Behandling järnbristanemi och kroniska anemier. Helene Hallböök 2015

Transkript

1 Behandling järnbristanemi och kroniska anemier Helene Hallböök 2015

2 Dagens föreläsning Praktiskt om hur och när man initialt behandlar när man hittar en patient med anemi! Hur är järnstatus hos kvinnor? Hur sköter man en patient med kronisk negativ järnbalans? Är canceranemi vanligt och ska den behandlas (eller ska man bara behandla grundsjukdomen)? Vilka patienter kan ha nytta av epo-behandling?

3 När och hur behandla patientens anemi? Hur bråttom är det att korrigera patientens anemi? Kan patienten vänta på effekt av järn-, B12, folat eller epobehandling (och hur lång tid kan det ta)? Ska du ordinera en eller flera blodtransfusioner så Hb stiger snabbt?

4 Behövs erytrocyttransfusion? Hastighet anemisering? Exempel långsam anemisering: B12 brist, järnbrist pga menstruationsblödnngar, anemi 2 till inflammation Exempel snabb anemisering: GI- blödning, kraftfull hemolys

5 Behövs erytrocyttransfusion? Hastighet anemisering? Kan benmärg producera?

6 Behövs erytrocyttransfusion? Påverkas av flera faktorer: Hur snabbt sjunker Hb? Kan och hinner patienten svara med ökad erytrocytproduktion (finns alla byggstenar, kan brister substitueras, är benmärgen frisk)? Har patienten adapterat sig till Hb nivån?

7 Adaptation anemi Mentalt Succisivt minskad fysisk aktivitet (ofta omedvetet) Fysiologiskt Ökad mängd 2-DPG (O2 blir mer lätt-tillgängligt) Ökad hjärtfrekvens Perifer vasokonstriktion

8 Behövs erytrocyttransfusion? Påverkas av flera faktorer: Hur snabbt sker Hb fallet? Kan och hinner patienten svara med ökad erytrocytproduktion? Har patienten adapterat sig till Hb nivån Är anemin farlig för patienten? Påverkas livskvaliteten?

9 Varför kan anemi vara farligt? Erytrocyten är syrebärare! Risk angina, hjärtinfarkt eller hjärtsvikt Risk cerebral ischemi Riskanalys: riskprofil för patienten, adaptation anemi, utveckling närmaste dygnen

10 Man 61 år Tid njursten Känt sig lite trött den sista tiden, inte orkat ta trapporna på jobbet Noterat rött blod i avföringen blivit orolig och kontaktat sin distriktsläkare Rektoskopi visar analfissur, Hb 85 g/l varför inremitterad fått akut-tid på mottagningen

11 Du ser nu patienten. Hb är 78 g/l. Vill du: Lägga in patienten Utreda polikliniskt

12 Patienten var på jobbet igår, känner sig inte speciellt sjuk och ni kommer överens att utreda polikliniskt. Vilka prover behövs för att kunna karaktärisera anemin? MCV, ferritin, F-Hb MCV, MCH, retikulocyter MCV, MCH, retikulocyter, ferritin, B12 och folat

13 MCV, (MCH) och retikulocyter och då anger man t.ex. : Normocytär, (normokrom) anemi utan benmärgssvar Eller Macrocytär, (normokrom) anemi med benmärgssvar Eller som för denna patienten Microcytär, (hypokrom) anemi utan benmärgssvar

14 Vilka lab-prover vill du nu ta när du vet att patienten har en mikrocytär anemi utan benmärgssvar? B12 och folat Ferritin Ferritin och transferrinmättnad (Fe/transferrin) Ferritin och transferrinmättnad (Fe/transferrin), B12 och folat

15 Ferritin och transferrinmättnad (Fe/TIBC). Ferritin 30 (25 150), Fe 4 (9-34), Transferrin 2.02 ( ), Transferrinmättnad 8% (15-50). Ferritin ligger i nedre normalområdet, transferrinmättnad är klart sänkt hur kan det komma sig?

16 Övriga prover visade LPK, trombocyter normala SR 45 ( ) Albumin 32 ( ) Normalt leverstatus Normalt el-status inkl krea

17 Tolkas som järnbrist, viss samtidig inflammation Hur vill du substituera? Tablett-behandling 100 mg dagligen Tablett-behandling 200 mg dagligen Tablett-behandling 400 mg dagligen Intravenöst järn

18 Vilken utredning beställer du? Ingen (han har ju en blödande analfissur) Gastroskopi Colonundersökning (colonoskopi eller CT colon) Både gastro + colonundersökning

19 Patienten insätts på venofer ( i.v. järn) 200 mg per vecka Hur mycket bör Hb stiga per vecka under järnbehandling? 3 g/l 5 g/l 7 g/l 15 g/l

20 Följ proverna 1 g/vecka Patienten kan meddelas via brevsvar patienten blir delaktig i behandlingen och du kan meddela patienten vad som ska göras. Ditt blodvärde var den 5 november 89 g/l Fortsätt med en infusion av Venofer en gång per vecka. Nästa prov tas om en vecka

21 Hur gick det då? 29/10 5/11 8/11 78 g/l 89 77

22 Hur gick det då? 29/10 5/11 8/11 15/11 22/11 29/11 9/12 21/12 3/1 21/1 78 g/l

23 Hur länge skall man hålla på med järnsubstitution Behandla tills patienten normaliserat sitt Hb OCH fyllt på sina förråd. Ferritin svårtolkat tidigt i behandlingen samt tätt på givet I.v. järn. Vid intravenös tillförsel kan man räkna ut hur många mg som ska ges (se FASS) Vid peroralt järn; efter normaliserat Hb fortsätt 100 mg Duroferon/Niferex i 1 månad.

24 Resultat av utredningen? Gastroskopi ua CT colon ua Kontroll rectoskopi förbättrat status analfissur

25 Hur gör du nu? Ingen farlig orsak funnen lugnande besked. Kontroller avslutats Ingen farlig orsak funnen lugnande besked. Kontrollera att Hb nu håller kommande månad Tunntarm inte undersökt beställ kapselendoskopi Diagnosen är fel ompröva orsak till anemi

26 Är denna Hb utveckling OK??? 29/10 5/11 8/11 15/11 22/11 29/11 9/12 21/12 3/1 21/1 78 g/l

27 Kapsel-endoskopi mindre kärlanomali Colonskopi visar inflammation så som vid Chrons sjukdom i lugnt skede.

28 Orsaker bristande Hb uppgång vid behandling av järnbrist Patienterna tar inte järntabletterna Pågående (större) förluster blödning Samtidig inflammation Fel diagnos

29 Kvinnor och järn Menstruationsblödningar kontra järnintag!!

30 Hur är järnstatus hos menstruerande kvinnor? 5% har tomma järnförråd (utan anemi) och 2% har järnbristanemi 10-15% har tomma järnförråd (utan anemi) och 2-5% har järnbristanemi 20-25% har tomma järnförråd (utan anemi) och 5-10% har järnbristanemi 50% har tomma järnförråd (utan anemi) och 10-15% har järnbristanemi

31 Troligen underskattning Anemi kan definieras som lägre Hb än patientens vanliga Hb nivå Gräns i lablistan 120 g/l för kvinnor En kvinna med habituellt Hb 145g/l kan se ut att ha normalt Hb även om Hb-fall till 120 g/l!

32 Samma resonomang kan naturligtvis gälla män. Men varför är nedre normalreferensen högre för män (130 v 120 g/l)?

33 Åter till patienter med kroniskt negativ Kvinna 40 år järnbalans typ exempel menstruerande kvinnor Under alla år, till och från, anemi med Hb varierande mellan g/l Söker dig nu med Hb 105 g/l och trötthet Du sätter in Duroferon 100 mg x 1 (hon vägrar ta mera)

34 Efter 1 månads behandling Hb 125 g/l Hur gör du nu? Avslutar behandlingen, nytt Hb om en månad. Fortsätter i ytterligare 1 månad och slutar sedan. Fortsätter i ytterligare 1 månad och slutar sedan. Får lämna prover 1 gång per månad

35 När ska patienten åter starta med järn? Hb < 120 g/l? Hb < 110 g/l? Sjunkande ferritin (nedre normalintervall)?

36 Kronisk förlust till menopaus Om negativ järnbalans krävs troligen monitorering och järntillskott regelbundet! Olika mkt krävs då stabil situation kan provtagning utglesas (men inte upphöra) Olika modeller finns för substitution i denna situation (i.v. järn var 3e månad, p.o. järn 7 dagar per månad osv) Järn är toxiskt undvik även översubstituering! Kan förlusterna minskas på annat sätt???

37 Canceranemi. Känner man av lite anemi? Störst effekt på livskvalitet fås vid Hb höjning: Från g/l Från g/l Från g/l Från g/l

38

39

40 Funktionell järnbrist föreligger ofta Kombinationsbehandling erytropoetin och i.v. järn? Område i utveckling!

41

42 Erytropoetin behandling till vem? Kan ha effekt vid Canceranemi Renal anemi Inflammatoriska systemsjukdomar med anemi Benmärgssjukdomar Effekt kan utvärderas efter ca 6 veckor. Överväg tillägg av intravenöst järn!

43 Sammanfattning/konklusion Anemi påverkar patienternas hälsotillstånd och livskvalitet! Järnbristanemi kan och bör i princip alltid behandlas! Glöm inte utreda bakomliggande orsak till anemin! Monitorera patientens Hb efter avslutad behandling så att behandlingseffekten bibehålls!