Del 3. 6 sidor. 14 poäng

Transkript

1 6 sidor. 14 poäng Tidigare helt frisk 55 årig kvinna, aldrig opererad och utan mediciner, inkommer till akutmottagningen med buksmärtor, som accentuerats senaste dygnet. Smärtorna är ihållande och lokaliserade till övre delen av buken, strålar något ut mot ryggen. Hon har kräkts några gånger. Vitalparametrar: puls 100, BT 110/75, saturation 94%, temp 38.5, AF 20. Urinprov har inte gått att få. Patienten är smärtpåverkad, något blek, lätt överviktig. Vid undersökning av buken är den uppspänd, samt palpationsöm i övre delen med viss peritonitstatus där. 1.1 Vilka differentialdiagnoser överväger du? (1.5p) 1.2 Du ordinerar smärtlindring, nål/dropp men vilka labprover bör du ordinera? (1p) Sida 1 av 6

2 strålar något ut mot ryggen. Hon har kräkts några gånger. Vitalparametrar: puls 100, BT 110/75, saturation94%, temp 38,5, AF 20. Urinprov har inte gått att få. Patienten är smärtpåverkad, något blek, lätt överviktig. Vid undersökning av buken är den uppspänd, samt palpationsöm i övre delen med viss peritonitstatus där) Du funderar över gallstenspancreatit, perforerat ulkus, ev cholecystit. Patienten mår lite bättre efter att du ordinerat 3+2 mg Morfin iv. Glukosdropp 2.5% Rehydrex är satt. Du planerar inläggning. Labprover visar CRP 50 (<5) LPK 17 (3.5-9) Hb 150 ( ) Trbc 175 ua Elektrolyter och krea ua Asat 2( ) Alat 3( ) Bilirubin 70(5-25) Alkfost 2 ( ) 2.1 Vad talar labproverna för? (1p) 2.2 Vilka differentialdiagnoser förstärks? (1p) 2.3 Vilket labprov saknar du, och skall tas vid höga buksmärtor? (0.5p) Sida 2 av 6

3 strålar något ut mot ryggen. Hon har kräkts några gånger. Vitalparametrar: puls 100, BT 110/75, saturation94%, temp 38,5, AF 20. Urinprov har inte gått att få. Patienten är smärtpåverkad, något blek, lätt överviktig. Vid undersökning av buken är den uppspänd, samt palpationsöm i övre delen med viss peritonitstatus där) Du funderar över cholecystit, pancreatit och perforerat ulcus. Patienten mår lite bättre efter att du ordinerat 3+2 mg Morfin iv. Glukosdropp 2.5 % Rehydrex är satt. Du planerar inläggning. Labprover visar: CRP 50 (<5), LPK 17 (3.5-9), Hb 150 ( ), Trbc 175ua, Elektrolyter och krea ua, Asat 2 ( ), Alat 3 ( ), Bilirubin 70 (5-25), Alkfost 2 ( ). Labproverna talar för gallstas och stärker misstanken om gallstensorsakad sjukdom. Du kompletterar med amylas som är 15 (<1.1) 3.1 Vilken diagnos ställer du? (1p) 3.2 Vad krävs för att du kan ställa den diagnosen? (1p) Sida 3 av 6

4 strålar något ut mot ryggen. Hon har kräkts några gånger. Vitalparametrar: puls 100, BT 110/75, saturation94%, temp 38,5, AF 20. Urinprov har inte gått att få. Patienten är smärtpåverkad, något blek, lätt överviktig. Vid undersökning av buken är den uppspänd, samt palpationsöm i övre delen med viss peritonitstatus där) Du funderar över cholecystit, pancreatit och perforerat ulcus. Patienten mår lite bättre efter att du ordinerat 3+2 mg Morfin iv. Glukosdropp 2.5 % Rehydrex är satt. Du planerar inläggning. Labprover visar: CRP 50 (<5), LPK 17 (3.5-9), Hb 150 ( ), Trbc 175ua, Elektrolyter och krea ua, Asat 2 ( ), Alat 3 ( ), Bilirubin 70 (5-25), Alkfost 2 ( ). Labproverna talar för gallstas och du kompletterar med amylas som är 15 (<1.1) Du ställer diagnosen pancreatit: höga buksmärtor och förhöjt amylas minst 3-4 ggr normalvärdet krävs för denna diagnos. 4.1 Vilka är de två vanligaste orsakerna till pancreatit och vilken är mest sannolik i detta fall? (2p) 4.2 Hur utesluter alternativt konfirmerar du någon av orsakerna? (1p) 4.3 Vad kan pancreatit leda till i akutskedet? (1p) Sida 4 av 6

5 strålar något ut mot ryggen. Hon har kräkts några gånger. Vitalparametrar: puls 100, BT 110/75, saturation94%, temp 38,5, AF 20. Urinprov har inte gått att få. Patienten är smärtpåverkad, något blek, lätt överviktig. Vid undersökning av buken är den uppspänd, samt palpationsöm i övre delen med viss peritonitstatus där) Du funderar över cholecystit, pancreatit och perforerat ulcus. Patienten mår lite bättre efter att du ordinerat 3+2 mg Morfin iv. Glukosdropp 2.5 % Rehydrex är satt. Du planerar inläggning. Labprover visar: CRP 50 (<5), LPK 17 (3.5-9), Hb 150 ( ), Trbc 175ua, Elektrolyter och krea ua, Asat 2 ( ), Alat 3 ( ), Bilirubin 70 (5-25), Alkfost 2 ( ). Labproverna talar för gallstas och du kompletterar med amylas som är 15 (<1.1) Du ställer diagnosen pancreatit: höga buksmärtor och förhöjt amylas minst 3-4 ggr normalvärdet krävs för denna diagnos. Gallsten och alkohol är de två vanligaste orsakerna till pancreatit. I detta fall misstänker du gallsten i första hand då det är vanligare hos kvinnor samt att patienten har ett förhöjt bilirubinvärde. Pancreatiten klingar av på 4-5 dagar. Det blev aldrig någon allvarlig pancreatit med multiorgansvikt eller hyperglykemi. Det görs ett UL över gallvägar, gallblåsa, pancreas innan hemgång för att konfirmera förekomst av gallstenar. UL visar multipla små stenar (3-4 mm) i gallblåsan, koledokus är något vidgad, pancreas lätt ödematös. I levern ses en 4 cm stor förändring nära gallblåsan.vid iv kontrast så talar kontrastmönstret för ett hemangiom i första hand. 5.1 Hur ska patienten handläggas vidare avseende den utläktapancreatiten? (1p) 5.2 Varför kan koledokus vara vidgad? (0.5p) 5.3 Behöver du bry dig om leverförändringen? Om ja vad ska du göra? (0.5p) 5.4 Om man hittar en misstänkt malign förändring i lever och som måste opereras bort, hur mycket vävnad kan man ta bort om levern är frisk förövrigt? (1p) Sida 5 av 6

6 Detta är en sk gallstenspancreatit Denna patient hade en gallstensutlöst pancreatit dvs sten som passerat ned i koledokus och täppt till avflödet även från pancreasgången nere vid papillen. Pancreatiten var lindrig, den klingade av på 4-5 dagar och CRP värdet var som högst 105. Man följer utveckling av pancreatit med CRP värde. UL hade påvisat gallsten med små stenar på 3-4 mm. Små stenar passerar lättare till koledokus och kan då täppa till papillen och ge pancreatit. Denna patient ska opereras med en laparoskopisk kolecystektomi inom 1-2 månader, innan det blir en ny pancreatit. Om koledokus är vidgad så kan det tala för att det är eller har varit en koledokussten. Sjunker bilirubinnivåerna till de normala så talar det för att stenen passerat till duodenum. Om bilirubinvärdena inte normaliseras görs en ERC innan galloperationen. Då har man möjlighet att göra papillotomi och få ut stenen med exv en ballong. Nyupptäckta leverförändringar bör utredas med DT lever eller MR lever för säkrare diagnostik med frågeställning hemangiom i detta fall. Visar det även ett hemangiom med klassiskt kontrastmönster kan man släppa det hela. Om osäkerhet finns så får man göra en ny kontroll efter en tid med UL exv. Man kan operera bort 60-70% av levervolymen hos en patient som har en frisk lever i botten, dvs ej cirros. Lever regenererar inom veckor-månader och återtar normal funktion. Sida 6 av 6