DX Klinisk Medicin vt poäng MEQ 1

Transkript

1 DX Klinisk Medicin vt poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivingsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till!

2 MEQ 1 DEX 2 VT14 Du är läkare på vårdcentralen. Du träffar Lena som är 58 år gammal och söker för trötthet. Hon är helt frisk sen tidigare och äter inga mediciner. Hon har ingen allergi och inte heller några sjukdomar i släkten. Hon har aldrig rökt och hon dricker alkohol mycket sparsam. Hon arbetar på kontor och trivs med arbetet. Hon är gift och har två friska vuxna barn. Lena förklarar att hon känner sig trött och orkeslös sedan 2 månader tillbaka. Hon brukar gå på spinning-pass men det orkar hon inte längre. Hon förnekar bröstsmärtor, andfåddhet och infektionssymptom. Däremot känner hon sig konstant törstig och kan dricka flera flaskor vatten per dag. Status: AT: verkar något hängig Cor: RR, frekv 86/min, inga blåsljud Lungor: Bilat. Rena andningsljud, normala perkussionstoner Buk: mjuk och oöm, ingen resistens palperas Lokalstatus underben: inga pittingödem LS hals: ingen halsvenstas Neurostatus: ua. Hud: ua Psykstatus: inga tecken till depression BT: 159/89mmHg, Sat: 98% Prover: k-hb: 135, k-crp: 6 EKG: SR, frekv. 80/min, i övrigt ua. Fråga: Nämn fyra principiellt olika differentialdiagnoser du vill utesluta i första hand i hennes fall. Beskriv till varje differentialdiagnos hur du enkelt kan ställa diagnosen (konkreta exempel såsom statusundersökningar, röntgenundersökningar, blodprover etc.). 3p Diabetes (mellitus): p-glukos alt. U-glukos Hypotyreos: TSH, T4, alternativt status- anamneskomplettering Hyperkalcemi: s-ca Malignitet: malignitetsutredning Diabetes insipidus: el-status, s-osmol, u-osmol 4r med rätt motivering ger 3p, 3r ger 2p, 2r ger 1p

3 Du är läkare på vårdcentralen. Du träffar Lena som är 58 år gammal och söker för trötthet. Hon är helt frisk sen tidigare och äter inga mediciner. Hon har ingen allergi och inte heller några sjukdomar i släkten. Hon har aldrig rökt och hon dricker alkohol mycket sparsam. Hon arbetar på kontor och trivs med arbetet. Hon är gift och har två friska vuxna barn. Lena förklarar att hon känner sig trött och orkeslös sedan 2 månader tillbaka. Hon brukar gå på spinning-pass men det orkar inte mer. Hon förnekar bröstsmärtor, andfåddhet och infektionssymptom. Däremot känner hon sig konstant törstig och kan dricka flera flaskor vatten per dag. Status: AT: verkar något hängig Cor: RR, frekv 86/min, inga blåsljud Lungor: Bilat. Rena andningsljud, normala perkussionstoner Buk: mjuk och oöm, ingen resistens paleras Lokalstatus underben: inga pittingödem LS hals: ingen halsvenstas Neurostatus: ua. Hud: ua Psykstatus: inga tecken till depression BT: 159/89mmHg, Sat: 98% Prover: k-hb: 135, k-crp: 6 EKG: SR, frekv. 80/min, i övrigt ua. Vid återbesök på vårdcentralen en vecka senare får du svar på följande blodprover: Hb: 132g/L, MCV: 84, MCH: 30, TPK: 377x10*9/L, LPK: 7,9 x10*9/l Na: 139umol/L, K: 4,2umol/L, krea: 94umol/L, Ca-jon (fritt): 1,73mmol/L f-glu: 4,8 mmol/l ASAT 0,70ukat/L, ALAT 0,91ukat/L, ALP 1,2ukat/L, GT 0,9ukat/L, LD 4,5ukat/L, bilirubin total 21ukat/L, TSH 1,3mE/L, T4: 12pmol/L Fråga: Vad är sannolika orsaken till hennes trötthet och hur vill du nu handlägga henne vidare? 1p Hyperkalcemi och skicka till sjukhuset akut ger 1p

4 Lena 58 år gammal - utreddes på vårdcentralen för trötthet. Man tog följande blodprover och skickade henne akut till sjukhuset: Hb: 132g/L, MCV: 84, MCH: 30, TPK: 377x10*9/L, LPK: 7,9 x10*9/l Na: 139umol/L, K: 4,2umol/L, krea: 94umol/L, Ca-jon (fritt): 1,73mmol/L f-glu: 4,8 mmol/l ASAT 0,70ukat/L, ALAT 0,91ukat/L, ALP 1,2ukat/L, GT 0,9ukat/L, LD 4,5ukat/L, bilirubin total 21ukat/L, TSH 1,3mE/L, T4: 12pmol/L Du är akutläkare på medicinakuten. Du tar emot Lena som kommer med en akut remiss från vårdcentralen på grund av en hyperkalcemi. Fråga: Hur vill du behandla hennes hyperkalcemi? Skriv upp en plan hur du vill inleda hennes behandling och vilka alternativ som finns om calcium inte sjunker. 2p Inläggning på medicin. 5-8 liter vätska iv per dag. Daglig kontroll av kalcium-jon. Riklig vätska iv ger 1p Forcerad diures med diuretika/kalcitonin/bisfosfonater ger 1p Fråga: Vad kan etiologin till hyperkalcemin vara i hennes fall? Nämn de två mest sannolika orsakerna och beskriv vilka prover/undersökningar du vill gå vidare med för att ta reda på dem. 2p Prim. Hyperparatyreoidism + s-pth ger 1p Ökad syntes pga sarkoidos/granulomatos + DT/lungrtg/s-ACE ger 1p Malign sjukdom + malignitetsutredning ger 1p

5 Lena 58 år gammal - utreddes på vårdcentralen för trötthet. Man tog följande blodprover och skickade henne akut till sjukhuset: Hb: 132g/L, MCV: 84, MCH: 30, TPK: 377x10*9/L, LPK: 7,9 x10*9/l Na: 139umol/L, K: 4,2umol/L, krea: 94umol/L, Ca-jon (fritt): 1,73mmol/L f-glu: 4,8 mmol/l ASAT 0,70ukat/L, ALAT 0,91ukat/L, ALP 1,2ukat/L, GT 0,9ukat/L, LD 4,5ukat/L, bilirubin total 21ukat/L, TSH 1,3mE/L, T4: 12pmol/L Du är akutläkare på medicinakuten. Du tar emot Lena som kommer med en akut remiss från vårdcentralen på grund av en hyperkalcemi. Lena blev inlagd på en medicinavdelning och fick rikligt med vätska iv och hennes kalciumvärden har sjunkit successivt. Utredningen avseende etiologin pågår: Du får svar på följande blodprover: p-pth 62ng/L, s-ace är inom referens. Fråga: Vad är nu den mest sannolika orsaken till hennes hyperkalcemi? Motivera. 1p Prim. Hyperpara pga hög PTH och hög s-ca ger 1p Fråga: Varför togs s-ace i samband med utredningen? 1p Sarkoidosutredning ger 1p

6 Lena 58 år gammal - utreddes på vårdcentralen för trötthet. Hon har inga allergier och ingen hereditet. Hon har aldrig rökt. Man konstaterade en grav hypercalcemi sekundär till hyperparatyreoidsm. På sjukhuset behandlades hennes höga calciumvärden. Hon opererades för hyperparatyreodism och efter ingreppet mådde hon bra. Utredningen på sjukhuset visade även förhöjda blodtrycks-värden och hon sattes in på ACE-hämmare. Efter utskrivningen gick hon på regelbundna kontroller för sitt blodtryck på vårdcentralen. Efter 10 år träffar du Lena återigen på ett återbesök för hennes hypertoni på vårdcentralen. Hon är numera 68 år gammal. Hon undrar om hennes hyperkalcemi är tillbaka för att hon känner sig trött och törstig sedan 4 veckor tillbaka. Status: AT: verkar gott och opåverkad Hjärtat: RR, inga blåsljud Lungor: bilat vesikulära andningsljud, normala perkussionstoner Buk: mjuk och oöm, ingen resistens BT: 128/79mmHg, puls 78/min, Sat: 98% på luft, Läkemedel: Enalapril T. 10 mg 1x1 Svar på blodprover: CRP 1mg/L, Hb 141g/L, LPK 7,1x10*9/L, Na 139mmol/L, K 4,1mmol/L, glu 11,0mmol/L, Ca-jon: 1,4mmol/L, krea 89umol/L Fråga: Du misstänker en klar diagnos som orsakar hennes besvär. Vad är diagnoskriterierna för den? 2p f-glu >7,0 OGTT >12,2 (11,1) Ej fastande glu_ >12,2 (11,1) HbA1c >48mmol/mol EN av ovanstående ger 1p Att man måste beställa ett konfirmerande prov vid annat tillfälle ger ytterligare 1p

7 Lena 58 år gammal - utreddes på vårdcentralen för trötthet. Hon har inga allergier och ingen hereditet. Hon röker inte och hon har aldrig rökt. Man konstaterade en grav hypercalcemi sekundär till hyperparatyreoidsm. På sjukhuset behandlades hennes höga calciumvärden. Hon opererades för hyperparatyreodism och efter ingreppet mådde hon bra. Utredningen på sjukhuset visade även förhöjda blodtrycks-värden och hon sattes in på ACEhämmare. Efter utskrivningen gick hon på regelbundna kontroller för sitt blodtryck på vårdcentralen. Efter 10 år träffar du Lena återigen på ett återbesök för hennes hypertoni på vårdcentralen. Hon är numera 68 år gammal. Hon undrar om hennes hypercalcemi är tillbaka för att hon känner sig trött och törstig sedan 4 veckor tillbaka. Status:AT: verkar gott och opåverkad. Hjärtat: RR, inga blåsljud. Lungor: bilat vesikulära andningsljud, normala perkussionstoner. Buk: mjuk och oöm, ingen resistens. BT: 128/79mmHg, puls 78/min, Sat: 98% på luft, Läkemedel: Enalapril T. 10 mg 1x1. Svar på blodprover: CRP 1mg/L, Hb 141g/L, LPK 7,1x10*9/L, Na 139mmol/L, K 4,1mmol/L, glu 11,0mmol/L, Ca-jon: 1,4mmol/L, krea 89umol/L Lena diagnostiseras med typ 2 diabetes. Du träffar henne efter en vecka för att lämna beskedet om diagnosen och för att förklara behandlingen. Svar på blodprover vid återbesöket: CRP 2mg/L, Hb 140g/L, LPK 6,1x10*9/L, Na 140mmol/L, K 4,0mmol/L, krea 88umol/L, glu 6,2mmol/L, HbA1c 68mmol/mol, f-glukos 12,5mmol/L Fråga: Beskriv vad som ska ingå i Lenas behandlingsplan som nu har nyupptäckt typ 2 diabetes. 3p Kostråd/dietist Information om motion Sockermätare per orala antidiabetika (Metformin, SU) 4r ger 3p, 3r ger 2p, 2r ger 1p (icke po antidiabetika och insulin i senar skede) (Rökstopp, hon röker inte) Fråga: Förutom HbA1c och andra blodprover, nämn två kontroller (anamnesuppgifter, status, undersökningar) som ska absolut ingå i en årlig diabeteskontroll för att bedöma förekomst av följande: A: Mikroangiopati: 1p Ögonbottenundersökning Sensibilitet (Monofilament, Vibration) Alb/krea kvot 2 rätt 1p B: Makroangiopati: 1p Anamnes: angina?, claudicatio? TIA? EKG Perifera pulsar 2 rätt 1p C: Allmänna viktiga riskfaktorer för komplikationer? 1p Blodtryck? rökning? Motion? Kost? 2 rätt 1p

8 Lena, 68 år gammal diagnostiserades med diabetes typ 2. Hon kommer nu på en årlig kontroll för hennes diabetes på vårdcentralen. Status: AT: verkar gott och opåverkad Hjärtat: RR, inga blåsljud Lungor: bilat vesikulära andningsljud, normala perkussionstoner Buk: mjuk och oöm, ingen resistens BT: 165/96mmHg, puls 77/min, Sat: 99% på luft, LS-fot: Sämre sensibilitet höger fot vid monofilament test. Lätt rodnad på lateralsidan av hö fot som ser ut som ett tryck-ställe Läkemedel: Enalapril T. 10 mg 1x1 Metformin T. 500mg 1x3 (till måltiderna) Simvastatin: 40mg 1x1 Svar på blodprover CRP 1mg/L, Hb 141g/L, LPK 7,1x10*9/L, Na 139mmol/L, K 4,1mmol/L, Ca-jon: 1,4mmol/L, krea 89umol/L, glu 6,2mmol/L, HbA1c 44mmol/L, u-alb/krea kvot som ligger på 55mg/mmol. Fråga: Vad vill du göra åt Åsas rodnad på foten? 1p Skoinlägg Remiss till ort-tekniker 1r ger 1p Fråga: Du är missnöjd med hennes u-alb/krea kvot. Hur vill du behandla det i hennes fall? 1p Optimera BT-behandling ger 1p