Mattias Törnerud, Capio St Görans sjukhus AB, Stockholm

Transkript

1 Namn: Titel: Mattias Törnerud, Capio St Görans sjukhus AB, Stockholm "Hur minskar vi antalet patienter som blodtransfunderas på HIA och vid hjärtkirurgiska ingrepp Ingen intressekonflikt.

2 Titeln på föreläsningen har viss betydelse "Hur minskar vi antalet paaenter som blodtransfunderas på HIA och vid hjärtkirurgiska ingrepp När måste den akuta kardiologiska paaenten transfunderas Hur kan vi minska risken för blödning vid akuta koronara syndrom och när behöver paaenten (inte) transfunderas

3 Antikoagulation-vilken båt ska vi ta? Projektnamn/Datum Capio S:t Görans Sjukhus

4 Antikoagulation-vilken båt ska vi ta? Ticagrelor Rivaroxaban ASA Plavix Klexane Reopro Heparin Arixtra Prasugrel Waran Dabigatran Angiox

5 Antikoagulantia Trombocythämmare ASA- Trombyl Koagulationshämmare Heparin LMWH Klexane ADP-receptorhämmare Clopidogrel- Plavix Prasugrel-Efient Ticagrelor-Brilique GP-receptorhämmare- Reopro, Integrilin, Aggrastat Faktor Xa hämmare Arixtra Direkt Trombinhämmare -Angiox Waran (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban)

6 The GRACE Registry (N=24,045): Major Bleeding and Mortality in ACS P<0.001 Mortality (%) Major Bleeding GRACE Life-threatening with transfusion 2 units Life-threatening with decrease in HCT >10% Resulting in death Hemorrhagic, subdural hematoma

7

8 Åtgärder för att minska blödning -trombocythämmare ASA: Låg dos <100 mg. Tillägg av PPI ADP-receptorhämmare Clopidogrel: Förkorta duration. Tillägg PPI Prasugrel: Undvik till riskgrupper (ffa tidigare stroke) Ticagrelor: Reversibel effekt, subakut CABG GP-hämmare: Använd som bail-out

9 Åtgärder för att minska blödning -koagulationshämmare Heparin: Lägre doser ( E/kg) LMWH: Låg bolusdos 0,5 mg/kg vid elektiv PCI F Xa hämmare: Underhållsbehandling vid AKS Direkt Trombinhämmare: Vid högrisk-pci istället för Heparin+GP-hämmare Waran: Undvik kombination med andra AK-medel. Kombinationsbehandla korta tider (trippel 1-3 mån).

10 Klexane Fondaparinux Bivalirudin

11 Reducerad blödning förbättrar outcome

12

13

14 Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802) Bivalirudin monotherapy (n=1800) 8.4% 5.0% HR [95%CI] = 0.59 [0.45, 0.76] P<0.0001

15

16 4.8% 3.4%

17 P=0.001 P< P=0.010 P= P=0.007 P=0.001 P=NS P= N=2052 N=2240 Patient Age N=2121 N=1376 Excluding CABG-related bleeding

18 Overall: 30 Day MACE Components* 300 mg LD 600 mg LD P-value Death 3.1% 1.9% Cardiac 2.7% 1.9% Non cardiac 0.4% 0.1% Reinfarction 2.4% 1.3% Q-wave 1.5% 1.1% Non Q-wave 1.0% 0.3% 0.02 Ischemic TVR 2.8% 2.0% Ischemic TLR 2.6% 1.8% Ischemic remote TVR 0.3% 0.4% 0.76 Stroke 1.0% 0.4% Dangas et al, SCAI-ACCi2 2008

19 15 CV Death / MI / Stroke Clopidogrel events HR 0.81 P= Endpoint (%) 10 Prasugrel 9.9 NNT = TIMI Major NonCABG Bleeds Days Prasugrel Clopidogrel events HR 1.32 P=0.03 NNH = 167 Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007

20 3 Major Bleed (%) 2 1 HR 1.22 P=0.35 Prasugrel 0.74 HR 1.39 P=0.036 Prasugrel Clopidogrel Clopidogrel Loading Dose Days Maintenance Dose

21 4 3 TIMI Major Non-CABG Bleeding After 3 Day for Prasugrel by Age Medianålder: 61 år Andel >75 år: 13% TIMI Major Non-CABG Bleeding (%) Age # of Subjects 55 yr >55 yr >60 yr >65 yr >70 yr > 75 yr

22 TIMI Major Non-CABG Bleeding After 3 Day for Prasugrel by Weight TIMI MajorNon-CABG Bleeding (%) Gamla? Kvinnor? Nedsatt njurfunktion? Weight 0 85 kg <85 kg <80 kg <75 kg <70 kg <65 kg <60 kg # of Subjects

23 Non-CABG and CABG-related major bleeding K-M estimated rate (% per year) p= p= NS NS 5.8 Ticagrelor Clopidogrel 1 0 Non-CABG PLATO major bleeding Non-CABG TIMI major bleeding CABG PLATO major bleeding CABG TIMI major bleeding

24 Utsättningstider inför CABG Arixtra: > 24 timmar Angiox: 2-3 timmar Integrilin/Aggrastat: 5 timmar Plavix (clopidogrel): (3)-5 dagar Efient (prasugrel): 7 dagar Brilique (ticagrelor): (2)-3 dagar

25 Grupper med ökad blödningsrisk Hög ålder >75 år Nedsatt njurfunktion, GFR < 50 ml/min Tidigare blödning eller känd anemi Koagulationsrubbning eller Waranbehandling Kvinnor Låg kroppsvikt < 60 kg Tidigare stroke/tia? Femoralispunktion GP IIb/IIIa-hämmare, STEMI?

26 Använd radialis vid ökad blödningsrisk! Radialis Femoralis Använd radialis som förstahandsmetod!

27 Mekanismer till varför blödning orsakar försämrad prognos Markör för högriskpatient (ålder, njursvikt etc) Anemi - försämrad syretransport (ischemi) Volymförlust - hypotension, takykardi, ischemi Utsättning av viktiga mediciner, (blodförtunnande och blodtryckssänkande) Blodtransfusion..

28 The ACUITY Trial (N=13,819) Major Bleeding and Events in ACS P< for all Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:

29 Results: The ACUITY Trial (N=13,819) Transfusion and Events in ACS P< for all Manoukian SV, Voeltz MD, Feit F et al. TCT 2006.

30 Blodtransfusion associerat med sämre prognos - CRUSADE

31 Blood transfusions and mortality effects in ACS Rao SV, et al. JAMA. 2004;292(13):

32 The REPLACE-2 Trial (N=6,010): Mortality with Transfusion in PCI CRT 2005 Non-transfused Transfused *p< Manoukian SV, Voeltz MD, Attubato MJ, Bittl JA, Feit F, Lincoff AM. CRT 2005.

33 Blodtransfusion på icke kardiella IVA-patienter Survival (%) All patients Liberal-transfusion strategy Hb Hb Restrictive-transfusion strategy P = 0.11 Days Hébert et al. N Engl J Med 1999;340:409 17

34 Odds ratio for 30 day mortality HCT< 33 % Wu W, NEJM 2001

35 Effekter av blodtransfusion Lagrade röda blodkroppar utarmade på NO ineffektiv O2 transport Funktionellt NO minskar leder till ökad vasokonstriktion Ökad trombocyt aggregation (via P2Y12 receptorn) Associerad med ökning av CRP och IL6 Ökad systeminflammation, ökad risk för sepsis

36 Slutsatser (1) Vid blödning efter insättning av antikoagulantia, måste risken med den aktuella blödningen ställas mot risken att sätta ut den trombocythämmande behandlingen. Blodförtunnade medel bör tillfälligt sättas ut för att utvärdera blödningens allvarlighetsgrad, därefter ställningstagande till återinsättning av ordinarie eller modifierad blodförtunning

37 Slutsatser (1) Vid blödning efter insatt AKS-behandling, måste risken med den aktuella blödningen ställas mot risken att sätta ut den trombocythämmande behandlingen. Blodförtunnade medel bör tillfälligt sättas ut för att utvärdera blödningens allvarlighetsgrad, därefter ställningstagande till återinsättning av ordinarie eller modifierad trombocythämning

38 Slutsatser (2) Blodtransfusion vid AKS är kopplat till sämre prognos oberoende av blödningsgrad Nyare riktlinjer avråder från transfusion hos cirkulatoriskt stabil patient utan tecken på myokardischemi eller sviktande myokard, vid Hb >80 g/l eller Hct >30

39 Slutsatser (3) Vid allvarlig blödning och/eller vid tecken på pågående ischemi/sviktande cirkulation, och Hb <100 g/l, bör blodtransfusion övervägas I frånvaro av tecken på allvarlig blödning eller sviktande cirkulation kan blodtransfusion ändå övervägas vid Hb < 70 g/l eller Hct < 25 beroende på grad av hjärtsjukdom (LVEF, IHD)

40 Slutsatser (4) Överväg alltid att återinsätta blodförtunnande behandling när blödningen är under kontroll, beroende på grad av ischemisk/trombotisk risk. Tänk efter både en och två gånger innan blodtransfusioner ordineras (reflexmässigt) på patient med akut koronart syndrom

41