Sigurd Vitols Medicinskt sakkunnig, SBU Adj. professor, Karolinska institutet

Transkript

1 STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING Sigurd Vitols Medicinskt sakkunnig, SBU Adj. professor, Karolinska institutet 1

2 Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare En systematisk litteraturöversikt SBU rapport 229, 2014 Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare En systematisk litteraturöversikt Projektgrupp Johan Fastbom (ordförande) Kickan Håkanson (projektadministratör) Sten Landahl Jan Liliemark (bitr. projektledare) Carina Blomström Lundqvist Christer Norman Hanna Olofsson (informatiker) Sigurd Vitols (projektledare) 2

3 SBU:s slutsatser Inga skäl att på grund av hög ålder avstå från behandling med blodförtunnande läkemedel (perorala antikoagulantia eller trombocythämmare) Balansen mellan nytta och risk är minst lika bra hos äldre som hos yngre. OBSERVERA DOCK Studierna omfattar sällan uttalat sjuka äldre personer med många samtidiga läkemedelsbehandlingar Bedöm därför alltid den enskilda individens risk för blödning Ta hänsyn till annan läkemedelsbehandling som kan störa och påverka risker 3

4 PERORALA ANTIKOAGULANTIA LÄKEMEDEL Warfarin (Waran) NOAK Dabigatran (Pradaxa) ca. 85% via njurarna, 1X2 Rivaroxaban (Xarelto) 1/3 via njurarna 1x 1 Apixaban (Eliquis) 1/3 via njurarna 1x 2 Edoxaban (ej registrerat) MEKANISM K vitaminantagonist Trombinhämning Koagulationsfaktor Xa Koagulationsfaktor Xa Koagulationsfaktor Xa TROMBOCYTHÄMMARE ASA (Trombyl m.fl) Dipyridamol (Persantin Depot, Dipyradimol..) Dipyridamol + ASA (Asasantin Retard, Diprasorin) Tiklopidin (Ticlid) Klopidogrel (Plavix, Grepid, Cloriocard, Clopidogrel ) Prasugrel (Efient) Tikagrelor (Brilique) Cilostazol (Pletal) 4

5 Nuvarande praxis Ventrombos lungemboli Primärprofylax: lågmolekylära hepariner Sekundärprofylax: Heparin + warfarin (tid omdiskuterad) 5

6 Strokeprofylax vid förmaksflimmer och mekanisk hjärtklaff Risk för stroke: upp till 10% per år hos äldre Perorala antikoagulantia (mekanisk hjärtklaff vit K antagonist) TIA Ischemisk stroke ASA mg + eventuellt dipyridamol Klopidogrel som singeldos 6

7 Stabil kranskärlssjukdom ASA 75 mg Klopidogrel vid ASA allergi Akuta koronara syndrom ASA + ADP hämmare 7

8 Perifer artärsjukdom ASA mg/dygn Frågeställning Finns det vetenskapligt underlag för att personer 65 års ålder har en positiv nytta/risk kvot av perorala antikoagulantia inklusive trombocythämmare vid de olika indikationer som de är godkända för i Sverige? 8

9 Inklusionskriterier (1) Population. Personer med indikation för perorala antikoagulantia inklusive trombocythämmare 65 års ålder. Studien måste innefatta bara personer 65 år eller det ska finnas subgruppsanalys på effekter/biverkningar för personer 65 år. Inklusionskriterier (2) Intervention. Behandling med perorala antikoagulantia inklusive trombocythämmare för alla i Sverige godkända indikationer. Korrigering i samband med operation inkluderades inte. Studier över läkemedel godkända i Sverige 2013 (warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban, ASA, dipyramidol, tiklopidin, klopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cilostazol). Studier med andra läkemedel i kumaringruppen inkluderades också. 9

10 Inklusionskriterier (3) Kontrollbehandling. Endast studier med relevant kontrollgrupp inkluderades. (Andra perorala antikoagulanta, trombocythämmare eller placebo). Inklusionskriterier (3) Utfallsmått. Kliniskt relevanta utfallsmått såsom mortalitet, morbiditet och biverkningar (blödningar) samt INR ratio inkluderades. Också komplikationer vid kirurg i form av blödningar, dock ej tandkirurgiska ingrepp. 10

11 Studiedesign Randomiserade läkemedelsprövningar och observationella studier (kohort, fall kontroll, ej tvärsnittstudier). Litteratursökning PubMed (NLM), EMBASE (Elsivier), Cochrane Library (Wiley), Cinahl (EBSCO). Ytterligare studier har sökts via de vetenskapliga artiklarnas referenslistor samt i översiktsartiklar. De flesta databassökningarna gjordes i januari Några kompletterande sökningar gjordes i juni

12 Flödesschema sökning och granskning Sökning totalt abstracts 7196 ( ) 789 beställdes i fulltext 124 relevanta 71 artiklar kvar efter kvalitetsbedömning Evidensstyrka i fyra nivåer Starkt vetenskapligt underlag (xxxx ) studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer Måttligt starkt vetenskapligt underlag (xxx) studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer Begränsat vetenskapligt underlag (xx) studier med hög eller medelhög kvalitet med kraftigt försvagande faktorer Otillräckligt vetenskapligt underlag ( x) studier saknas, studier har låg kvalitet eller motsägande resultat Ju starkare evidens desto mindre sannolikt är det att redovisade resultat kommer att påverkas av nya forskningsrön inom överblickbar framtid. 12

13 Ventrombos lungemboli Förmaksflimmer 13

14 FF och stroke prevention Strokeprofylax vid förmaksflimmer, Van Walraven metaanalys, resultat Van Walraven et al, Stroke 2009 Individual patient data meta analysis 12 RCT stroke prevention FF, 8932 patienter Den relativa nyttan av vitamin K antagonister jämfört med placebo eller trombocythämmare varierade inte med åldern för något utfallsmått Eftersom den absoluta risken för stroke ökar med åldern stödjer studien slutsatsen att den absoluta nyttan av vitamin K antagonister ökar med åldern. Positiv nytta riskbalans upp till 90 års ålder 14

15 Stroke, FF och ålder 15

16 FÖRMAKSFLIMMER 16

17 ÅTERINSJUKNANDE I ISCHEMISK STROKE 17

18 AKUTA KORONARA SYNDROM 18

19 AKUTA KORONARA SYNDROM TRITON-TIMI 38 N Engl J Med 2007;357,

20 TRITON-TIMI 38 TRITON-TIMI 38 20

21 TRITON-TIMI 38 TRITON-TIMI 38 21

22 TRITON-TIMI 38 TRITON-TIMI 38 22

23 TRITON-TIMI 38 TRITON-TIMI 38 23

24 Akuta koronara syndrom, tillägg NOAK till trombocythämmare Dabigatran (50, 75, 110, 150 mg eller placebo) som tillägg till ASA plus klopidogrel (fas II studie). Dosberoende ökning blödningsrisk, speciellt uttalad hos 75 år och äldre (Oldgren et al., Eur Heart J 2011;32:2781-9) Apixaban 5 mg som tillägg till standard trombocythämmare ingen tilläggseffekt (kardiovask död, HI, eller ischemisk stroke) men betydande riskökning för blödningar hela populatione och speciellt för personer 75 år och över (APPRAISE-2-studien) PERIFERA KÄRL 24

25 KARDIOVASKULÄR PREVENTION BIVERKNINGAR 25

26 Etisk sammanfattning Konsekvensanalys för sjukvården 26