DX II VT 2015 MEQ 2 (19p) med facit

Transkript

1 DX II VT 2015 MEQ 2 (19p) med facit En 60 årig tidigare rökande kvinna söker på akutmottagningen på grund av andfåddhet. Hon behandlas med Enalapril pga högt blodtryck sedan 3 år tillbaka. Hon har besvärats av andfåddhet i samband med ansträngning sedan ungefär 2 månader tillbaka. Andfåddheten har successivt försämrats och de senaste veckorna kan hon inte gå Fråga 1: Vilka fyra differentialdiagnoser överväger du i första hand? (2p) KOL Hjärtsvikt Anemi Malignitet Infektioner tex tb Interstitiella lungsjukdomar 4r för 2p, 3r för 1p

2 Du fördjupar din anamnes och hon förnekar feber eller utlandsvistelse. Hon berättar att hon sökte på vårdcentralen på grund av samma besvär för några dagar sedan och hennes husläkare ordinerade blodprover och skickade remiss för en lungröntgen. Han hörde av sig idag till patienten och rekommenderade att hon skulle söka akut eftersom Röntgen pulm för 3 dagar sedan Fråga 2: Bedöm röntgen! (1p) högersidig pleuravätska/högersidig förtätning 1p

3 Fråga 3: Med tanke på rtgbild och utlåtande vilka statusfynd förväntar du dig på lungstatus? (1p) Nedsatt andningsljud Dämpad perkussionston 2 för 1p Fråga 4: Du funderar över hjärtsvikt, empyem och malignitet som differentialdiagnoser med tanke på pleuravätskan. Argumentera för eller emot varje diagnos. (3p) Hjärtsvikt: Empyem: Malignitet: Hjärtsvikt: ovanligt med unilateral pleuravätska vid svikt, (vid unilateral dominerar hö sida). Empyem: Ingen infektionsanamnes och låga infektionsparametrar Malignitet: Vanligt med ensidig pleuravätska vid spridd malignitet, lätt förhöjd CRP, lindrig anemi. Det räcker med 1 rimlig argument vid varje diagnos 1p för varje Du bestämmer dig för att lägga in patienten för vidare utredning. Fråga 5: Vilket är ditt nästa steg i handläggningen för att komma närmare i diagnosen? (1p) Pleuratappning 1p

4 Du rapporterar till sjuksköterskan på avdelningen att du har beställt en pleuratappning i diagnostisk och symtomlindrande syfte. Fråga 6: Sjuksköterskan undrar vilka prover du vill ordinera på vätskan så hon kan förbereda lämpliga provrör. (2p) Albumin/LD Glukos Celler Odling Cytologi 4r för 2p, 3r för 1p

5 Du rapporterar till sjuksköterskan på avdelningen att du har beställt en pleuratappning i diagnostisk och symtomlindrande syfte. Du funderar hur analysen av pleuravätska brukar se ut vid dina olika diagnostiska misstankar. Fråga 7: Välj rätt alternativ! (3p) Diagnos Hjärtsvikt Exsudat eller Transudat Proteinhalt (), () eller (-) Empyem Malignitet Facit Diagnos Exsudat eller Transudat Proteinhalt (), () eller (-) Hjärtsvikt transudat Empyem exsudat Malignitet exsudat 1 p för varje rätt rad

6 Du rapporterar till sjuksköterskan på avdelningen att du har beställt en pleuratappning i diagnostisk och symtomlindrande syfte. Du funderar hur analysen av pleuravätska brukar se ut vid dina olika diagnostiska misstankar. Sjuksköterskan söker dig senare eftersom patienten har plötsligt blivit sämre respiratoriskt efter att patienten kommit tillbaka från pleuratappningen. Patienten klagar också över svår smärta på höger sida av thorax. Vitala parametrar Sat: 85 % med 10L syrgas, BT: 150/70 mg Hg, frekvens: 110/minut, Af: 28. Du tänker omedelbart att du vill ha en kontrollröntgen och ni kommer överens med sjuksköterskan att ni träffas på röntgenavdelning. Fråga 8: Du står och tittar på bilden medan rtgsjuksköterska tar den. Bedöm bilden. (1p) Iatrogen hö sidig pneumotorax 1p (kräver inte iatrogen)

7 Du rapporterar till sjuksköterskan på avdelningen att du har beställt en pleuratappning i diagnostisk och symtomlindrande syfte. Du funderar hur analysen av pleuravätska brukar se ut vid dina olika diagnostiska misstankar. Sjuksköterskan söker dig senare eftersom patienten har plötsligt blivit sämre respiratoriskt efter att patienten kommit tillbaka från pleuratappningen. Patienten klagar också över svår smärta på höger sida av thorax. Vitala parametrar Sat: 85 % med 10L syrgas, BT: 150/70 mg Hg, frekvens: 110/minut, Af: 28. Du tänker omedelbart att du vill ha en kontrollröntgen och ni kommer överens med sjuksköterskan att ni träffas på röntgenavdelning. Du misstänker stor iatrogen högersidig pneumotorax. Fråga 9: Vilka fynd misstänker du att patienten har på lungstatus med tanke på rtgbild? (1p) Nedsatt andningsljud Hypersonor perkussionston 2r för 1p Fråga 10: Vilken åtgärd tänker du som nästa steg? (1p) Bülau-dränage

8 Du rapporterar till sjuksköterskan på avdelningen att du har beställt en pleuratappning i diagnostisk och symtomlindrande syfte. Du funderar hur analysen av pleuravätska brukar se ut vid dina olika diagnostiska misstankar. Sjuksköterskan söker dig senare eftersom patienten har plötsligt blivit sämre respiratoriskt efter att patienten kommit tillbaka från pleuratappningen. Patienten klagar också över svår smärta på höger sida av thorax. Vitala parametrar Sat: 85 % med 10L syrgas, BT: 150/70 mg Hg, frekvens: 110/minut, Af: 28. Du tänker omedelbart att du vill ha en kontrollröntgen och ni kommer överens med sjuksköterskan att ni träffas på röntgenavdelning. Du misstänker stor iatrogen högersidig pneumotorax. Du åtgärdar patientens pneumotorax med Bülau-dränage tillsammans med lungöverläkare. De första svaren från analysen av pleuravätskan har kommit och det tyder på ett exsudat. Nu funderar du ånyo på differentialdiagnostik. Hjärtsvikt låter osannolikt med tanke på ensidig pleuravätska samt att det är vanligtvis transudat. Empyem är också mindre troligt eftersom analysen inte visade neutrofil dominans. Du bedömer därför att malignitet är mest troligt. Fråga 11: Med vilken undersökning vill du gå vidare i första hand? (1p) DT Thorax

9 Du rapporterar till sjuksköterskan på avdelningen att du har beställt en pleuratappning i diagnostisk och symtomlindrande syfte. Du funderar hur analysen av pleuravätska brukar se ut vid dina olika diagnostiska misstankar. Sjuksköterskan söker dig senare eftersom patienten har plötsligt blivit sämre respiratoriskt efter att patienten kommit tillbaka från pleuratappningen. Patienten klagar också över svår smärta på höger sida av thorax. Vitala parametrar Sat: 85 % med 10L syrgas, BT: 150/70 mg Hg, frekvens: 110/minut, Af: 28. Du misstänker stor iatrogen högersidig pneumotorax. Du åtgärdar patientens pneumotorax med Bülau-dränage tillsammans med lungöverläkare. De första svaren från analysen av pleuravätskan har kommit och det tyder på ett exsudat. Nu funderar du ånyo på differentialdiagnostik. Hjärtsvikt låter osannolikt med tanke på ensidig pleuravätska samt att det är vanligtvis transudat. Empyem är också mindre troligt eftersom analysen inte visade neutrofil dominans. Du bedömer därför att malignitet är mest troligt. CT thorax påvisar tyvärr en misstänkt lungmalignitet som orsak till patientens pleuravätska. Fråga 12: Ange vilka två principiellt olika huvudformer av lungcancer som finns och ange även behandling för respektive cancerform! (2p) Småcellig och icke småcellig lungcancer (1p) Småcellig: i första hand behandling med cytostatika Icke-småcellig: i första hand kirurgisk behandling, kan även beh med cytostatika och strålning, ofta med gott resultat (1p)

10 Patienten flyttas redan nästa dag till lungklinik för vidare utredning och behandling. SLUT.