Förmaksflimmer Nya behandlingsmöjligheter

Transkript

1 Förmaksflimmer Nya behandlingsmöjligheter (och svårigheter) Viveka Frykman Danderyds Sjukhus

2 Vårdtillfällen av FF 44 % ökning under 12 år Socialstyrelsens 2012

3 The more you look, the more you find

4 Hur utreder du en pat med TIA förutom Blodprover+ EKG och CT? 1 Ingen ytterligare utredning? 2 Hjärteko? 3 24-tim EKG-registrering? 4 Annan utredning? 5 (2+3)? 6 (2+3+4)?

5 WHO criteria for Screening The condition sought should be an important health problem for the individual and community. There should be an accepted treatment or useful intervention for patients with the disease. The natural history of the disease should be adequately understood. Latent or early symptomatic stage. Suitable and acceptable screening test or examination which has few false positives - specifity - and few false negatives - sensitivity. Facilities for diagnosis and treatment should be available. There should be an agreed policy on whom to treat as patients. Treatment started at an early stage should be of more benefit than treatment started later. The cost, including diagnosis and subsequent treatment, should be economically balanced in relation to possible expenditure on medical care as a whole. Case finding should be a continuing process and not a once and for all project.

6 CHADS ₂ C= Cardiac failure H= Hypertension A= Age D= Diabetes S= Stroke Gage et al, JAMA 2001; 285:2864

7 CHA₂DS₂ Vasc V= Vascular disease A= Age S= Sex category

8 Trials for stroke prevention in AF Direct thrombin inhibition - Dabigatran (RELY) Direct factor Xa inhibition - Rivaroxaban (ROCKET) - Apixaban (ARISTOTLE, AVERROES) - Edoxaban (ENGAGE-AF TIMI48) 2012? - Betrixaban (start phase III 2010) 2014? 8

9 RE-LY: A Non-inferiority Trial Atrial fibrillation 1 Risk Factor Absence of contra-indications 951 centers in 44 countries R Open Warfarin adjusted (INR ) N=6000 Mean TTR 64% Dabigatran Etexilate 110 mg BID N=6000 Blinded Dabigatran Etexilate 150 mg BID N=6000 Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation

10

11

12

13 APIXABAN ARISTOTLE

14 APIXABAN ARISTOTLE

15 Rivaroxaban Dubbelblind Noninferior studie stroke el systemisk embolism 45 länder Rivaroxaban 20 mg/d alt Waran patienter Primär endpoint 1,7% Rivaroxaban jmf 2,2% Waran (HR 0,79 CI ) p<0,001

16 SoS Rekommendation 2011 Hälso- och sjukvården kan vid FF med 1 hög el 2 måttliga riskfaktorer för tromboemboliska komplikationer erbjuda warfarin som profylax till patienter (prioritet 2). Med eller utan elkonvertering erbjuda dabigatran som profylax till patienter (prioritet 5).

17 SoS Rekommendation 2011 Hälso- och sjukvården kan vid FF med 1 måttlig riskfaktor för tromboemboliska komplikationer erbjuda warfarin som profylax till patienter (prioritet 4). Med eller utan elkonvertering erbjuda dabigatran som profylax till patienter (prioritet 7).

18 SoS Rekommendation 2011 Hälso- och sjukvården kan vid FF utan riskfaktor för tromboemboliska komplikationer men vid nyinsättning inför planerad elkonvertering erbjuda dabigatran som profylax till patienter (prioritet FOU).

19 Athena Dubbel blind Placebo kontrollerad studie parallella behandlingsarmar Dronedaron 400 mg två ggr/dag Primär endpoint: Första sjukhusvård pga. kardiovaskulär orsak eller död Sekundär endpoint: Död pga kardiovaskulär orsak, totalmortalitet, sjukhusvård pga kardiovaskulär orsak

20 Athena Hohnloser N Eng J Med 2009

21 Andromeda Dronedaron vid måttlig till uttalad hjärtsvikt Dubbelblind, 400 mg Dronedaron x2/d Pat sjukhusvårdade pga svikt, ca ¼ hade FF Död oavsett orsak, sjukhusvård Studien avbröts i förtid pga ökat antal döda fr a i ökad hjärtsvikt (627 pat) Kober L N Eng J Med 2008

22 Andromeda Kober L N Eng J Med 2008

23 Dionysos Effekt och säkerhet hos Dronedaron jämfört med Amiodarone Utvärdering av FF recidiv Läkemedelsbiverkningar Heuzey J Cardiovas Electrophys 2010

24 Dionysos Återfall FF el avbruten behandling

25 Komplikationer till lm beh A Main Safety endpoint (thyroidea, lever, lungor, neurologiska, hud, ögon, gastrointestinala) B Main Safety endpoint (-GE) C Thyroidea D Neurologiska

26 SoS Rekommendation 2011 Hälso- och sjukvården kan erbjuda dronedaronbehandling som profylax till patienter med symtomatisk parox eller persisterande FF (prioritet 7).

27 N Engl J Med 1998;339:659

28 Lokalisation av SVES N Engl J Med 1998;339:659

29

30 Sammanfattning Screening av FF i riskgrupper kan rädda liv och livskvalitet Ta ställning till AK behandling! Compliance är viktig! Antiarytmika kan vara av stort värde men har sina risker. Ablation är ett behandlingsalternativ vid FF hos patienter med svåra symtom.