FÖRMAKSFLIMMER VANLIGT FARLIGT UNDERBEHANDLAT

Transkript

1 FÖRMAKSFLIMMER VANLIGT FARLIGT UNDERBEHANDLAT

2

3

4 FÖRMAKSFLIMMER 7000 Västmanlänningar har förmaksflimmer 25% har Tyst förmaksflimmer Ofta parosymalt Inga symptom Lika stor risk för stroke

5 FÖRMAKSFLIMMER Största faran med förmaksflimmer är STROKE!

6

7

8 LAA is a small muscular pouch attached to the main atrial chamber Appendage Atria do not contract properly leading to stasis in the LAA ~90%* of atrial thrombi occur in the LAA 1 Appendage Clot Path of dislodged clot

9 FÖRMAKSFLIMMER UNDERBEHANDLAT

10

11

12

13 FÖRMAKSFLIMMER UNDERBEHANDLAT VARFÖR?? - Ålder - Fallrisk - Blödningar - Krångligt : Läkare - Patient

14

15

16

17 FÖRMAKSFLIMMER KRÅNGLIGT: Hinner inte sätta in Waran ger Trombyl Jobbigt med provtagningar Jobbigt med ordinationer Interaktioner med warfarin

18 FÖRMAKSFLIMMER ÄLDRE KLARAR BEHANDLING BLÖDNINGSRISK VID FALL ÖVERSKATTAD STROKERISKEN STÖRRE ÄN BLÖDNINGSRIKEN NOAK KAN MINSKA TRÖSKELN/KRÅNGLET

19 NYTT SAMVERKANSDOKUMENT FÖRMAKSFLIMMER: Diagnostisera Använd CHA2DS2-VASc Antikoagulera Minska blödningsrisk Sänk blodtryck Ej ASA Frekvensreglera

20

21

22 CHA2DS2-VASc

23

24 The HAS-BLED bleeding risk score *Hypertension is defined as systolic blood pressure > 160 mmhg. INR = international normalized ratio.

25 HAS BLED Beakta blödningsrisk Reglera blodtrycket Sätt ut ASA NSAID Strokerisk större än blödningsrisk

26 FÖRMAKSFLIMMER Ej AK vid CHA2DS2-VASc 0 p Överväg AK vid 1 p AK rekommenderas vid 2p Välj NOAK el warfarin Auricula Använd inte ASA som emboliprofylax

27 NOAK Dabigatran-etexilat Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis

28

29 RE-LY Resultat 110 mg Incidens %/år 150 mg Incidens %/år Warfarin Incidens %/år 110 mg vs Warfarin RR 95 % CI 150 mg vs Warfarin RR 95 % CI Stroke eller systemisk emboli 1,5 1,1 1,7 0,91 (0,74-1,11) P=0,34 0,66 (0,53-0,82) P<0,001 död 3,8 3,6 4,1 P=0,13 P=0,05

30 RE-LY Resultat 110 mg Incidens %/år 150 mg Incidens %/år Warfarin Incidens %/år 110 mg vs Warfarin RR 95 % CI 150 mg vs Warfarin RR 95 % CI Major Bleeding Livshot. blödning 2,7 3,1 3,4 0,80 (0,64-0,93) p=0,03 0,93 (0,81-1,07) p=0,31 1,2 1,5 1,8 p< 0,001 p-=0,014 G-I blödning 1,1 1,5 1,0 p=0,43 p<0,001 Warfarin bättre Intrakraniell blödning 0,2 0,3 0,7 p<0,001 p<0,001

31 Rocket-AF Resultat RivaroxabanAn tal händelser %/100 patientår Warfarin Antal händelser %/100 patientår HR 95 % CI P-värde Per protokoll 1,70 2, (0,65-0,95) 0,015 Intention -totreat 2,12 2,42 0,88 (0,74-1,03) 0,117

32 Rocket-AF Resultat Rivaroxaban Antal händelser %/100 patient år Warfarin Antal händelser %/100 patient år HR 95 % CI P-värde Död 4,52 4,91 0,92 (0,82-1,03) Major and clinically relevant nonmajor bleeding Intrakraniell blödning 14,91 14,52 1,03 (0,96-1,11) ,67 (0,47-0,94) Död i blödning 0,24 0,48 0,50 (0,31-0,79) 0,152 0,442 0,019 0,003

33

34 SoS riktlinjer för hjärtsjukvård Apixaban,dabigatran och rivaroxaban har likvärdig eller bättre förebyggande effekt mot stroke jämfört med warfarin. Risken för blödningar (framför allt hjärnblödning) är lägre.

35 SoS riktlinjer för hjärtsjukvård Kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår för behandling med nya perorala antikoagulantia är låg i jämförelse med warfarin, varför nya antikoagulantia särskilt bör beaktas vid nyinsättning..

36 SoS riktlinjer för hjärtsjukvård Saknas kunskap om långtidseffekter samt följsamhet och uppföljning av behandling i klinisk rutin Saknas antidoter för att akut reversera effekten vid livshotande blödningar.

37 SoS riktlinjer för hjärtsjukvård Warfarin har något sämre förebyggande effekt mot stroke jämfört med NOAK. Risken för blödningar (fa hjärnblödning) är högre. Warfarin kan ge interaktionsproblematik.

38 SoS riktlinjer för hjärtsjukvård Finns emellertid lång klinisk erfarenhet (av warfarinmonitorering och behandling) varför det vid en välinställd behandling sällan finns anledning till byte

39 SoS riktlinjer för hjärtsjukvård Vid ak-behandling vid förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke är det viktigt att hälsooch sjukvården gör patienten delaktig i behandlingsbeslutet samt informerar om vad de olika behandlingsalternativen innebär.

40 SoS riktlinjer för hjärtsjukvård Hälso- och sjukvården bör Erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke CHA2DS2VASC 2 eller större behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 2)

41 SoS riktlinjer för hjärtsjukvård Hälso- och sjukvården bör Erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA2DS2VASc 1) behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 5).

42 SoS riktlinjer för hjärtsjukvård Hälso- och sjukvården bör inte Erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA2DS2VASc 1 eller större) behandling med acetylsalicylsyra eller acetylsalicylsyra i kombination med klopidogrel ( icke göra)

43 SoS riktlinjer för hjärtsjukvård Hälso- och sjukvården bör inte Erbjuda personer med förmaksflimmer och utan riskfaktorer för stroke ( CHA2DS2VASc 0) antikoagulationsbehandling (icke göra)

44 Dabigatran - Pradaxa Direkt trombinhämmare Prodrug Biotillgänglighet 6,5% Elimination via njurarna >80% Halveringstid beroende av njurfunktion GFR >50 15 timmar GFR timmar GFR <30 27 timmar

45 Dabigatran - Pradaxa Skall ej tas ur förpackning ej dosett apodos 2 dos compliance -patientpreferens En del får dyspepsi avstå vid tidigare GI besvär Försiktighet till äldre och nedsatt njurfunktion Ge lägre dos vid GFR eller >80år. Inför elkonvertering bra Längst erfarenhet

46 Rivaroxaban - Xarelto Selektiv hämmare för faktor Xa Biotillgänglighet 80% Snabb effekt. Max plamakoc efter 1-4 tim Halveringstid 5-9 tim yngre,11-13tim äldre Albuminbindningsgrad 92-95% Elimination: 2/3 levermetabolism fa via CYP3A4 1/3 via njurarna

47 Rivaroxaban - Xarelto Endos fördel - Compliance Kan delas i dosett eller Apo-dos Lägre dos vid GFR < 50 eller skröplighet och hög ålder (15mg x1) Även vid DVT/LE

48 Apixaban Eliquis Faktor Xa hämmare 2 dos 5mg x2, alt 2,5mg x2 Halveringstid 9-17 h Elimination: Njurar 25%, lever 75% Uppehåll inför kir: Mindre ingrepp: > 24 h Större ingrepp : > 48 h, (som rivaroxaban)

49 Apixaban Eliquis Få biverkningar 2 dos compliance patientpreferens Kan delas i dosett Apo-dos Lägre dos vid nedsatt GFR <50,låg vikt <60kg eller >80år. Låg blödningsrisk Minst erfarenhet omfattande dokumentation

50 Indikationer för NOAK Profylax mot TIA/stroke och perifer artäremboli vid förmaksflimmer. 1. Pradaxa 150mg x 2 (GFR 30-50, >80 år 110mg x 2) 2. Xarelto 20mg x 1 (GFR mg x 1 ) 3. Eliquis 5mg x 2 ( GFR 15-29, > 80 år, vikt <60kg, 2,5mg x 2 )

51 NOAK el warfarin? Registrera i Auricula Terapeutiskt PK-INR >75% Följsamhet -särskilt NOAK Komplikationer Patientpreferens Enkelhet Blödningsrisk Kostnader

52 MÅLSÄTTNING Flest AK behandlade flimmerpatienter i Sverige Halvering av flimmerorsakade strokefall i Västmanland

53

54

55

56

57

58

59

60 Förmaksflimmer:strukturella förändringar Fibros Inflammation Amyloidinlagring Apoptos Mikrovakulära förändringar Endomyocaardiell fibros Förmaksförstoring ---- Förmaksflimmer

61