Antikoagulantia vid förmaksflimmer hur skall man göra efter intrakraniell blödning?

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Antikoagulantia vid förmaksflimmer hur skall man göra efter intrakraniell blödning?"

Astrid Hellström
för 8 år sedan
Visningar:

1 Antikoagulantia vid förmaksflimmer hur skall man göra efter intrakraniell blödning?

2 Årlig recidivrisk 1-5%, högst för lobära hematom Europeiska riktlinjer ger ingen tydlig vägledning i avsaknad på randomiserade data Amerikanska riktlinjer föreslår återinsättning tidigast efter fyra veckor

3 Klinisk praxis i Sverige Med förmaksflimmer Utan förmaksflimmer Pennlert et al, Stroke 2015

4 Hur farligt är det att inte behandla förmaksflimmer?

5 82-årig man med FF; ej Waranbeh Insjuknar med plötslig medvetandesänkning På sjukhus inom en timme från symptomdebut RLS 8, små pupiller, roving eyes

6 Avlider efter fyra dygn

7 FF-Sinus 3 mån outcome (Hlm) % Sinus FF Mortalitet ADL-oberoende Eget boende utan SHT

8 Vad händer om man inte gör uppehåll med antikoagulantia vid intrakraniell blödning?

9 81-årig man Kron FF; Waranbeh Sedan 6 månader ostadig gång 29/11 trillat i bostaden, slagit huvudet i parkettgolvet Förvirrad, amnesi för traumat Ingen fokalneurologi

10 Initial bedömning SDH, negeras senare Pat utskriven med Waran Poliklinisk MR via VC 18/3 visar utbredda bilat SDH inlägges akut samma dag Waran utsättes Försämras med tilltagande dysfasi SDH bilat utrymt 21/3

11 18/3

12 Försämrad med ökad dysfasi och högersidiga bortfall 6/4

13 2/4 6/4 10/4

14 Epidemiologi : 83 pat/år fick ICH under OAC vid FF i Södra Sjukvårdsregionen 1263 pat/år hade FF vid strokeinsjuknade. 21,7% avlidna inom fyra veckor. 136 pat/år av dessa ICH; 77,6% av dessa stod på AT/OAC. 43% avlidna inom fyra veckor.

15 Påverkar beslut att återinsätta OAC överlevnad efter warfarinrelaterad ICH? Alla patienter med FF i patientregistret i Danmark mellan Matchning med patientregister för sjukhusvård för intrakraniell blödning (I60-62, S06.x) Patienter med uthämtat recept på VKA/NOAK sex månader före ICH inkluderades Nielsen et al, Circulation 2015

16 Nielsen et al, Circulation 2015

17 Studiepopulation och typ av OAC 65% VKA 33% VKA+AT 2% NOAC <1% NOAC+AT CHA2DS2-Vasc 3,9 HAS-BLED 3,2 621 återinsatte OAC (35,4%) 759 fick AT (43,3%) Nielsen et al, Circulation 2015

18 Nielsen et al, Circulation 2015

19 Nielsen et al, Circulation 2015

20 Nettoeffekten för OAC efter ICH positiv, neutral för antitrombotiska läkemedel Ingen skillnad mellan OAC/AT i risk för ny ICH Randomiserade studier krävs för att bekräfta studiens slutsatser

21 Risk för intrakraniell blödning risk för embolisk stroke Friberg et al, Circulation 2012

22 Waran - blödningsrisk Huhtakangas, Stroke 2011

23 Har överlevnaden förbättrats vid warfarinrelaterad ICH? Warfarinbehandlade patienter Ej warfarinbehandlade patienter Huhtakangas et al, Int J Stroke 2015

24 Påverkar reversering överlevnad? Huhtakangas et al, Int J Stroke 2015

25 Blödningskomplikationer överlevnad 30-dagarsmortalitet 30-dagarsmortalitet % Intrakraniell blödning Extrakraniell blödning 0 % ICH SDH Fang et al, The American Journal of Medicine 2007

26 Funktionsnedsättning efter warfarinrelaterad blödning som kräver sjukhusvård 0 - Inga symptom modified Rankin Scale (mrs) 1 - Inget signifikant handikapp trots symptom, kan utföra alla tidigare sysslor 2 - Lätt handikapp, kan inte utföra alla tidigare sysslor men kan klara sig utan andras hjälp 3 - Måttligt handikapp, kräver viss hjälp, men kan gå utan hjälp 4 - Medelsvårt handikapp, kan ej gå utan hjälp och kan inte klara av personlig hygien och påklädning utan hjälp 5 - Svårt handikapp. Sängbunden, inkontinent och i kontinuerligt behov av tillsyn och omhändertagande 6 - Död Överlevnad och funktion mrs 0-1 mrs 2-3 mrs 4-5 Död Intrakraniell blödning Extrakraniell blödning Fang et al, The American Journal of Medicine 2007

27 Trender i användning av OAC vid FF efter stroke Riks-Stroke Årsrapport 2011, 2014

28 Nettoeffekt - ålder Singer at al, Ann Intern Med 2009 September 1; 151(5):

29 Är NOAC bättre? Trombinhämmare: Dabigatran (Pradaxa) 110 mg/150 mg x 2 Faktor Xa-hämmare: Rivaroxaban (Xarelto) 15 mg/20 mg x 1 Apixaban (Eliquis) 5 mg x 2

30 Är NOAC-relaterad blödning mindre farlig? Bergmann et al, Eur Heart J 2015

31 Wilson et al, Neurology 2016

32 80-årig kvinna, där episod av intermittent FF konstaterades 4 år tidigare, ej Waran (patientönskemål) April 2014 inlagd för TIA. MR visar multipla äldre infarkter. Dygnsmätning av BT två månader tidigare visar 120/65 i genomsnitt. egfr 46 ml/min. Insättes på Xarelto 15 mg 1x1

34 Inkommer som Rädda hjärnan -larm 6 månader senare. Kan ej ange om hon tagit Xarelto på morgonen. PK 1,3 vid inläggning, APTT normal. TPK 181. NIHSS 3. BT 210/105. CT visar parenkymal blödning parietalt vä Efter diskussion med koagulationsjour ges Ocplex. Akut blodtryckssänkning med Catapresan. Svar på rivaroxabankoncentration påföljande dag visar 167 µg/l (ref ) vid inläggningstidpunkten.

36 Xarelto utsättes vid inläggning. Antikoagulantiabehandling återinsatt efter tre veckor i form av Eliquis 2,5 mg 1x2 Komplikation i efterförloppet i form av epilepsi. Anfallsfri på levetiracetam. Ingen ytterligare ischemisk eller hemorragisk händelse under påföljande 15 månader

37 Sekundär endpoint 1,6 1,4 1,2 1 % 0,8 Ischemisk stroke Hemorragisk stroke 0,6 0,4 0,2 0 Warfarin Apixaban Warfarin Dabigatran 110 Dabigatran 150 Warfarin Rivaroxaban

38 Andra viktiga åtgärder Hypertoni viktigt med god blodtryckskontroll: <130/80 Undvik antitrombotiska läkemedel/nsaid vid OAC Kontraindikation för OAC: Blödning relaterad till obehandlade kärlmissbildningar, ex AVM Hjärnblödning och hög klinisk och radiologisk misstanke om amyloid angiopati; ex lobära hematom Överväg ocklusion av förmaksörat (LAAC; ex Watchman)

Relevanta dokument

Nya antitrombotiska medel

Nya antitrombotiska medel Anders Själander och Jonas Wallvik Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet, Sundsvalls sjukhus Gunde 78 år Gunde har diabetes och hypertoni. Söker för