Delexamen 4 Infektion Nr Facit. MEQ-fråga Sida 1 (av 6) (max 19p)

Transkript

1 MEQ-fråga Sida 1 (av 6) Du är jour på akuten den 31/3 och nästa patient är en 60-årig rökande kvinna som kommer på remiss från vårdcentralen under frågeställningen oklar långdragen feber. Vid anamnesupptagandet framkommer att patienten haft feber dagligen (omkring 38 grader, ingen frossa) de senaste 3 veckorna. Hon bejakar nattsvettningar och något kilos viktnedgång. Hon förnekar fokala infektionssymptom från buk, luft- och urinvägar. Hon har inte varit utomlands de senaste 2 åren. Ingen i omgivningen som varit sjuk. Hon är tidigare väsentligen frisk, medicinfri och inte allergisk mot några mediciner. Via vårdcentralen har man tagit en urinodling som var negativ, gjort en lungröntgen som inte visar några infiltrat eller tumör och blodprover som visat ett CRP på 65. På vägen in till patienten överväger du en rad differentialdiagnoser. Nämn två infektiösa diagnoser och två icke-infektiösa diagnoser från olika sjukdomsgrupper (4p): Infektiösa: Endokardit, abscess, CMV, TBC eller annat rimligt förslag Icke-infektiösa: Malignitet (hematologisk) alt systemsjukdom exv PMR/TA. 1 poäng för varje rätt svar. Max 2 poäng per infektiösa/icke infektiösa.

2 MEQ-fråga Sida 2 (av 6) haft feber dagligen (cirka 38 grader, ingen frossa) de senaste 3 veckorna. Hon bejakar nattsvettningar och något kilos viktnedgång. Hon förnekar fokala infektionssymptom från buk, luft- och urinvägar. Hon har inte varit utomlands de senaste 2 åren. Ingen i omgivningen som varit sjuk. Hon är tidigare väsentligen frisk, medicinfri och inte allergisk mot några mediciner. Via vårdcentralen har man tagit en urinodling som var negativ, gjort en lungröntgen som inte visar några infiltrat eller tumör och blodprover som visat ett CRP på 65. På väg in till patienten funderar du på hur du med hjälp av anamnes, status och blodprover kan komma att få bättre stöd för du ska fortsätta din utredning. Nämn 2 statusfynd som kan förekomma vid endokardit (2 p): Kardiellt blåsljud, septiska embolier Nämn 2 symptom och ett statusfynd som skulle tala för temporalisarterit (3p): Symptom: tuggclaudicatio, skalpömhet, synpåverkan, huvudvärk (1 poäng per rätt svar, max 2) Statusfynd: Ömma och uppdrivna temporalisartärer, ( ptos, ögonmuskelpares, ytlig ömhet i skalpen vid beröring). (1 poäng för ett rätt svar, max 1 p) Vid CMV har man ofta en typisk bild vid differentialräkning av de vita blodkropparna. Vad kännetecknar den? (1p) Retningspåverkade/atypiska/variantformer(av) lymfocyter=mckinley celler Hur diagnosticeras en CMV-infektion? (1p): Serologi (1p) (IgM & IgG). PCR från blod också godkänt.

3 MEQ-fråga Sida 3 (av 6) Patienten är febril (38,3 grader) men är helt opåverkad och har normala vitalparametrar. Du finner inga ömma eller uppdrivna temporalartärer. Du hittar inga septiska embolier. Vid auskultation av hjärtat finner du ett systoliskt blåsljud grad 2/6 PM I2 dexter som patienten inte känner till sedan tidigare. Inget avvikande avseende buk eller lungor. Du kan inte palpera några patologiska lymfkörtlar på sedvanliga stationer. Vid undersökning av mun och svalg finner du dåligt tandstatus. Du får även svar på blodprover som visar CRP 75, SR 50, LPK 9,7 med helt normal diff, Hb 107, normalt ASAT/ALAT, LD och trombocyter. Urinsticka visar 2 + för röda men annars inget avvikande. Du tycker nu att mycket talar för en av dina differentialdiagnoser. Vilken och hur vill du utreda patienten nu? (3p) Endokardit (1p). Inläggning. Blododling (1p) x 3 med förlängd odlingstid. TEE (1p).

4 MEQ-fråga Sida 4 (av 6) Patienten är febril (38,3 grader) men är helt opåverkad och har normala vitalparametrar Du finner inga ömma eller uppdrivna temporalartärer. Du hittar inga septiska embolier. Vid auskultation av hjärtat finner du ett systoliskt blåsljud grad 2/6 PM I2 dexter som patienten inte känner till sedan tidigare. Inget avvikande avseende buk eller lungor. Du kan inte palpera några patologiska lymfkörtlar på sedvanliga stationer. Vid undersökning av mun och svalg finner du dåligt tandstatus. Du får även svar på blodprover som visar CRP 75, SR 50, LPK 9,7 med helt normal diff, Hb 107, normalt ASAT/ALAT, LD och trombocyter. Urinsticka visar 2 + för röda men annars inget avvikande. Du misstänker i första hand endokardit. Du överväger att sätta in empirisk behandling men bestämmer dig för att avvakta då patienten är helt opåverkad. En läkarkandidat har dykt upp på akuten och när ni diskuterar patienten frågar kandidaten vilken typ av endokardit det i så fall skulle röra sig om och vilken bakterie som skulle vara troligast i detta fall. Vad svarar du? (2p) Endocarditis lenta/subakut endokardit.(1p) Alfa-streptokocker (1p) (vanligast bland lentorna och dessutom extra troligt givet dåligt tandstatus).

5 MEQ-fråga Sida 5 (av 6) Patienten är febril (38,3 grader) men är helt opåverkad och har normala vitalparametrar Du finner inga ömma eller uppdrivna temporalartärer. Du hittar inga septiska embolier. Vid auskultation av hjärtat finner du ett systoliskt blåsljud grad 2/6 PM I2 dexter som patienten inte känner till sedan tidigare. Inget avvikande avseende buk eller lungor. Du kan inte palpera några patologiska lymfkörtlar på sedvanliga stationer. Vid undersökning av mun och svalg finner du dåligt tandstatus. Du får även svar på blodprover som visar CRP 75, SR 50, LPK 9,7 med helt normal diff, Hb 107, normalt ASAT/ALAT, LD och trombocyter. Urinsticka visar 2 + för röda men annars inget avvikande. Du misstänker i första hand endokardit. Du överväger att sätta in empirisk behandling men bestämmer dig för att avvakta då patienten är helt opåverkad. En läkarkandidat har dykt upp på akuten och när ni diskuterar patienten frågar kandidaten vilken typ av endokardit det i så fall skulle röra sig om och vilken bakterie som skulle vara troligast i detta fall. Du svarar att du misstänker en subakut endokardit. Du frågar nu kandidaten hur den empiriska behandlingen ser ut vid subakut endokardit. Hur ska kandidaten svara? (2 p) Bensyl-Pc + aminoglykosid (2p)

6 MEQ-fråga Sida 6 (av 6) Patienten är febril (38,3 grader) men är helt opåverkad och har normala vitalparametrar Du och finner inga ömma eller uppdrivna temporalartärer. Ingen skalpömhet. Du hittar inga säkra septiska embolier. Vid auskultation av hjärtat finner du ett systoliskt blåsljud grad 2/6 PM I2 dexter som patienten inte känner till sedan tidigare. Inget avvikande avseende buk eller lungor. Du kan inte palpera några patologiska lymfkörtlar på sedvanliga stationer. Vid undersökning av mun och svalg finner du dåligt tandstatus. Du får även svar på blodprover som visar CRP 75, SR 50, LPK 9,7 med helt normal diff, Hb 107, normalt ASAT/ALAT, LD och trombocyter. Urinsticka visar 2 + för röda men annars inget avvikande. Du misstänker i första hand endokardit. Du överväger att sätta in empirisk behandling men bestämmer dig för att avvakta då patienten är helt opåverkad. En läkarkandidat har dykt upp på akuten och när ni diskuterar patienten frågar kandidaten vilken typ av endokardit det i så fall skulle röra sig om och vilken bakterie som skulle vara troligast i detta fall. Du svarar att du misstänker en subakut endokardit. Dagen efter växer det grampositiva kocker i kedjor i 4 av 6 flaskor och patienten sätts in på Bensyl-PC + gentamycin. Sedermera typas bakterierna till alfastreptokocker och på TEE ses vegetationer på aortaklaffen men inga tecken till klaffinsufficiens. Under vårdtiden får patienten träffa tandläkare som finner periapikal abscess och patienten tvingas dessutom dra ut ett par tänder. Initialt glatt förlopp med feberfrihet, sjunkande CRP och avsaknad av sviktsymptom. Pga stigande kreatinin tvingas man dock seponera gentamycin och patienten erhåller endast Bensyl-Pc. Efter ca 3 veckors behandling börjar patienten få feber utan associerade symptom eller CRP-stegring. Fortsatt inga svikttecken. Vilken är den troligaste förklaringen till patientens feber? (1 poäng) Drug fever.