Antikoagulantiabehandling

Transkript

1 Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer LATHUND 1

2 Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer Innehåll Inledning Om förmaksflimmer Handläggning Riskfaktorer för trombemboli och blödning Val av antitrombotisk behandling Warfarin Nya orala antikoagulantia (NOAK) Acetylsalicylsyra Konvertering Vårdnivå och uppföljning Referenser Författare Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för Hjärt-kärlsjukdomar och expertrådet för Plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel Kontaktpersoner Frieder Braunschweig, överläkare, Hjärtkliniken, Hans Johnsson, överläkare, Akutkliniken, Paul Hjemdahl, överläkare, Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Inledning Här följer en kortfattad sammanställning av faktorer att beakta angående antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer (FF). Specifika åtgärder för rytm- och frekvensreglering tas inte upp i detta dokument. Sammanställningen representerar läkemedelkommitténs åsikt med beaktande av 2010 och 2012 års riktlinjer från Europeiska kardiologföreningen (1) samt Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2). Rekommendationer för Stockholms Läns Landsting (SLL) har publicerats [3]. Om förmaksflimmer (FF) Bortåt vuxna personer i Sverige har fått diagnosen FF och därtill finns ett okänt antal ofta asymtomatiska FF-patienter som inte upptäckts. Förekomsten ökar totalt sett och med stigande ålder. FF är vanligare hos män, men kvinnor har en högre tromboembolirisk. FF är hos många en progressiv sjukdom, då paroxysmalt FF ofta övergår till ett permanent FF (> 25 % inom 3-5 år) oavsett elkonverteringar och antiarytmisk läkemedelsbehandling. Detta kan illustreras över tid på följande sätt (1): Riskfaktorer för FF Risken att utveckla FF ökar vid kardiovaskulär sjukdom och strukturella förändringar i förmaken, till exempel vid hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, kardiomyopati, klaffel. 2 3

3 Andra riskfaktorer är överkonsumtion av alkohol, hypertyreos, lungsjukdom, övervikt och sömnapné. FF kan också ha familjär (genetisk) orsak eller utlösas av tillfälliga orsaker såsom större kirurgiska ingrepp och allvarliga infektioner. FF förekommer även i frånvaro av annan kardiovaskulär sjukdom ( lone atrial fibrillation ), andra riskfaktorer eller uppenbar utlösande orsak. Förmaksflimmer innebär: Ökad dödlighet, främst relaterad till underliggande sjukdom. Relativ risk (RR) 2-3. Ökad risk för TIA, stroke eller arteriell embolisering från < 1 % risk per år vid avsaknad av riskfaktorer till > 15 % årlig risk vid hög riskfaktorbelastning (se nedan). Ökat behov av sjukhusvård. Sämre livskvalitet med lindriga till svåra symtom (såsom palpitationer, andfåddhet, orkeslöshet). FF kan dock vara helt asymtomatiskt. Handläggning Frågor av betydelse för handläggningen Objektiv diagnostik av FF med EKG/ rytmregistring Klassificering av FF och symtom (se tabell 1) Varför har patienten FF? Behov av antikoagulerande behandling? Bedöm tromboembolirisken (CHA 2 DS 2 VASc score, se tabell 2) Bedöm blödningsrisken (se HAS-BLED score, tabell 3) Behov av rytm- och/eller frekvensreglering? Tabell 1. Klassificering av FF Förmaksflimmer: klassificering Paroxysmalt Persisterande Permanent Självterminerande inom 7 dagar FF med duration > 7 dagar eller som kräver konvertering Accepterad som permanent/ kroniskt (inga försök till rytmreglering) Symtom: EHRA-score (European Heart Rhythm Association) EHRA I EHRA II EHRA III EHRA IV Allmänna råd Inga symtom Lindriga symtom. Besvär vid kraftig ansträngning. Måttliga symtom. Besvär vid ringa ansträngning. Uttalade symtom. Besvär i vila. Riskfaktorer för stroke och blödning vid FF och dess behandling ändrar sig över tid. Detta ställer krav på regelbunden, minst årlig omprövning av behandlingen. Kontrollera blodtryck och sänk vid behov till uppsatta målvärden Utred och i förekommande fall behandla annan kardiovaskulär sjukdom, diabetes mellitus och hypertyreos Motivera till en sund livsstil avseende alkohol, rökning, kost/övervikt och motion Utred och vid behov åtgärda sömnapné Beakta annan medicinering som kan interagera med antikoagulantiabehandling 4 5

4 Riskfaktorer för tromboembolism och blödning Tabell 2. Tromboembolirisk vid FF enligt CHA 2 DS 2 VASc; relativa riskökningar jämfört med en patient < 65 år utan riskfaktorer [1]. Risken att drabbas av TIA, stroke eller systemisk emboli vid paroxysmalt återkommande FF eller förmaksfladder betraktas som likvärdig med risken vid persisterande FF. Med stigande ålder och tillkomst av individuella riskfaktorer ökar den genomsnittliga, absoluta, årliga risken för TIA/stroke eller perifer emboli markant. Risken för tromboemboli är högst hos patienter med mitralklaffstenos, samtidig mekanisk hjärtklaffprotes och hos dem som redan drabbats av tromboembolisk händelse. I de senaste rekommendationerna (1) har en övergång till individuell riskskattning med CHA 2 DS 2 VASc (Tabell 2) gjorts i syfte att säkrare kunna identifiera patienter med så låg risk att antitrombotisk behandling inte är indicerad. Dessutom finns ett poängsystem för att bedöma blödningsrisk, HAS-BLED score (Tabell 3), som är ett stöd för att identifiera modifierbara och andra faktorer som påverkar blödningsrisken. Bokstav Riskfaktor Poäng Riskökning C Hjärtsvikt (EF < 40 %) 1 0,98 (0,93-1,03) H Hypertoni 1 1,17 (1,11-1,22) A 2 Ålder 75 år Ålder år 2 1 5,28 (4,57-6,09) 2,97 (2,54-3,48) D Diabetes 1 1,19 (1,13-1,26) S 2 VA Tidigare stroke/ emboli Aterosklerotisk sjukdom 2 2,81 (2,68-2,95) 1 1,14 (1,06-1,23) Sc Kvinnligt kön* 1 1,17 (1,11-1,22) * kvinnor under 65 års ålder utan andra riskfaktorer har ej indikation för antitrombotisk behandling på grund av FF Riskfaktorer för tromboembolism som innebär viss riskökning men är svåra att gradera Nedsatt njurfunktion innebär ökade risker för både tromboembolism och blödning. Samtidig aktiv cancersjukdom. 6 7

5 Tabell 3. HAS-BLED score ett stöd för bedömning av blödningsrisk vid warfarinbehandling [1]. Val av antitrombotisk behandling Bokstav Klinisk orsak Poäng H A Hypertoni ( 160 mm Hg systoliskt) Abnorm leverfunktion (ALAT > 3 x normalvärde, PK INR > 1,4) och/eller Abnorm njurfunktion (serumkreatinin 200 µmol/l) 1 1 poäng vardera (max 2) S Stroke 1 B Blödning 1 L Labila PK INR-värden under warfarinbehandling E Äldre ( 65 år) 1 D Bedömning Missbruk (av läkemedel eller alkohol) Samtidig behandling med trombocythämmande läkemedel (NSAID) Tre poäng eller mer kräver speciell varsamhet 1 1 poäng vardera (max 2) Max 9 Åtgärda om möjligt riskfaktorer för blödning. Blödning och stroke har delvis samma riskfaktorer men den individuella risken för tromboemboli är i regel större än risken för blödning. Risken för allvarlig blödning är cirka 1/100 patientår med HAS-BLED 0-1 poäng. Vid HAS-BLED 3 poäng (hög blödningsrisk som inte kan åtgärdas) iakttas särskild försiktighet vid behandling med såväl antikoagulantia som med trombocythämmare. Nya riktlinjer betonar värdet av antikoagulantiabehandling även hos patienter med relativt låg kalkylerad årlig risk (1 4 %) för tromboemboli, förutsatt att behandlingen kan genomföras på ett säkert sätt. Skyddet av acetylsalicylsyra (ASA) som profylax mot kardiella embolier är dåligt och detta alternativ är kraftigt nedprioriterat (se nedan). Beslut om inledning eller avslutning av antitrombotisk behandling och val av adekvat antikoagulantium ska styras av riskfaktoranalys för varje enskild patient (se ovan). Strokerisken skall vägas mot blödningsrisken och hänsyn ska tas till patientens önskemål och möjligheter att medverka till en säker och framgångsrik behandling. Tabell 4. Rekommendationer för antikoagulantiabehandling i SLL baserade på CHA 2 DS 2 VASc skattningar CHA 2 DS 2 VASc poäng Rekommenderad behandling 0 Ingen behandling 1 Överväg* warfarin (eventuellt NOAK) 2 Warfarin (eventuellt NOAK) * i synnerhet om den enda poängen betingas av stigande ålder över 65 år. 8 9

6 Warfarin (Waran, Warfarin Orion) Warfarinbehandling med måttligt bra kvalitet (med INR inom intervallet, 2,0 3,0, cirka 60 70% av tiden) minskade i äldre placebo-kontrollerade studier risken att drabbas av stroke med cirka 65% enligt intention-to-treat och med mer än 80% hos patienter som fullföljde behandlingen. Bra kvalitet i behandlingen (med optimalt INR 70 80% av tiden), medförande ännu bättre effekt, rapporteras under moderna svenska förhållanden. Vid nyinsättning rekommenderas warfarin som förstahandsmedel för trombosprofylax vid FF i SLL (3). Det finns ingen anledning att byta till ett NOAK hos patienter med en välfungerande warfarinbehandling. Däremot bör man ompröva ifall ASA skall ersättas av warfarin (eller NOAK) hos patienter med indikation primärt för trombemboliprofylax. Indikationen för behandling skall vägas mot risken att drabbas av allvarlig blödning. Genomförande av warfarinbehandling I normalfallet rekommenderas ett målvärde för PK(INR) inom intervallet 2,0 3,0 vilket ger ett optimalt förhållande mellan warfarineffekter på stroke respektive allvarlig blödning. Remiss för utbildning för självmätning eller egenkontroll kan bli aktuellt framför allt för patienter som har svängande PK INR-värden och hög risk för TIA/stroke eller perifer emboli och patienter som har svårigheter att regelbundet lämna prover på laboratorium eller mottagning. Kombinationsbehandling med ASA och/eller klopidogrel Kombinationsbehandling med trombocythämmare rekommenderas inte annat än under begränsad tid till exempel vid instabil kranskärlssjukdom, PCI/stent. Trippelbehandling (warfarin, ASA och klopidogrel) hanteras med särskild försiktighet. Kombination med mer kraftigt verkande trombocythämmare (ticagrelor, prasugrel) rekommenderas ej. Betydelsen av kvalitet vid warfarinbehandling Mottagningar med väl utredda, motiverade och informerade patienter och som har väl genomarbetade, skrivna rutiner och riktlinjer för warfarinbehandling har färre komplikationer och har oftare PK INR-värden inom önskvärt intervall (högre TTR), trots färre kontroller. En detaljerad manual för warfarinbehandling finns tillgänglig (4). Kontrollerna sköts vanligen inom primärvården i SLL. Nu finns ökande möjligheter för patienterna att, efter utbildning, själva mäta PK INR och eventuellt även lära sig dosera warfarin (= egenkontroll). Väl genomfört ger detta bra resultat [1,4]

7 NOAK (nya orala antikoagulantia) Trombinhämmare: Faktor X hämmare: dabigatran (Pradaxa) apixaban (Eliquis) rivaroxaban (Xarelto) Behandling av patienter med icke-valvulärt FF med NOAK har i multinationella studier visat minst lika bra effekt och säkerhet som behandling med warfarin. Det är dock oklart om dessa studieresultat kan generaliseras till svensk sjukvård med välfungerande warfarinbehandling och erfarenheterna med NOAK utanför kliniska studier är ännu begränsade (3,5). Behandling med NOAK är i vissa fall ett fullgott alternativ under förutsättning att patienterna är väl informerade och förväntas ha en god compliance. Observera att de tre NOAK tillhör olika substansgrupper och har specifika egenskaper som bör beaktas i det enskilda fallet. I avsaknad av jämförande studier anses de vara ungefär lika effektiva. De tre läkemedlen skiljer sig avseende farmakologiska effekter och farmakokinetiska egenskaper. En jämförande värdering på [5] anger de viktigaste skillnaderna. Av särskilt intresse är medlens beroende av njurfunktion för sin eliminering (och därmed för doseringen) där dabigatran är det mest njurfunktionsberoende medlet. Läkemedelsinteraktioner bör, liksom för warfarin, beaktas för samtliga NOAK. Medlen saknar specifika antidoter och mätningar av deras effekter kräver specialtester. NOAK-behandling skall hanteras med samma respekt som warfarinbehandling. Kontraindikationer och försiktighet NOAK är kontraindicerade vid mekanisk hjärtklaffprotes och patienter med signifikant klaffsjukdom. Warfarin skall användas för dessa patienter. NOAK interagerar med en rad läkemedel (till exempel antiarytmika) vilket kan kräva dosanpassning eller utsättning av NOAK. Observera att interaktionerna och beroendet av njurfunktion för sin utsöndring skiljer mellan de tre NOAK (5 7). Vi avråder från NOAK-behandling hos patienter med Förväntat låg compliance Avancerad njursvikt (egfr < ml/min) Avancerad leversvikt, levercirrhos och/eller koagulationsstörning Malabsorbtion Gravida Potentiellt allvarlig blödningskälla (specifika antidoter och utprövade sätt att reversera effekten saknas ännu) Inför planerad, större kirurgi (rutiner för handläggning saknas ännu vid de flesta kirurgiska kliniker) För jämförande och uppdaterad information om NOAK samt rekommendationer för SLL, se janusinfo.se (antikoagulantia) och Europeiska kardiologsällskapet [7]. För råd om handläggning av NOAK i samband med invasiva ingrepp eller vid allvarliga blödningar, se Frågor och svar om respektive läkemedel på janusinfo.se eller via SSTH [8]

8 Acetylsalicylsyra (Trombyl) Remiss till adekvat vårdinstans för fortsatt administrering av LMH och warfarinkontroller. Alternativt: påbörja NOAK behandling med Acetylsalicylsyra (ASA) har tidigare rekommenderats som alternativ till warfarin men indikationen för ASA som strokeprofylax vid förmaksflimmer är numera kraftigt begränsad. ASA reducerade i placebo-kontrollerade studier strokerisken med endast cirka 20% och i studier som jämfört ASA med warfarin eller apixaban medförde ASA-behandling en betydligt större risk för stroke och en liknande risk för blödning. ASA rekommenderas därför inte längre som alternativ till antikoagulantiabehandling men kan ha en indikation hos patienter med aterosklerotisk sjukdom eller patienter som inte kan eller vill ta warfarin eller NOAK. Warfarin har en dokumenterad skyddseffekt efter hjärtinfarkt vilket NOAK saknar. Konvertering (elektrisk/farmakologisk) Akut konvertering av FF med duration < 48 timmar CHA 2 DS 2 VASc = 0: Ingen antikoagulantiabehandling behöver ges i samband med elkonvertering. CHA 2 DS 2 VASc = 1: Ingen antikoagulantiabehandling behövs i samband med elkonvertering men patienten bör remitteras för snart ställningstagande till att påbörja antikoagulantiabehandling utifrån riskfaktorer, särskilt vid ålder > 65 år (se ovan: tabell 2). CHA 2 DS 2 VASc 2: påbörja behandling med warfarin i samband med elkonvertering samt lågmolekylärt heparin (LMH) till dess terapeutiskt PK INR uppnåtts. strukturerad uppföljning. Planerad konvertering av FF > 48 timmar eller med osäker duration (utan pågående behandling med antikoagulantia i terapeutisk dos): Påbörja behandling med warfarin Remiss till lämplig mottagning för kontroll av PK INR Konverteringsförsök kan ske tidigast efter 3 4 veckor med terapeutiskt PK INR Efter konvertering skall warfarin (alternativt NOAK) ges under minst fyra veckor eller längre om CHA 2 DS 2 VASc-skattningen av patientens risk motiverar fortsatt behandling. Hos selekterade patienter kan konvertering även ske efter minst 3 4 veckors behandling med NOAK under förutsättning att compliance är god. Sådan behandling skall ske med strukturerad uppföljning (prioritet FoU enligt Socialstyrelsen) eftersom NOAK är ofullständigt dokumenterade på denna indikation. Alternativt kan transesofagealt eko (TEE) göras för att utesluta kardiell tromb. Behandling med LMH och warfarin genomförs då enligt ovan i anslutning till TEE varefter konverteringsförsök kan ske om intrakardiella tromber kunnat uteslutas. Om akut konverteringsförsök är indicerat på grund av livshotande tillstånd utförs detta utan dröjsmål oberoende av FF-duration och föregående antikoagulationsbehandling

9 Vårdnivå och uppföljning Vårdnivå FF diagnostiseras, riskklassificeras, utreds och behandlas i första hand i primärvården. Nytillkommet FF med duration < 48 timmar och nyupptäckt symtomgivande FF hänvisas till sjukhusansluten akutmottagning för initiala åtgärder. Warfarinbehandling sker vanligen inom primärvården. Vid insättning av NOAK bör komplicerade fall bedömas på specialistklinik. Behandling med NOAK kan initieras i primärvården i okomplicerade fall, eventuellt efter samråd med specialist. Primärvården bör på sikt vara lämplig vårdnivå för uppföljning av okomplicerade patienter oavsett var behandlingen initierats. Uppföljning Uppföljning med läkarbesök bör ske minst årligen för omvärdering av medicineringen. Vid sjukvårdskontakter bör man understödja en god compliance och dokumentera frånvaro av komplikationer, biverkningar och interaktioner (6). Konsultation Behandling med antikoagulantia kräver specifik kunskap och klinisk erfarenhet (6). Introduktionen av NOAK har öppnat nya möjligheter men också nya frågor. Det finns ett stort behov av information och utbildning på området. Kontinuerligt uppdaterad information om antikoagulantiabehandling hittas på (antikoagulantia) och Europeiska kardiologsällskapets hemsida (7). Vårdenheter med ansvar för antikoagulantiabehandling bör utse en person som ansvarar för samordning av verksamheten, säkerhetsfrågor och fortbildning. Vid kvarstående frågor bör specialister inom kardiologin eller koagulation konsulteras. Antikoagulantiabehandling medför särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, eventuella interaktioner med andra läkemedel och blödningsrisk. Detta gäller inte bara för behandling med warfarin utan även för NOAK (4). Vid insättning av antikoagulantia måste adekvat uppföljning säkerställas! Läkare som ordinerar NOAK utan att själv följa upp patienten skall ge tydliga rekommendationer om hur uppföljningen skall ske. Vid NOAK-behandling bör kontroll av blodstatus och kreatinin göras 2 3 månader efter insättningen och därefter var 6:e 12:e månad, tätare vid behov

10 Referenser 1. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010,31,2369 Pubmed Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R,et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5): Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008/2011, samt Preliminära rekommendationer för antikoagulantiabehandling Stockholms läns läkemedelskommitté. Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia 4. Hans Johnsson och Lennart Stigendal. Waran och Waranbehandling - En handbok Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar och projektet Nya antikoagulantia i SLL. Jämförande värdering av nya orala antikoagulantia (NOAK) vid förmaksflimmer Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J Jul;34(27): PubMed 7. European Society of Cardiology 8. Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH): Råd för praktiskt handhavande av nya orala antikoagulantia. Uppdaterade 2013 Pradaxa (dabigatran) Xarelto (rivaroxaban) Eliquis (apixaban) 18 19

11 Detta är ett informationsmaterial från Stockholms läns läkemedelskommitté. Beställs via e-post: Mars 2014 Stockholms läns landsting Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Box Stockholm 20