Utmaningar vid långtidsbehandling efter akuta koronara syndrom Intressekonflikt: Arvode för föreläsning

Transkript

1 Utmaningar vid långtidsbehandling efter akuta koronara syndrom Intressekonflikt: Arvode för föreläsning Tomas Jernberg Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

2 Disclaimer AstraZeneca is dedicated to promote products according to high ethical standards. Hence AstraZeneca will adhere to all legislations and trade association regulations applicable. Since this meeting is judged to be, or might be, promotional in kind AstraZeneca cannot, and will not, promote any product not having received market authorization or products outside its approved indications. AstraZeneca takes no responsibility for any statement or comment regarding the use of products which have not received market authorization or the use outside approved indications made by any persons present at the meeting (incl. AstraZeneca s and non- AstraZeneca s speakers, AstraZeneca s and non- AstraZeneca s meeting participants). AstraZeneca neither endorse nor recommend such use.

3 Utmaningar vid långtidsbehandling med dubbel trombocythämning Hur länge? Hur stor är vinsten? Hur stor är risken? Netto-effekten? Val av läkemedel: Inget, clopidogrel eller mer potent? Hur försäkra sig att patienten tar läkemedlet? Hur göra vid behov av icke-kardiell kirurgi?

4 Dubbel trombocythämning hos patienter med akut kranskärlssjukdom Cardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke 11,4 % RR: 0,80 (0,72 0,90) 9,3 % % The CURE trial. N Engl J Med 2001;345:

5 Dubbel trombocythämning vid tid hjärtinfarkt, stabil vaskulär stroke sjukdom eller symptomgivande eller multipla riskfaktorer claudicatio Pat med tid hjärtinfarkt Pat med tid MI, stroke el. claudicatio Cardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke % The The CHARISMA trial. trial. J Am N Engl Coll J Cardiol Med 2006;354: 2007;49:

6 Dubbel trombocythämninghos patienter med akut kranskärlssjukdom som ska genomgå PCI Cardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke % The TRITON-TIMI38 trial. N Engl J Med 2007;357:

7 Dubbel trombocythämning hos patienter med akut kranskärlssjukdom som ska genomgå PCI Spontan hjärtinfarkt (Typ 1) % The TRITON-TIMI38 trial. Circulation 2009;119:

8 Dubbel trombocythämning hos patienter med akut kranskärlssjukdom Cardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke 11,7% HR: 0.84 ( ) % 9,8% The PLATO trial. N Engl J Med 2009;361:

9 Dubbel trombocythämning Medaljens baksida "There ain't no such thing as a free lunch

10 Dubbel trombocythämning hos patienter med akut kranskärlssjukdom Hur stor är risken? - Blödning Cure Clopidogrel Placebo Diff P Major (OASIS) 3,7% 2,9% +0,8% 0,001 TRITON Prasugrel Clopidogrel Diff P Non-CABG Major (TIMI) 2,4% 1,8% +0,6% 0,03 PLATO Ticagrelor Clopidogrel Diff P Major (ISTH / OASIS) 11,6% 11,2% +0,4% 0,43 Non-CABG Major (ISTH / OASIS) 4,5% 3,8% +0,7% 0,03 Non-CABG Major (TIMI) 2,8% 2,2% +0,6% 0,03

11 Blödning över tid Non-procedure-related PLATO major bleeding PLATO major fatal or lifethreatening non-procedure related bleeding

12 Nettoeffekten Minskad risk för ischemiska händelser? Ökad risk för blödning 1 stor blödning 1 hjärtinfarkt??? Mehran et al. European Heart Journal (2009) 30, Berger et al. Circulation. 2010;121:

13 Nettoeffekten Cardiovaskulär död 5,1% HR:0.79 (95% CI, ) % 4,0% The PLATO trial. N Engl J Med 2009;361:

14 Individuella ställningstaganden - Väga vinster mot risker Riskfaktorer för ischemiska händelser Riskfaktorer för blödning Ålder Diabetes Tidigare hjärtinfarkt Njursvikt ST-förändringar Positiva myocardskademarkörer Multipla traditionella riskfaktorer Ålder Kvinnligt kön Låg kroppsvikt Hypertoni Diabetes Njursvikt Anemi Tidigare blödning

15 Risk score för blödning CRUSADE Hematocrit Kreatinin-clearance Hjärtfrekvens Kön Hjärtsvikt vid ankomst Tidigare kärlsjukdom Diabetes Systoliskt blodtryck ACUITY Kön Ålder Kreatinin LPK Anemi STEMI / NSTEMI / UAP Antittrombotisk behandling Circulation. 2009;119: J Am Coll Cardiol 2010;55:

16 P2Y12-receptor blockerare Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cardiovaskulär död, AMI, el stroke Stroke AMI Cardiovaskulär död Total död 0 0 (+) Blödning totalt Icke-CABG blödning Fatal eller livshotande blödning (-) -- (-) Verklighetsanpassade studier Testad utanför studier

17 Sammanfattning 12 månaders behandling i normalfallet. Potentare P2Y12-receptor blockerare minskar risken för ischemiska händelser men ökar risken för blödning Var noggrann med vilka inklusions- och exklusionskriterier som har använts i studierna som visat den effekt du är ute efter. Individuell anpassning väga potentiella vinster mot risker

18 MENTOMETERFRÅGA 7

19 MENTOMETERFRÅGA 8

20 Tack för uppmärksamheten! Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset en klinik två hus