MEQ-fråga. Delexamination 2 Klinisk medicin, Södersjukhuset Totalt 22 poäng. Anvisning:

Transkript

1 Integrerande MEQ-fråga Delexamination 2 Klinisk medicin, Södersjukhuset VT16/HT Totalt 22 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 7 sidor (exklusive detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARS OCH FLERVALSFRÅGORNA. LYCKA TILL! Normalvärden som gäller för skrivningen finns i utdelad referenslistan..

2 Skrivningskod:.. 1 (7) Du har börjat ditt söndagspass på akutmottagningen med en kopp te då det är en lugn morgon och hinner precis avsluta den innan dagens första patient kommer. Det är Nola, en kvinna i 40-års-åldern som söker på grund av smärta i epigastriet och kräkningar. Hon är yr och har fått lägga sig på en brits. Du får veta att hon sedan tidigare är frisk, inga allergier, röker inte. Hade ryggskott förra veckan och tog då Voltaren (NSAID) 4-5 dagar, men annars medicinfri. Sedan igår ont i epigastriet, illamående. Kräkts två-tre gånger. På direkt fråga nekar hon blod i kräkningen, tycker den var brun-svart och lite grynig. Avföring som vanligt till i morse då den var lös och väldigt mörk. 1. Vilken är din viktigaste diff.diagnos? (1p) Svar: Blödande ulcus (bara ulcus ger inte poäng). (1p) 2. Vilka två vitalparametrar och vilket blodprov är nu viktigast för att avgöra vårdnivå och fortsatt handläggning? (2p) Svar: Puls + BT resp Hb.(1p för både puls och BT, 1p för Hb) 3. Nola börjar känna sig lite hungrig, har inte ätit sedan i går lunch, och vill äta en smörgås. Är det ok eller inte? (1p) Svar: Nej, än så länge vet vi inte om pat är stabil, kan bli aktuellt med akut gastro. (1p)

3 Skrivningskod:.. 2 (7) Du har börjat ditt söndagspass på akutmottagningen med en kopp te då det är en lugn morgon och hinner precis avsluta den innan dagens första patient kommer. Det är Nola, en kvinna i 40-års-åldern som söker på grund av smärta i epigastriet och kräkningar. Hon är yr och har fått lägga sig på en brits. Du får veta att hon sedan tidigare är frisk, inga allergier, röker inte. Hade ryggskott förra veckan och tog då Voltaren (NSAID) 4-5 dagar, men annars medicinfri. Sedan igår ont i epigastriet, illamående. Kräkts två-tre gånger. På direkt fråga nekar hon blod i kräkningen, tycker den var brun-svart och lite grynig. Avföring som vanligt till i morse då den var lös och väldigt mörk. Du misstänker blödande ulcus och ber om vitalparametrar som visar puls 85/min, BT 105/75, saturation 98% på luft, och temp Utifrån detta bedömer du att Nola är stabil cirkulatoriskt. Du tar även standardprover (blodstatus, elstatus, Crp) samt leverstatus. För att snabbt avgöra om pat har förlorat mycket blod tar du ett kapillärt Hb som är 91g/L (tidigare har Nola haft runt 135 g/l). Hon får inte äta tills läget är mer stabilt. Du beslutar om inläggning. 4. I läkemedelslistan finns endast Voltaren, precis som Nola sagt. Hur ser läkemedelslistan ut när du är färdig med den? Vilka läkemedel finns med? Ange preparat och administreringssätt. (2p) Svar: Voltaren ut =1p, PPI iv in=1p 5. Vilken undersökning beställer du till morgondagen? (1p) Svar: Gastroskopi. (1p) 6. Sköterskan på avdelningen undrar om hon ska ta blod/bas-test och ge blodtransfusion. Vad svarar du? (2p) Svar: Ja till blod/bas-test, nej till transfusion (pat är cirk stabil och har ok Hb, kan dock försämras). (1p för testerna och 1 för transfusion)

4 Skrivningskod:.. 3 (7) Du har börjat ditt söndagspass på akutmottagningen med en kopp te då det är en lugn morgon och hinner precis avsluta den innan dagens första patient kommer. Det är Nola, en kvinna i 40-års-åldern som söker på grund av smärta i epigastriet och kräkningar. Hon är yr och har fått lägga sig på en brits. Du får veta att hon sedan tidigare är frisk, inga allergier, röker inte. Hade ryggskott förra veckan och tog då Voltaren (NSAID) 4-5 dagar, men annars medicinfri. Sedan igår ont i epigastriet, illamående. Kräkts två-tre gånger. På direkt fråga nekar hon blod i kräkningen, tycker den var brun-svart och lite grynig. Avföring som vanligt till i morse då den var lös och väldigt mörk. Du misstänker blödande ulcus och ber om vitalparametrar som visar puls 85/min, BT 105/75, saturation 98% på luft, och temp Utifrån detta bedömer du att Nola är stabil cirkulatoriskt. Du tar även standardprover (blodstatus, elstatus, Crp) samt leverstatus. För att snabbt avgöra om pat har förlorat mycket blod tar du ett kapillärt Hb som är 91g/L (tidigare har Nola haft runt 135 g/l). Hon får inte äta tills läget är mer stabilt. Du beslutar om inläggning. Du lägger in Nola med PPI intravenöst och ser till att Voltaren försvinner från listan. Du skickar en remiss för gastroskopi inför morgondagen (behöver inte göras jourtid då pat är stabil) och ber sköterskan ta blod/bas-test, men avvakta med transfusion. Gastroskopin visar ett ventrikelulcus som sannolik blödningskälla, snabb-ureastest positivt, men ingen pågående blödning. 7. Vilken behandling skrivs Nola hem med? Ange preparat och administreringssätt. (2p) Svar: tablett PPI po + två antibiotika po). För full poäng måste både PPI + antibiotika finnas med, bara eradikeringsbeh ger 1p. 8. Hur ska hon följas upp? (1p) Svar: Kontrollskopi till sårläkning. (1p)

5 Skrivningskod:.. 4 (7) Nola skrivs hem med protonpumpshämmare po och två antibiotika (så kallad eradikeringsbehandling). Hon kommer att kontrollskoperas till sårläkning. Vi återvänder nu till akutmottagningen där du försöker börja dagens andra kopp te. Det går sådär, för nu har det kommit en patient som kräks och är väldigt trött och tagen. Det är Sven, en 32-årig man med diabetes typ 1 som varit magsjuk några dagar och nu är väldigt medtagen. I ambulansen togs ett b-glukos som visade 21 mmol/l 9. Vilken är den viktigaste diagnosen du ska misstänka bara på den knapphändiga informationen ovan? (1p) Svar: Ketoacidos. (1p) 10. Vilka blodprover tar du akut, med analys direkt på akutmottagningen? (2p) Svar: Blodgas, b-ketoner, full poäng bara om båda är med, annars 1p utifrån relevanta svar. 11. Vilken behandling påbörjar du omedelbart, innan provtagning? (1p) Svar: Dropp, NaCl eller Ringer ger båda poäng, inte glukos (1p)

6 Skrivningskod:.. 5 (7) Vi återvänder nu till akutmottagningen där du försöker börja dagens andra kopp te. Det går sådär, för nu har det kommit en patient som kräks och är väldigt trött och tagen. Det är Sven, en 32-årig man med diabetes typ 1 som varit magsjuk några dagar och nu är väldigt medtagen. I ambulansen togs ett b-glukos som visade 21mmol/L. Du misstänker ketoacidos och hänger ett dropp i väntan på svar på blodgasen och b-ketoner. När dessa svar anländer bekräftar de din diagnos. B-ketoner är 3,5, ph 7.2 och b-glukos nu 17 mmol/l. Vidare noterar du Na 145 mmol/l och K 5.9 mmol/l. Sven kräks inte längre, men är väldigt trött. Berättar att han minskat sin insulindos när han blev sjuk för att han åt så lite. Du lägger in Sven på MAVA. 12. Vilken behandling påbörjar du nu utöver det dropp som redan går? (1p) Svar: Insulininfusion. (1p) 13. Hur hanterar du Svens hyperkalemi? Motivera! (2p) Svar: Inga kaliumsänkande! Extra Kalium from nästa dropp. Kontrollera om ofta. (2p får delas ut utifrån resonemang kring extra kalium, faktiskt kaliumbrist, extra kontroller. (0p om kaliumsänkande ges!) 14. Vad är den sannolika orsaken till att Sven fått en ketoacidos? (1p) Svar: Insulinbrist (pga att han minskat sin dygnsdos). (1p)

7 Skrivningskod:.. 6 (7) Vi återvänder nu till akutmottagningen där du försöker börja dagens andra kopp te. Det går sådär, för nu har det kommit en patient som kräks och är väldigt trött och tagen. Det är Sven, en 32-årig man med diabetes typ 1 som varit magsjuk några dagar och nu är väldigt medtagen. I ambulansen togs ett b-glukos som visade 21 mmol/l. Du misstänker ketoacidos och hänger ett dropp i väntan på svar på blodgasen och b-ketoner. När dessa svar anländer bekräftar de din diagnos. B-ketoner är 3,5, ph 7.2 och b-glukos nu 23 mmol/l. Vidare noterar du Na 145 mmol/l och K 5.9 mmol/l. Sven kräks inte längre, men är väldigt trött. Berättar att han minskat sin insulindos när han blev sjuk för att han åt så lite. Du lägger in Sven på MAVA. På MAVA får Sven omgående insulininfusion, och du ber om fortsatta kontroller av ketoner, glukos och kalium. När det första droppet tagit slut hängs ytterligare ett, nu med Kaliumtillsats. Du misstänker att den minskade insulindos Sven tagit hemma är orsaken till ketoacidosen, att han fått en insulinbrist. 15. Sköterskan på avdelningen ringer nu och meddelar att b-glukos nu är 10 mmol/l och undrar om det är dags att stänga av insulindroppet. Vad svarar du? Motivera! (2p) Svar: Nej. (1p). Insulininfusionen måste fortsätta till dess att ketonbildningen brutits. Fortsätt med insulindropp och häng glukos parallellt. (1p för rimlig motivering som innehåller bruten ketonbildning)

8 Skrivningskod:.. 7 (7) Epilog Sven får fortsatt insulininfusion och parallellt en glukosinfusion till dess ketonbildningen slutat. Han blir snabbt bättre och inför utskrivningen informerar du honom noga om att han ska fortsätta ta sitt insulin även om han blir sjuk och inte äter. Med sin typ 1-diabetes har han alltid har ett basalbehov av insulin som snarast ökar vid akut sjukdom. Nu är MEQ frågorna slut. Alla papper ska ligga i det bifogade kuvertet. Behåll referensvärdeslistan och be skrivvakten om kortsvars- och flervalsfrågorna.