
för 8 år sedan
Visningar:

1 Sekundärpreventiv läkemedelsbehandling efter stroke Signild Åsberg, Akademiska sjukhuset Att förebygga stroke är att behandla stroke Rökning Fysisk inaktivitet Alkohol överkonsumtion Övervikt Hypertension Diabetes Förmaksflimmer

stroke är att behandla stroke Rökning Fysisk inaktivitet

2 Återinsjuknaden och typ av stroke Ca 25-30% av alla stroke-insjuknanden har haft en stroke tidigare Ca 60% av återinsjuknanden efter hjärnblödning är åter blödning Källa: Riks-Stroke Ca 90% av återinsjuknanden efter en hjärninfarkt är åter infarkter Sekundärpreventiv behandling Läkemedel Trombocythämmare Antikoagulantia Blodtryckssänkare Blodfettssänkare

2001-2009 Ca 90% av återinsjuknanden efter en hjärninfarkt är åter infarkter

3 Trombocythämmare ASA (Trombyl mgx1) ASA + dipyridamol (Trombyl mgx1 + Persantin depot 200 mgx2) klopidogrel (Plavix 75 mgx1) m.fl. Trombocythämmare och effekt på hjärt-kärl händelser 2002 by British Medical Journal Publishing Group BMJ 2002;324:71-86

4 Trombocythämares olika effekt på hjärt-kärl händelser 2002 by British Medical Journal Publishing Group BMJ 2002;324:71-86 Trombocythämmare & risk för ny stroke Relativ riskreduktion ASA 0.60kr/dygn 20% (Trombyl mgx1) ASA + dipyridamol 5.60kr/dygn 24% (Trombyl mgx1 + Persantin depot 200 mgx2) klopidogrel 1.50 kr/st 24% (Plavix 75 mgx1) m.fl.

riskreduktion ASA 0.60kr/dygn 20% (Trombyl 75-160 mgx1) ASA + dipyridamol 5.

5 Antikoagulantia Endast vid kardioembolisk hjärninfarkt! Förmaksflimmer 25-30% av alla hjärninfarkter Uttalad sänkt vänsterkammar funktion (EF<30%) Mekanisk hjärtklaff Källa: Riks-Stroke, Antikogulantia och förmaksflimmer warfarin T. Waran, INR 2-3 dabigatran K. Pradaxa110mg x2 alt.150mg x2 fler alternativ är på väg

(EF<30%) Mekanisk hjärtklaff Källa: Riks-Stroke, 2001-2009 Antikogulantia och

6 Riskfaktorer enligt CHA 2 DS 2 -VASc Antikoagulantia om 2p, ev om >1p C Hjärtsvikt / LV dysfunction (<40% EF) 1p H Hypertension 1p A Ålder 75 år 2p D Diabetes 1p S Stroke / TIA / tromboembolism 2p V Vaskulär sjukdom (ateroskleros) 1p A Ålder år 1p S Kön (dvs. kvinnor) 1p Maximal poäng 9 Förmaksflimmer och risk för ny stroke Absolut riskreduktion Obehandlad risk per år: 12% Relativ riskreduktion Numbers needed to treat (NNT) Warfarin vs ingen behandling Warfarin vs ASA ASA vs ingen behandling 7,2% 60% 14 4,8% 40% 21 2,4% 20% 42 Warlow, C. Stroke; Practical Management 3 rd Edition

kvinnor) 1p Maximal poäng 9 Förmaksflimmer och risk för ny stroke Absolut riskreduktion Obehandlad risk per år: 12% Relativ riskreduktion Numbers

7 Warfarin vs dabigatran Utfall Warfarin Dabigatran Absolut RR (Relativ RR) NNT % / år Stroke & emboli 1,69 1,53 1,11 0,16 (9%) Stroke 1,57 1,44 1,01 NS 0,58 (34%) 0,56 (36%) NS 178 Connolly, SJ. et al. N Engl J Med 2009;361: Pradaxa (dabigatran) Dosering Normaldos: 150 mg x2 För patienter > 80 år: 110 mg x2 ökad blödningsrisk: 110 mg x2 med gastrit, esofagit, reflux: 110 mg x2 med verapamil: 110 mg x2 Kontraindikationer Svår njurfunktionsnedsättning (KrCL < 30 ml/min) Samtidig systemisk behandling med vissa antimykotika och immunsupprimerande läkemedel Fuktkänslig, ej apo-dos eller dosett Källa: FASS

N Engl J Med 2009;361:1139-51 Pradaxa (dabigatran) Dosering Normaldos: 150 mg x2 För patienter > 80 år: 110 mg x2 ökad blödningsrisk: 110 mg x2 med gastrit,

8 Pradaxa (dabigatran) Årlig genomgång av CHA 2 DS 2 -VASc och njurfunktion Auricula Registrera alla behandlade patienter Rapportera alla biverkningar a/ Förmaksflimmer Waran Riskfaktor SoS rekommendation 0 Icke-göra Trombyl Riskfaktor SoS rekommendation 0 Icke-göra Icke-göra Pradaxa Riskfaktor SoS rekommendation 0 Icke-göra Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2011, Socialstyrelsen

se/auricul a/ Förmaksflimmer Waran Riskfaktor SoS rekommendation 0 Icke-göra 1 4 2 2 Trombyl Riskfaktor SoS

9 Förmaksflimmer Waran Riskfaktor SoS rekommendation 0 Icke-göra Pradaxa Riskfaktor SoS rekommendation 0 Icke-göra Waran vs Pradaxa Kostnad / år Waran Pradaxa Läkemedel 720: :- inkl kontroll 5 725: :- Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2011, Socialstyrelsen Blodtryck och risken för stroke Rodgers A et al. BMJ 1996;313: by British Medical Journal Publishing Group

125:- inkl kontroll 5 725:- 10 925:- Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2011, Socialstyrelsen

10 Prospective Studies Collaboration Lancet 2002; 360: Blodtryckssänkare vs. ingen behandling Lawes C M et al. Stroke 2004;35: Copyright American Heart Association

11 Blodtryckssänkare skillnad i SBT & risk för stroke -10 mm Hg = 30% relativ riskreduktion Lawes C M et al. Stroke 2004;35: Copyright American Heart Association Blodtryckssänkare stroketyp & risk för ny stroke Chapman N et al. Stroke 2004;35: Copyright American Heart Association

Stroke 2004;35:776-785Copyright American Heart Association

12 Blodtryckssänkare Målblodtryck är <140/90 mm Hg Lägre målblodtryck, <130/80 mm Hg, eftersträvansvärt vid diabetes, njursjukdom & hög kardiovaskulär risk Ofta krävs kombinationsbehandling för tillräcklig effekt Källa: SBU. Måttligt förhöjt blodtryck uppdatering 2007 & Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer Hypertoni primär- och sekundärprevention Livstilsrådgivning 1 generika läkemedel -5/5 mm Hg -10/5 mm Hg separat Källa: SoS Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009, uppgradering 2011

Måttligt förhöjt blodtryck uppdatering 2007 & Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer Hypertoni primär- och

13 Blodtryckssänkare Förstahandspreparat ACE-hämmare enalapril, ramipril ARB losartan Kalciumantagonist amlodipin Tiaziddiuretika Normorix mite (hydroklortiazid+amilorid) Salures (bendroflumetiazid) Esidrex (hydroklortiazid) Andrahandspreparat Betablockerare metoprolol som tilläggsbehandling eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän Hypertoni vid diabetes, med eller utan nefropati, bör behandlas med ACE-hämmare eller ARB Blodtryck och stroke 140/90 mmhg är maximalt accepterat värde!

metoprolol som tilläggsbehandling eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän Hypertoni vid

14 Blodfettssänkare Statiner Minskning av kardiovaskulära händelser direkt korrelerad till sänkningen av LDL-kolesterol (20% riskreduktion /mmol/l LDL) Även andra effekter; antiinflammatorisk? Generellt säker behandling Risken för lever- och muskelbiverkningar bör dock beaktas Förstahandspreparat simvastatin (20-)40 mg Andrahandspreparat atrovastatin (40-)80 mg Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2 nd stroke behandling Upp till 80 år Upp till 92 år Expertgruppen för hjärt-kärlsjukdomar, Stockholms läns landsting

Generellt säker behandling Risken för lever- och muskelbiverkningar bör dock beaktas Förstahandspreparat simvastatin (20-)40 mg

15 Blodfettsänkare efter hjärninfarkt HPS SPARCL Utfall Absolut Absolut NNT % / 5 år (Relativ ) RR (Relativ ) RR NNT Vaskulär sjd 5,1 (17%) 20 6,6 (23%) 15 Stroke NS NS 2,2 (16%) 45 SoS Åtgärd Rekommendation Patient med hjärninfarkt & höga eller normala blodfetter Livstilsrådgivning + generiskt statin 3 icke-generiskt statin 7 HPS Collaborative group Lancet 2002;360-7, SPARCL Investigators N Engl J Med 2006;355: , SoS Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2011, Ca 50% av alla återinsjuknaden kan förhindras med sekundär preventiv behandling Återinsjuknaden och typ av stroke Ca 25-30% av alla stroke-insjuknanden har haft en stroke tidigare Ca 60% av återinsjuknanden efter hjärnblödning är åter blödning Källa: Riks-Stroke Ca 90% av återinsjuknanden efter en hjärninfarkt är åter infarkter

N Engl J Med 2006;355:549-559, SoS Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2011, Ca 50% av alla återinsjuknaden kan förhindras med sekundär preventiv behandling Återinsjuknaden och typ av stroke Ca

Relevanta dokument

Stroke sekundär prevention. Signild Åsberg specialistläkare, med dr

Stroke sekundär prevention. Signild Åsberg specialistläkare, med dr Stroke sekundär prevention Signild Åsberg specialistläkare, med dr Läkemedelsboken Hjärta Kärl Cerebrovaskulära sjukdomar 375 Livsstilsfaktorer rökning högt alkoholintag lågt intag av frukt, grönsaker