Aktuellt från Hjärta-kärl

Transkript

1 Aktuellt från Hjärta-kärl Karin Manhem Ordförande terapigrupp Hjärt-Kärl Hypertoni Rekommenderade läkemedel: Tiazid hydroklortiazid Kalciumantagonist amlodipin ACE-hämmare enalapril ARB kandesartan Behandlingsmålet är 140/90 mm Hg Vid diabetes är målblodtrycket 140/85 mm Hg 1

2 Lipidrubbningar Rekommenderat läkemedel: atorvastatin Välfungerande simvastatinbehandling behöver inte bytas Revidering av RMR Lipider pågår Fokusområde Ökad användning av antikoagulantia som emboliprofylax vid förmaksflimmer 2

3 Vilka typer av förmaksflimmer finns? Paroxysmalt, attackvis förekommande, går ofta över spontant inom 48 timmar Persisterande, ihållande, pågår längre än 7 dagar och kräver elektrisk eller medikamentell konvertering för att slå tillbaka Long-standing persistent (> 1 år) Permanent, accepterat flimmer eller ej möjligt att konvertera till sinusrytm Vilka typer av förmaksflimmer finns? Paroxysmalt, attackvis förekommande, går ofta över spontant inom 48 timmar ALLA TYPER AV FÖRMAKSFLIMMER GER EN ÖKAD STROKE RISK Persisterande, ihållande, pågår längre än 7 dagar och kräver elektrisk eller medikamentell konvertering för att slå tillbaka Long-standing persistent (> 1 år) Permanent, accepterat flimmer eller ej möjligt att konvertera till sinusrytm 3

4 Bakomliggande orsaker till att man kan drabbas av förmaksflimmer Högt blodtryck 50 % Hjärtsvikt 30 % Kranskärlssjukdom 20 % Hjärtklaffsjukdom 30 % Sömnapné och KOL % Överfunktion hos sköldkörteln Diabetes mellitus 20 % Fetma 25 % Kronisk njursjukdom Överkonsumtion av alkohol Prognos för förmaksflimmer i EU Krijthe BP. Eur Heart J 2013;34:2746 4

5 Transesofageal Ekokardiografi Trombos i vä förmaksöra Den svåra avvägningen Strokeriskscore: Blödningsriskscore: CHADS 2 ESC 2012 HAS-BLED CHA 2 DS 2 VASc stroke blödning 5

6 CHA₂DS₂VASc - score Riskfaktor Poäng (score) Del i akronym Kommentar Systolisk hjärtsvikt 1 C EF<40% eller nyligen vårdad inneliggande för klinisk hjärtsvikt Hypertoni 1 H I anamnesen eller behandling för Ålder 75år 2 A 2 Diabetes mellitus 1 D Tidigare stroke/tia/systemisk emboli 2 S 2 Vaskulär sjukdom 1 V Tidigare hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom, plack i arcus aortae, tidigare CABG Ålder år 1 A Kvinnligt kön 1 Sc Räknas som riskfaktor endast tillsammans med någon av de andra riskfaktorerna Max score 9 Guidelines for the management of atrial fibrillation. ESC 2010 CHA₂DS₂VASc - score Risknivåer Score/poäng Årlig risk för stroke % 0 0,3 1 1,0 2 3,3 3 5,3 4 7,8 5 11,7 6 15,9 7 18,4 8 17,9 9 20,3 6

7 HAS-BLED Riskfaktor Del i akronym Poäng Kommentar Blodtryck >160 H 1 Njursvikt/nedsatt leversjukdom A 1 eller 2 Dialys, njurtransplantation eller kreatinin >200 Cirrhos eller bilirubin x 2 övre normalvärdet+ transaminaser x 3 övre normalvärdet Tidigare stroke S 1 Blödning B 1 Tidigare blödning eller blödningsbenägenhet. Anemi Labilt INR vid warfarinbehandling etc L 1 TTR < 60 Ålder >65 år E 1 Alkohol/läkemedel D 1 eller 2 Alkoholmissbruk Bruk av läkemedel som trombocythämmare, NSAID Guidelines for the management of atrial fibrillation. ESC 2010 Leta aktivt efter förmaksflimmer Förmaksflimmer ökar risken för ischemisk stroke Patienter med förmaksflimmer ska erbjudas antikoagulantia enligt CHA 2 DS 2 VASc Många patienter med förmaksflimmer saknar idag behandling med antikoagulantia Blödningsrisk värderas med HAS-BLED 7

8 Antikoagulantia vid förmaksflimmer Rekommenderade läkemedel: warfarin, apixaban Alla NOAK (apixaban, rivaroxaban och dabigatran) har för- och nackdelar. Av dessa rekommenderas i första hand apixaban utifrån dess mindre njurfunktionsberoende elimination För patienter som idag är välfungerande på warfarin finns inget skäl att byta antikoagulantia Antikoagulantia vid förmaksflimmer Apixaban rekommenderas särskilt till följande patientgrupper: Sekundärpreventivt efter stroke, TIA och perifer embolus Interaktionsproblem med andra läkemedel vid warfarinbehandling Patienter som av olika skäl har svårt att genomföra täta kontroller Patienter med överkänslighet mot warfarin. Patienter som trots god följsamhet inte blir välinställda på warfarin. TTR <70 % eller vid >20 INR-kontroller per år. Andra fall där NOAK bedöms som ett bättre alternativ än warfarin 8

9 Förmaksflimmer ASA? ASA rekommenderas inte som emboliprofylax vid förmaksflimmer pga. dålig effekt i kombination med en icke försumbar risk för allvarliga blödningar Ompröva behandling för patienter som har ASA på indikationen emboliprofylax TIA Transitorisk Ischemisk Attack En varningspropp Ger samma plötsliga symtom som stroke Spontant övergående symptomduration vanligen <15 min max 24 h Incidens: ~100/ I VGR enl Riks-Stroke ~50/ ??? Varningspropp till retina = amaurosis fugax = TIA 9

10 Cerebrovaskulära varningssignaler medför en mycket hög risk för återinsjuknande i stroke % första veckan Risk of stroke (%) days dagar efter första symtom 10

11 Ordnat införande - antikoagulantia vid förmaksflimmer Beslut i HSU Introduktionsfinansiering avropades 15,1 mnkr för 2015 finns 30 mnkr Nya patienter med förmaksflimmer - en ny patient räknas ny under hela perioden Warfarin och alla NOAK Uppföljning med registersökning, diagnos kopplat till läkemedelsutköp (Vega och Digitalis) Uppföljning av förskrivningen FF-patienter med antikoagulantiabehandling kommer att följas med avseende på blödningskomplikationer via diagnosregistrering i journal Samkörning av Vega och Digitalis görs av HSA, Område Läkemedel och hjälpmedel 11