Handläggning av feber hos neutropena hematologiska patienter

Transkript

1 Vårddokument Vårdrutin Sida 1 (5) Handläggning av feber hos neutropena hematologiska patienter Syfte Patienter med neutropeni sekundärt till hematologisk malignitet eller cytostatikabehandling måste handläggas skyndsamt pga. risk för snabb utveckling av sepsis. Efter införandet av snabbt insatt empirisk antibiotikabehandling har mortaliteten minskat från 30 % på 1970-talet till ca 3 % idag. Odlingar skall tas skyndsamt för att inte fördröja insättande av antibiotikabehandling. Fokala infektionssymtom saknas ofta på grund av att neutropena patienter inte kan uppbåda ett adekvat inflammatoriskt svar på infektioner. Omfattning Rutinen anger handläggning av neutropena patienter som får feber. Patienterna kan komma direkt hemifrån eller via mottagning och vara neutropena av sjukdom och/eller behandling. Patienterna kan också redan vara inneliggande på slutenvårdsavdelning. Terminologi Neutropeni: Lågt antal av den typ av vita blodkroppar som är kroppens första försvar mot infektioner neutrofila granulocyter. NEWS-protokoll: kontroll av blodtryck, puls, andningsfrekvens, temp, saturation och medvetandegrad där övervakningsfrekvens sedan bestäms av resultatet av de senaste kontrollerna. Dvs. ju sämre patientens tillstånd är desto tätare kontroll av vitalparametrar. Skyddsisolering: Patienter skyddsisoleras vid neutropeni. Vad som gäller vid skyddsisolering beskrivs i dokumentet Skyddsisolering på grund av neutropeni. Definition av neutropen feber: Neutrofila granulocyter < 0,5 x 10 9 (LPK <1,0 x10 9 ) Samt Eller Temperatur > 38,3 vid ett tillfälle Temperatur > 38,0 vid 2 tillfällen med mer än 4 timmars mellanrum, utan paracetamol emellan Handläggning av patient som kommer via akutmottagningen Patient som söker på akutmottagningen med feber och är konstaterat neutropen eller där det bedömts som sannolikt att patienten är neutropen handläggs enligt följande:

2 Sida 2 (5) Patienten läggs på enskilt rum på akutmottagningen för att inte utsättas för smittor. Kontroller avseende temperatur, blodtryck, saturation, andningsfrekvens och puls tas enligt NEWS-protokoll. Venösa blodprover (blodstatus med diff, CRP, PCT, SR, Na, K, Krea, Ca, Alb, PK, APTT, leverstatus, u- sticka) tas av sköterska när patienten anländer till akutmottagning. Inskrivande läkare tar anamnes och status inkl AT, andningsfrekvens, mun och svalg, hud, inspektion av eventuell CVK/subkutan venport samt ordinerar odlingar, antibiotika och iv vätska enligt nedan. Odlingar och riktad provtagning - odlingar skall tas akut och får ej fördröja insättning av antibiotikabehandling! Blododling x 2 dras från CVK/SVP och perifert. OBS! Märk upp remissen till bakt.lab vilka odlingsflaskor som är tagna perifert och vilka som är tagna från central infart. Be, på samma remiss, att få en tidsmätning av tid till bakterieväxt. Detta för att kunna särskilja ev infektion i central infart. Tag urinodling! Sårodling tas om patienten har några hudskador. Detta även om det inte ser infekterat ut. Vid förekomst av diarré tas faecesodling samt prov för clostridium difficile toxin. Om produktiv hosta föreligger bör sputumprov tas. Pneumokockantigen i urin och legionellaantigen i urin bör tas vid luftvägssymtom. Lungröntgen görs vid luftvägssymtom samt på vida indikationer vid oklar feber Behandling Välj ett av följande antibiotika: 1. Inj Meronem 500 mg x 4 iv 2. Inf Piperacillin/Tazobactam 4g x 4 iv (ges alltid som infusion till neutropena patienter) Valet kan styras med vägledning av tidigare odlingssvar, om sådana föreligger i närtid. Växelbruk kan föreslås på individnivå. Empirisk dubbelbehandling kan bli aktuell vid: septisk chock, MRSA, tecken på fokal infektion, allergi mot betalaktamantibiotika eller pseudomonas- /acinetobacterproblematik. I dessa fall kontaktas med infektionsjour för råd angående val av antibiotika. Empirisk behandling med Vancocin som tillägg till ovanstående antibiotika bör endast ske i särskilda fall: 1. Känd kolonisering med MRSA 2. Allvarlig CVK-infektion

3 Sida 3 (5) 3. Blododling rapporteras med grampositiva kocker och patienten instabil utan infektionskontroll Ordinera även 1000 ml Ringer-Acetat (långsam iv infusion vid normalt blodtryck, ökad infusionstakt vid hypotoni). Febernedsättande, läkemedel mot frossa och syrgas kan också behövas. Handläggning av inneliggande patienter som insjuknar med neutropen feber Neutropen feber definieras enligt ovan. Dokumenten Skyddsisolering på grund av neutropeni och Kostråd och livsmedelshantering vid nedsatt immunförsvar och efter stamcellstransplantation gäller fortsatt eftersom patienten är neutropen. Patienten skall alltså vara skyddsisolerad enligt rutin och erhålla bakterielåg kost. Akut omhändertagande vid debut av neutropen feber: Kontroller tas enligt NEWS-protokoll Blododling x 2 dras från CVK och perifert. OBS! Märk upp remissen till bakt.lab vilka odlingsflaskor som är tagna perifert och vilka som är tagna från central infart. Be, på samma remiss, att få en tidsmätning av tid till bakterieväxt. Tag urinodling och sårodling Vid förekomst av diarré tas faecesodling samt prov för clostridium difficile toxin. Om produktiv hosta föreligger bör sputumprov tas. Odlingar skall tas akut och ska ej fördröja insättande av antibiotikabehandling. Antibiotika enligt ordination. Febernedsättande läkemedel, läkemedel mot frossa, parenteral vätska och syrgas ges vb enl ord. Venösa blodprover tas om dessa inte redan tagits samma dag: blodstatus med diff (blsd), CRP, PCT, SR, Na, K, Krea, Ca, Alb, PK, APTT, leverstatus Omvårdnad fortsättningsvis: Vikt följs dagligen Kontroller tas enligt NEWS-protokoll. Vätskelista och kostregistrering följs minst till dess att infektionen bedöms vara under kontroll. Noggrann kontroll av munstatus och noggrann munvård! För mer information om detta se munvårdsdokument. Tandhygienist kopplas in vb. Ev mucosit behandlas och patienten skall erhålla smärtlindring om det behövs för att denne skall kunna äta. Upprätta vårdplan för detta i VAS. Diures följs genom urinmätning om patienten är instabil på läkarordination. I övriga fall räcker det att vikt följs enligt ovan. Hör med patienten hur magen fungerar för att uppmärksamma ev förändringar i avföringsvanor. Både diarré och förstoppning kan förekomma.

4 Sida 4 (5) Ev avföringsprover kan behöva tas om eftersom detta påverkas av antibiotikabehandling. Upprätta vårdplan för detta i VAS. Centrala och perifiera infarter inspekteras dagligen och detta dokumenteras. Om rodnad förekommer kring central infart dokumenteras omfattningen för att alla förändringar skall uppmärksammas. Upprätta vårdplan för detta i VAS. Omvårdnadsåtgärder för att förebygga trycksår el annan hudskada. Mjukgörande hudkräm vb. Decubitusmadrass om detta behövs. Upprätta vårdplan för detta i VAS. Upprepade odlingar tas om patienten har feber enligt ovanstående definition och det har gått 72 h sedan senaste odling, eller om patientens tillstånd försämras i vitalparametrar. Blododling tas alltid innan antibiotikabyte! Översikt handläggning av neutropen feber Dag 1 1. Anamnes, status, venösa blodprover, odlingar 2. Antibiotika: Inj Meronem 500mg x 4 iv Inf. Piperacillin/Tazobactam 4g x 4 iv. Ges alltid som infusion till neutropena patienter. I utvalda fall tillägg av Vancocin och då efterföljande koncentrationsbestämningar av S-vancomycin Tillägg av Nebcina/aminoglykosid kan övervägas. 3. Ev lungröntgen Dag 3: Afebril patient: fortsätt med samma antibiotikaregim, antibiotikabyte efter svar på odlingar, behandlingstid minst 7 dagar Febril patient: noggrant status, nya odlingar (svalg, urin, faeces, sår och blod) och röntgen lungor (om lungsymtom men normal lungröntgen, ställningstagande till CT lungor) Normalt skall intervallet mellan blododlingar vara minst 2 dygn om patientens tillstånd inte försämras. Obs! Alltid blododling innan antibiotikabyte. Febril men stabil patient: oförändrad behandling alt antibiotikabyte efter odlingssvar Febril och försämrad: byt antibiotikaregim, ev tillägg av Vancocin om indikationer för detta finns (se ovan) Dag 4-5: Om fortsatt otillfredställande behandlingssvar överväg behandling mot djup svampinfektion och provtagning mot ev virusreaktivering enl nedan.

5 Sida 5 (5) Inf.Ecalta eller Mycamine, blandas för närvarande på apoteket. Dosering se FASS Ambisome eller Vfend vid stark misstanke om Aspergillus. Dosering se FASS. Provtagning med inriktning mot opportunistiska infektioner exempelvis CMV, EBV Om eventuella oklarheter tag gärna kontakt med infektionsjouren för råd om fortsatt behandling. Referenser: Hughes WT, Armstron D, Bodey GP et al Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clin Inf Dis 2002;34: mar/intravenos-administrering-av-piperacillin-tazobaktam/